Почему пациенты умирают от инфаркта
С 2012 года эксперты пытались ответить на вопрос: «Почему в Петербурге не снижается смертность среди пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), несмотря на то, что финансированию этого вида медицинской помощи всегда дается зеленый свет?»
ТФОМС Петербурга провел тематическую экспертизу качества медицинской помощи пациентам с ОКС. Экспертная группа ведущих кардиологов города под руководством Алексея Яковлева, заведующего научно-исследовательской лабораторией ОКС центра им. Алмазова проанализировала 796 историй болезни пациентов из 21 клиники Петербурга за 2013-2014 годы. Специалисты пришли к выводу: на разных этапах оказания медицинской помощи не всегда соблюдались алгоритмы оказания помощи пациентам с ОКС, маршрутизация пациентов с ОКС, установленная Комитетом по здравоохранению: пациенты доставлялись в стационары, в которых нет ангиографов, а значит, и нет возможности выполнить экстренную коронарографию и стентирование. А из этих стационаров не торопились срочно переводить доставленных пациентов в профильные клиники – региональные сосудистые центры.
Кроме того, очень большую роль играет человеческий фактор: пациенты с острым коронарным синдромом часто не понимают опасности и долго терпят боль, не обращаясь к врачу, тем самым теряя драгоценное время и ухудшая прогноз лечения.
Как рассказала «Доктору Питеру» Александра Репина, заместитель директора Территориального фонда ОМС, по результатам тематических экспертиз, проведенных экспертной группой, были направлены рекомендации в клиники Петербурга. Уже в 2015 году на 15% выросло число пациентов с ОКС, поступивших в профильные отделения стационаров, в которых есть ангиографы. Число переводов из стационаров, в которых нет возможности для выполнения ангиографии и стентирования в профильные клиники выросло на 12%, число госпитализированных в первые 24 часа заболевания - на 22%.
Система для врача и для контроля над врачом
Но проводить такие тематические экспертизы долго и сложно, а результаты получаются только ретроспективными. Чтобы постоянно мониторировать работу сосудистых центров, в ТФОМС Петербурга при участии ведущих кардиологов и кардиохирургов Петербурга создан кардиорегистр. Первыми учреждениями, в которых он опробован, стали больницы №40 и №2. С конца февраля в него включены все 16 сосудистых центров Петербурга.
Кардиорегистр заполняется с момента поступления пациента. Ввод данных возможен, как с компьютера, так и с любых планшетников с любыми современными браузерами. Вход в регистр защищенный, войти на страницу конкретного пациента может только его лечащий врач.
В него вносится не все, что делается в стационаре, а те действия, которые влияют на течение и исход болезни, влияют на алгоритм оказания помощи пациенту и оценку всего, что с ним делали: ЭКГ (при поступлении, во время госпитализации и при выписке), лабораторные тесты, все диагностические и лечебные процедуры… Более того, у кардиохирурга есть возможность полностью записать видео процесса коронарографии и разместить его в кардиорегистре – либо себе в помощь при следующем стентировании пациента, либо в помощь коллеге, если пациент попадет в другую клинику - другой врач может посмотреть видео и увидеть, на что надо обращать внимание в первую очередь. При необходимости коронарография все равно будет проведена, но это видео поможет сориентироваться, оценить динамику процесса.
Занесение данных в кардиорегистр для врача - отчет обо всех действиях, выполненных в отношении конкретного пациента с их результатами, для экспертов – возможность оценить качество оказанной медицинской помощи с использованием внесенных данных. При этом, делая записи в кардиорегистре в ходе лечения, врач получает «подсказки»: зеленым цветом в регистре выделены поля, обязательные для заполнения, – система не даст перейти к другому параметру, если они останутся незаполненными. То есть кардиорегистр подсказывает врачу: что-то важное не сделано в диагностике и лечении пациента. Так, обязателен ввод данных основных показателей для определения операционного риска, выявления риска развития кровотечений у пациентов с ОКС. Проводится стратификация риска – процент возможных осложнений или летального исхода и, соответственно, выбирается тактика лечения.
Кардиорегистр вводится в действие поэтапно, чтобы врачам было проще с ним работать. Пока они вводят в кардиорегистр только обязательные данные, остальные поля заполняют по желанию, за исключением кардиохирургов из учреждений, задействованных в пилотном проекте, – они вносят в кардиорегистр больший объем информации.
Лечащий врач стационара даже не должен будет заполнять выписной эпикриз – при введении всех данных в кардиорегистр, эпикриз формируется автоматически. Для пациента его можно будет просто распечатать.
При этом соблюдены все нормы защиты персональных данных. Однако если пациент получал помощь в одном медицинском учреждении, а в последствии попал «по скорой» в другое, существует возможность идентифицировать его и получить информацию о пациенте, результататх его обследования и лечения из первого стационара.
Кардиорегистр расширяется
Сначала кардиорегистр разрабатывался для оценки качества лечения пациентов с ОКС в системе обязательного медицинского страхования. Но специалисты клиник, работающие в рамках ВМП за счет федерального бюджета, тоже захотели стать его участниками и для них был создан отдельный блок по другим кардиохирургическим операциям, чтобы увидеть общую картину в кардиохирургии. Кроме того, в кардиорегистр введен блок хирургического лечения аритмий – для введения данных о пациентах с установленными кардиостимуляторами или проведенными радиочастотными абляциями. Кардиорегистр по мере создания расширялся и продолжает расширяться.
- С одной стороны, оперативное лечение очень дорогое, а если мы только на нем и остановимся, ни у кого не будет уверенности в том, что человек, который его получил, полностью восстановился, то есть эти затраты были не напрасны. Поэтому мы в кардиорегистре разработали блок по восстановительному лечению и реабилитации пациентов, перенесших ОКС, и теперь видим, в каком состоянии пациент выписан и куда направлен. Также можно увидеть, что с ним происходит в реабилитационных отделениях больниц или, например, в санатории, - объясняет Александра Репина, заместитель директора Территориального фонда ОМС.
Следующий очень важный этап – амбулаторный, на котором формируется приверженность терапии. Амбулаторная часть кардиорегистра сейчас создается. Сначала будет отрабатываться пилотный проект в двух районах Петербурга – трех поликлиниках Центрального и трех – Курортного районов. В кардиорегистр будут вноситься пациенты с ИБС, состоящие на диспансерном наблюдении. Поликлиники заинтересованы в информации, которую смогут получить, когда войдут в кардиорегистр. Например, они смогут понять, почему вдруг экстренно попадают в стационар пациенты с ОКС, которые не состоят у них на диспансерном наблюдении. Кроме того, у них будет появляться оперативная информация о том, что пациент из стационара выписан и переведен на амбулаторное лечение – это важно, чтобы он не исчез из поля зрения врачей и оставался под контролем.
Объединив в едином регистре, ВМП по кардиохирургии, реабилитацию и амбулаторное наблюдение, для пациента с ОКС будет создан замкнутый цикл в системе оказания этого вида помощи, считают в ТФОМС Петербурга. В нем будет описано все, начиная с результатов диспансеризации, профосмотров на амбулаторном этапе, первичной профилактики до момента, когда происходит сосудистая катастрофа, операции и далее – реабилитации, диспансерного наблюдения и лечения. В случае осложнений в виде тромбозов стентов, шунтов или рестеноза – контроль, вторичная профилактика и, соответственно, повторные вмешательства. Предполагается, что при экстренном поступлении пациента в стационар врач сможет быстро получить информацию не только о том, что с ним было в предыдущем стационаре, но и в поликлинике. А поликлиника после выписки пациента из больницы будет сразу видеть выписной эпикриз, автоматически сформированный в кардиорегистре.
По результатам анализа данных кардиорегистра начнется работа над организацией пилотного проекта лекарственного обеспечения пациентов, перенесших операцию на сердце, с участием государства.
Что увидели эксперты в кардиорегистре
В Территориальном фонде ОМС создана рабочая группа, в которую вошли ведущие кардиологи и кардиохирурги, для ежемесячного анализа данных, внесенных в кардиорегистр. Пока результаты проанализированы только за один месяц, но уже видны дефекты при оказании помощи пациентам с ОКС. По результатам экспертиз качества медицинской помощи возможны штрафные санкции. Штрафные санкции, вероятно, будут наложены и на те клиники, в которых обнаружено, что петербуржцам делали стентирование не в экстренном, а в плановом порядке. Системой ОМС оплачивается только экстренное лечение ОКС, плановое - выполняется в рамках программы оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) и должно финансироваться из другого источника.
С помощью кардиорегистра можно увидеть точное время ожидания операции для пациента с ОКС – от первого контакта с врачом «до баллона» - установки стента. Есть районы, в которых у большинства пациентов время от вызова «Скорой помощи» до выполнения коронарографии составляет менее 1 часа, в других - от 1 до 2 часов, 2-3 часа, более 3 часов. Отчего происходят задержки – предстоит выяснить.
- Более 70% стентирований пациентам с подъемом SТ проводятся в центре им. Алмазова, и больнице № 40, – говорит Александра Репина. - К ним добавились еще несколько стационаров – уровень профессионализма растет. Хорошие результаты показала больница №2 – время «от двери до баллона» у большого числа пациентов составляет до полутора часов.
Профильная госпитализация в сосудистые центры составляет сейчас 87%, непрофильную госпитализацию мы увидели, в основном, в трех районах, но это не проблема стационаров, в которые они были доставлены, это проблема тех, кто доставил – службы скорой помощи. Но и стационар несет ответственность за то, чтобы как можно быстрее перевести пациента в клинику, в которой есть ангиограф.
© ДокторПитер