Начмед петербургской больницы: Как отличить «амбулаторный» ковид от «стационарного» и чем его лечить

Главное отличие легкой формы от средне-тяжелой — отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхательных движений от 16 до 20), нормальное насыщение крови кислородом – выше 95%. Температура меньше 38 градусов, а если повышается, то ненадолго. Такие пациенты (поражение легких незначительное, клинически не проявляется) могут и должны лечиться амбулаторно. В кислороде они не нуждаются, им не нужны иммунодепрессанты, предотвращающие негативный сценарий течения болезни, эти препараты используются только в условиях стационара.

Чем лечиться на дому

Показана противовирусная терапия: как неспецифическая (интерферон альфа в виде капель в нос), так и этиотропная (фавипиравир), она вошла в 9-ю версию рекомендаций Минздрава по лечению ковида. Чем раньше эта терапия назначена, тем больше можно рассчитывать на ее эффективность и на то, что болезнь протечет, как банальное ОРВИ. Требуется и симптоматическое лечение — жаропонижающие препараты, муколитики, питье. Рекомендуется витаминотерапия, например, витамин D.

- «Очищение легких» целесообразно, даже если проявления их поражения пока минимальны, - поясняет заместитель главного врача Городской больницы святого Георгия Игорь Иванов. - Например, есть данные о том, что бромгексин или амброксол связывается с теми же рецепторами, что и коронавирус, препятствует проникновению коронавируса в клетку, поэтому врачи предполагают, что его прием оправдан, даже если нет сильного сухого кашля, поскольку препарат обладает определенной профилактической активностью. Клинически это, правда, не доказано, но рациональное зерно в этом есть.

Гидроксихлорохин («Плаквенил») – противомалярийный препарат, который применяется с начала пандемии, принимать дома не рекомендуется. Врачи стараются не назначать его легким пациентам, потому что он довольно токсичный. Кроме того, к этому препарату относятся уже не как к противовирусному (в этом смысле он сомнителен), а как к легкому иммунодепрессанту. И такой эффект он оказывает. Но иммуносупрессивные препараты следует принимать все-таки под контролем врача в стационаре.

Не навреди себе иммуномодуляторами

Стоит ли принимать при подозрении на инфицирование коронавирусом и даже при подтвержденном лабораторно заражении так называемые иммуномодуляторы, которые рекламируются во время подъема заболеваемости ОРВИ и гриппа (циклоферон, кагоцел, полиоксидоний и другие)?

- При ковиде велик риск развития цитокинового шторма, то есть чрезмерного иммунного ответа на коронавирус. Мы занимаемся его предупреждением, то есть, наоборот, угнетаем иммунитет. И уж точно его нельзя «подстегивать» — стимулировать выработку интеферона, можно сильно себе навредить, - предостерегает врач. Да и о доказательной базе таких иммуномодуляторов я не слышал.

Где граница между легким и средне-тяжелым течением болезни

При средне-тяжелом течении заболевания появляется дыхательная недостаточность разной степени выраженности, сатурация (содержание кислорода в крови) - 95% и ниже. Пациент говорит: «Когда сижу на диване, все хорошо, а от него до кухни дохожу с усталостью и одышкой». Такого пациента дома оставлять уже нельзя, говорит начмед Игорь Иванов:

- Потому что мы никогда не знаем, как будет течь болезнь, не станет ли он через несколько дней по-настоящему тяжелым и не потребуется ли ему в итоге «протезирование» функции дыхания (кислородотерапия или ИВЛ) и другое лечение, доступное только в стационаре, в том числе иммунодепрессивная терапия. Это препараты, снижающие вероятность развития смертельно опасного цитокинового шторма, они назначаются в зависимости от показателей маркеров воспаления (С-реактивный белок). Кроме того, при таких симптомах обязательно надо направлять в больницу пациентов, имеющих факторы риска тяжелых осложнений, например, диабетиков.

Надо ли измерять поражение легких на КТ, если нет одышки

Из-за долгого ожидания результатов ПЦР-тестирования еще весной пациенты и врачи поликлиник ориентировались на результаты КТ, диагностируя ковидную пневмонию. Многие делали компьютерную томографию самостоятельно, не получив направления на исследование от врача поликлиники. И обнаруживали те 25% поражения легких, при которых рекомендуется госпитализация, в соответствии с рекомендациями Минздрава...

- Легким пациентам томографию делать вообще не надо. Ну, увидим мы 8 или 15% поражения легких, это никак не поменяет тактику лечения. Результат исследования не будет поводом, чтобы назначить другие или дополнительные препараты. КТ требуется, тем, у кого решается вопрос о госпитализации: у пациента возникает дыхательная недостаточность, он вызывает врача, который определяет уровень насыщения крови кислородом. Если смутит что-то — назначается КТ, - говорит Игорь Иванов. - А 25-процентное поражение легких еще не повод для госпитализации. Она требуется, если есть комплекс симптомов, которые мы уже перечислили — температура выше 38,5 градусов в течение трех и более дней, сатурация ниже 95 и дыхательная недостаточность. Кроме того, важно понимать, на каком этапе пациент выполнил КТ. Если он только заболел и на второй день сделал исследование, то получит результат — ноль процентов поражения и пойдет радостно лечиться домой. А через 10 дней у него будет уже и 25, и 30, и 35 процентов поражения. Потому что оно проявляется на КТ, когда пациенту становится легче, основные клинические проявления уже позади.

И мы часто такое видим — пациент переболел амбулаторно, уже выздоравливает — нет температуры, нет и не было дыхательной недостаточности, он делает в частном центре КТ и видит 30% поражения легких на пике рентгенологических изменений. Оно будет «уходить» 1-2 месяца. Но пациент едет в стационар. В приемном отделении говорит врачу: «Думал, что выздоравливаю, а тут ...». Мы измеряем сатурацию, температуру, если все в норме или на некритическом уровне, направляем на амбулаторное лечение. Такому пациенту незачем находиться в больнице.

Зачем раскупили «Азитромицин»

КТ с заключением «двусторонняя пневмония» с любым процентом поражения легких пугает пациентов. Мало того, что они сами торопятся купить в аптеке антибиотики, но даже врачи назначают их. Дошло то того, что всегда доступный антибиотик «Азитромин», который с начала эпидемии был включен в рекомендации Минздрава для лечения ковида, исчез из аптек.

- Понятно, почему это произошло, но непонятно зачем. «Азитромицину» изначально приписывалась антикоронавирусная активность. Сейчас появляется все больше сведений, что это не так. Сейчас он назначается только в паре с «Плаквенилом», потому что предполагается, что «Азитромицин» усиливает его действие. То есть назначать «Азитромицин» в расчете на то, что он сам способен оказать влияние на коронавирус, наивно, - объясняет Игорь Иванов. - Но ажиотаж по поводу «Плаквенила» утих, а «Азитромицин» продолжает бить рекорды по продажам. Амбулаторным пациентам с коронавирусом антибиотики не нужны ни при каких обстоятельствах. Все прекрасно понимают, что они никак не действуют на вирусы. Любые. Многих пугает слово «пневмония» — но это же не та классическая бактериальная пневмония, что лечится антибиотиками. Вообще, поражение легких при ковиде, на мой взгляд, напрасно назвали пневмонией. Потому что это, скорее, интерстициальный отек межклеточных промежутков на фоне воспаления, который и дает картину матового стекла в легких, антибиотики не помогут его снять. Они нужны только, когда присоединится бактериальная флора или когда мы оправданно ждем этого присоединения, например, у пациентов на ИВЛ, у которых в 100% случаев будет присоединение бактериальной инфекции.

Конечно, в период подъема «простудной» заболеваемости, иногда сложно понять, что стало причиной кашля – коронавирус, ОРВИ или бронхит. Но, уверяет Игорь Иванов, бронхит не возникает на пустом месте, особенно у курильщиков или у тех, кто страдает хроническими заболеваниями бронхо-легочной системы - они обильно откашливают зеленую мокроту и тут нет сомнений, что нужен курс антибиотиков. А если вчера совершенно здоровый человек вдруг закашлял, у него высокая температура и общая слабость с мышечными или суставными болями, то это явно вирусная инфекция (не обязательно коронавирус) и антибиотики все равно не нужны. Да, к ней может присоединиться бактериальная и тогда антибиотики потребуются. Самый простой способ проверки — присоединилась ли к ковидной пневмонии бактериальная: если кашель без мокроты (сухой) или с прозрачной мокротой — бактериального заражения нет, если мокрота темная (особенно зеленая), — да, в дыхательных путях уже сидит бактерия. Тогда и на амбулаторном этапе лечения требуется назначение антибиотика, но это вовсе не обязательно «Азитромицин».

© ДокторПитер