- Александра Олеговна, сколько типов гипертоний существует и чем они друг от друга отличаются?
- Гипертония изначально делится на первичную и вторичную. Существует эссенциальная или первичная гипертензия, у нас она называется гипертонической болезнью. При ней повышение давления - единственная проблема, не связанная с поражением других органов, в отличие от вторичных гипертоний. А вторичных - много. Они связаны в первую очередь c заболеваниями почек, а также эндокринной и центральной нервной систем, с некоторыми гемодинамическими заболеваниями, вызванными врожденными пороками сосудистой системы. Вторичные гипертензии чаще всего встречаются либо у детей и молодых людей, либо у пожилых, когда вдруг внезапно проявляется гипертония тяжелого течения. В их случае, прежде чем начинать снижать давление, необходимо провести обследование - проверить, нет ли заболевания, которое лежит в основе его повышения.
Чаще всего люди страдают гипертонической болезнью. Сегодня уже понятно, что механизмов ее повышения множество, то есть пациенты с гипертонической болезнью отличаются, как по механизму ее развития, так и по ответу на терапию. Но в нозологическую форму эти отличия пока не объединены.
Есть научные классификации гипертонии — например, гипертония больших сосудов, малых сосудов, смешанный гемодинамический тип.
У каждого пациента существует некоторый «набор кубиков», из которых складывается механизм развития его гипертонии. Для кого-то ведущим фактором ее развития становится стресс — высокая активность симпатоадреналовой системы, для кого-то — почки, реагирующие на высокий уровень потребления соли задержкой жидкости, для кого-то - высокая гормональная активность. У женщин подъем АД может спровоцировать менопауза, мужчины и женщины одинаково подвержены риску гипертензии из-за стрессовой работы или синдрома сонного апное (храп во сне и остановки дыхания) и так далее.
- Почему, когда у человека обнаруживается стойкое повышение артериального давления, сразу назначаются препараты, снижающие его, чаще всего, не заботясь о поиске причин его повышения?
- Потому что не бывает одной первопричины, которая запускает механизмы повышения давления. Их всегда много и большую часть из них мы пока не понимаем. Получается, что гипертоническая болезнь — большая группа проблем со здоровьем, куда все складывается, и лечится одинаково. В научных исследованиях сейчас пытаются определить индивидуальный профиль этих механизмов у конкретного пациента. Но пока с клинической точки зрения они не значимы, поэтому подход все равно один — снизить давление.
- Но если у человека — вторичная гипертония, возникшая, скажем, на фоне эндокринного заболевания, можно ли, начав его лечение, избавиться от повышенного АД?
- Не бывает так, чтобы человек страдал гипертонией, а потом давление нормализовалось. Причины повышения артериального давления выявляются, как правило, когда все нарушения (почечная, симпатическая, эндокриннная) уже реализовались в структурном изменении организма. А значит, несмотря на лечение основного заболевания, давление будет по-прежнему повышаться.
На сегодня нет ни одного способа, который бы позволил избавить человека от повышения артериального давления навсегда. Поэтому принимать препараты надо всю жизнь. Тот, кто откроет общий механизм развития гипертонии и придумает способ стойкой нормализации давления, получит Нобелевскую премию.
- В ходе диспансеризации обнаруживается едва ли не у каждого второго высокое АД. И всем назначаются практически одни и те же лекарства.
- Действительно, по статистике — 40% взрослого населения имеют повышенное давление. Всем назначают по два препарата — комбинированная терапия признана самой эффективной, поскольку гипертония развивается за счет смешанных механизмов - не бывает так, что у одного она развивается только от стресса, у другого — от избыточного потребления соли. Да, выбор лекарства - искусство врача, но современные рекомендации максимально примитивизировали этот процесс. Если нет каких-то ограничений, например, из-за сопутствующих заболеваний, то примерно одно и то же назначается всем. И это работает: задача — снизить уровень артериального давления в популяции - выполняется, несмотря на то, что причину его повышения мы не знаем. А снизив его, мы однозначно уменьшаем число инсультов и инфарктов.
- Но ведь получается, что понижая давление, мы влияем только на симптом. А неблагополучие, которое спровоцировало его рост, никуда не девается.
- Назначая лекарства, мы не просто понижаем давление, а влияем на весь организм. В первую очередь должно назначаться то, что действует на сосудистый тонус и на сердце. При этом многие кардиологические препараты обладают и седативным эффектом, действуют на центральную нервную систему. (Известно, что есть пациенты, которым можно седативную терапию назначить, и у них снизится давление, но это уже задача психотерапевтов.)
Вообще, современная терапия гипертонии построена так, что мы бьем как минимум по двум ведущим факторам — чтобы ослабить их патологическое влияние, назначаем комбинированную терапию в маленьких дозах. Если при этом не получается снизить давление, то начинается подбор препаратов.
- Сегодня можно сделать генетическое исследование и понять, есть у человека риск развития гипертонической болезни или его нет. Что можно сделать, чтобы предупредить ее появление в случае, когда выявилась наследственная предрасположенность?
- В половине всех случаев гипертоническая болезнь обусловлена генетическим фактором, особенно по женской линии. Генетики говорят: наследственный фактор — это ружье, а спусковой крючок - образ жизни. Если даже человек с отягощенной наследственностью будет вести образ жизни, который противодействует развитию гипертонии, у него - меньше риск ее появления, чем у того, кто даже не имеет наследственной предрасположенности, но сидит сутками перед телевизором и растит живот. Риск развития гипертонии очень зависим от соотношения генетической предрасположенности и внешних факторов — двигательной активности, веса, режима труда и отдыха, питания - без злоупотребления солью, отказа от курения и других вредностей.
- А стоит ли человеку, у которого, например, на диспансеризации выявлено повышенное АД, заниматься поиском наследственной предрасположенности?
- Нет. Папу с мамой он все равно поменять не сможет. Более того, практически у всех есть эта предрасположенность, доставшаяся от близких родственников в большей или меньшей степени. Сейчас проводится много научных исследований на эту тему — ученые ищут ассоциации разных генов, компонентов генов. Можно опубликовать на этот счет научную статью, но не более того. Практического смысла это знание пока не имеет - конкретному человеку с результатами генетического исследования некуда идти и нечего делать.
А любое исследование имеет смысл, если вслед за ним как-то меняется тактика лечения. На сегодня в клинической практике рекомендаций по назначению терапии или изменению ее тактики в зависимости от генов не существует. Генетика добавляет к имеющемуся риску 1%. Допустим, у нас есть 50-летний мужчина с избыточной массой тела, курящий, с высоким холестерином, с высоким давлением. Риск получить сердечно-сосудистое осложнение в течение ближайших 10 лет составляет 10-15%. Он сделает исследование и узнает, что у него есть генетическая предрасположенность к гипертонии и развитию сосудистой катастрофы на фоне высокого артериального давления. К уже существующей степени риска, оцененной в 10-15%, добавится еще 1%. Что ему с этим делать? Все то же самое, что было рекомендовано до того, как он узнал о своей генетической предрасположенности — соблюдать диету, снижать давление...
- А если по результатам исследования выяснится, что нет наследственной предрасположенности?
- Никакие самые идеальные результаты исследования не говорят о том, что человеку можно безудержно пить пиво, есть соленые продукты и еще курить. Тот самый курок, о котором говорят генетики, все равно нажимается. При любой наследственности - чтобы предупредить или хотя бы отодвинуть гипертоническую болезнь, надо соблюдать здоровый образ жизни, измерять уровень артериального давления: если он находится в оптимальном диапазоне — 120/80 — раз в пять лет, если меньше 130/90 - раз в три года, если от 130/90 до 140/90 — раз в год, если выше 140/90 — пора начинать лечиться.
Существует пять основных классов антигипертензивных препаратов и несколько дополнительных. И все они могут использоваться. Если не удается нормализовать давление с помощью одной комбинации, надо искать другую. Но каждый человек с гипертонией должен стремиться к тому, чтобы жить с давлением в пределах нормальных значений.
© ДокторПитер