Контракт на 9 месяцев: сколько раз и зачем нужно ходить к врачу во время беременности

С точки зрения медицины не важно, где ведется беременность — в государственной женской консультации или в частной клинике. Существует Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», утвержденный Приказом Минздрава от 20.10.2020 года № 1130н. 

В  нем четко прописано, кто может вести беременность, рассказывает Алла Буйнова, заведующая женской консультацией клиники «Мать и дитя» в Санкт-Петербурге. И это именно женские консультации, независимо от их формы собственности. Поэтому беременным гарантирован примерно одинаковый объем услуг, с учетом особенностей частной медицины, конечно. 

«Каждой будущей маме нужна своя программа ведения беременности, составляемая после первичного приема акушером-гинекологом. А прием этот может длиться до полутора часов, — подчеркнула Алла Буйнова. — У нас работают различные специалисты — не только терапевт, лор и стоматолог, пройти которых необходимо для обменной карты. Есть и флебологи, эндокринологи, кардиологи, урологи, гематологи, специализирующиеся на беременных. Это значительно удобнее, потому что не надо куда-то бегать, записываться, стоять в очереди. Если возникает экстренная акушерская ситуация, то у нас есть роддом в Лахте, куда можно отправить беременную. В случае же возникновения определенных проблем, в соответствии с Федеральным законодательством, мы направляем беременных в АДКЦ, созданный на базе роддома № 18».

Главная особенность ведения беременности в частной клинике — то, что врач может уделить столько времени пациентке, сколько необходимо, соглашается Полина Кондратьева, акушер-гинеколог, ведущий специалист клиники «Скайферт». Это тем более важно, поскольку часто у женщин возникает повышенная тревожность, а это требует более длительного приема.

На сегодняшний день популярной услугой стало планирование беременности, а также использование вспомогательных репродуктивных технологий. И после успешного завершения программ ЭКО многие пациенты остаются вести беременность в той же клинике, так как им это психологически комфортно.  

«Ведение беременности включает также внимательное отношение к здоровью пациентки в целом, так как зачастую к моменту наступления беременности накоплен запас хронических заболеваний, который требует дополнительных обследований.  Особенно это важно на ранних сроках, чтобы мы были вооружены максимально полной информацией о состоянии здоровья женщины, — продолжила Полина Кондратьева. —  Чаще всего возникают проблемы по кардиологической части: гипертоническая болезнь, иногда пороки сердца, которые требуют совместного наблюдения с узкими специалистами».

«Самое главное в ведении беременности — это выбор врача, — считает Элла Петрова, акушер-гинеколог, врач УЗИ взрослой клиники W Clinic. — И тут стоит обратить внимание на следующие „красные флаги“: если врач не рассчитывает риски преэклампсии, преждевременных родов и других осложнений, которые можно профилактировать, если „лечит“ лейкоциты в мазке на флору без жалоб и т.п. Поэтому хорошо, когда есть возможность познакомиться со специалистом и выбрать того, в ком будешь уверен». 

«В нашей клинике замкнутый цикл наблюдения — от планирования беременности (и при самостоятельно наступившей беременности, и при беременности, наступившей вследствие ЭКО) до родоразрешения и передачи малышей неонатологам и педиатрам. Наша клиника — многопрофильная, а это значит, если пациентке необходима консультация любого узкого специалиста, она может получить эту консультацию у нас, — рассказывает Елена Пюрбеева, заместитель главного врача поликлиники по акушерству и гинекологии в сети клиник „Скандинавия“. — Считаю, что помимо профессионализма важным является, когда пациентка приходит к врачу и в процессе общения между ними происходит „химия“, когда пациентка понимает и чувствует, что это ее врач. Именно он ей понятно объясняет, развеивает ее страхи, помогает определить, где правда, а где ложь. Это особенно важно для первобеременных».

Эксперт отметила, что филиалы клиники располагаются практически в каждом районе города, и территориальная близость к дому удобна для пациентов, но, если между врачом и пациентом случается та самая «химия», тогда расстояние не является определяющим фактором.

Также Елена Пюрбеева рассказала, что в «Скандинавии» решили отказаться от пакетов ведения беременности, так как течение беременности и показания для дообследований у пациенток разные. Кому-то нужно больше услуг, кому-то — меньше, поэтому в клинике выбрали персонифицированный подход. При этом все назначения, выходящие за рамки приказа, обосновываются лечащим врачом. 

Ни много, ни мало

Каждую беременную женщину интересует вопрос, как часто нужно ходить к врачу. Ведь, с одной стороны, беременность не болезнь, а с другой — не хочется пропустить что-то важное на этом ответственном этапе. 

«В среднем мы встречаемся раз в три недели, если это обычная физиологическая беременность без каких-то нюансов и обострения хронических патологий, — отмечает Полина Кондратьева. — Как правило, на ранних сроках, до 12-14 недель, мы видимся чаще — раз в две недели. Это связано с тем, что зачастую беременные, которые наблюдаются у нас в клинике, приходят к нам после программы ВРТ с определенной базой гормональной поддержки, а снижать ее надо постепенно, отменяя препараты один за другим. Чтобы не рисковать и не провоцировать угрозу прерывания беременности, требуется более тщательный контроль». 

После первого скрининга, который выполняется в 12 недель, если ситуация стабильная и все спокойно, наступает более спокойный период. Можно увеличить паузу между встречами до трех недель.

«Я рекомендую в 15-17 недель выполнение ультразвуковой цервикометрии, чтобы исключить укорочение шейки матки, ее размягчение, даже иногда раскрытие, которое проходит бессимптомно, — добавила Полина Кондратьева. — Такие проблемы характерны также для срока 24-26 недель. В таких случаях требуется либо наблюдение в стационарных условиях, либо дополнительная гормональная поддержка, в любом случае — тщательное наблюдение за состоянием шейки матки».

«Это ультразвуковое исследование шейки матки для исключения так называемой истмико-цервикальной недостаточности, которая может приводить к преждевременному прерыванию беременности», — подтвердила Алла Буйнова.

Второй ультразвуковой скрининг выполняется на сроке 18-22 недели, и затем, если все хорошо, наступает, как правило, самое стабильное время беременности: ранние токсикозы уже прошли, а поздние осложнения еще не наступили. Именно на период с 20-й по 28-ю неделю врачи рекомендуют планировать отпуск, поездки. После 28-й недели вновь требуется более тщательный контроль. Третий скрининг сегодня необязателен, но в частных клиниках его рекомендуют все же выполнить, чтобы проконтролировать состояние малыша и прогрессирование беременности, оценить, хорошо ли функционирует плацента. Допплерометрия выполняется, чтобы исключить гипоксию плода, добавила Полина Кондратьева. 

После 36-й недели, как правило, уже заключается договор на роды с родильным домом. И тогда важно грамотно распределить визиты, чтобы жизнь не превращалась в постоянное посещение врачей и сдачу анализов.  

Количество визитов в целом зависит от того, входит ли пациентка в высокую группу риска, есть ли у нее отягощенный анамнез или это физиологическая беременность. Влияет это и на стоимость ведения беременности в частной клинике.

«Если это физиологическая беременность, то в первом триместре вполне достаточно трех посещений гинеколога. Первое — когда пациентка узнает о самом факте, и мы должны подтвердить маточную беременность, увидеть сердцебиение у эмбриона. Второе — это постановка на учет, где мы рассчитываем все анамнестические риски, которые могут повлиять на течение беременности. И на третью встречу мы приглашаем после проведения первого скринингового УЗИ, которое проводится с 11 до 13 недель и 6 дней, потому что расчет рисков по УЗИ может отличаться от тех, что сделаны по анамнестическому расчету», — пояснила Элла Петрова. 

Во втором триместре, по ее словам, если течение беременности без осложнений, достаточно встретиться с пациенткой дважды: когда проводится второй
скрининг (19-21-я неделя) и когда выполняется глюкозотолерантный тест (24-28-я неделя) беременности.

«В третьем триместре, особенно начиная с 33 недель, мы встречаемся чаще, — продолжила Элла Петрова. — Раз в две недели выполняется кардиотокография плода. Несмотря на то что в приказе Минздрава нет третьего УЗИ-скрининга, мы его включили в программу, потому что понимаем его важность даже для пациенток без отягощенного анамнеза. На нем мы можем увидеть маловодие, многоводие, пороки развития. Это позволит нам подготовить пациентку, в том числе психологически, к родам в специализированном медицинском учреждении, где ей и ребенку окажут помощь». 

Конечно, если говорить про ведение беременных из высокой группы риска или с привычным невынашиванием, с тромбофилией, а также тех, у кого беременность наступила в цикле ЭКО, то заранее ответить на вопрос, сколько раз придется прийти на прием, невозможно.

«Есть совершенно определенные правила и они не могут быть вариабельными: это явка для констатации беременности, регистрации сердцебиения плода, первый и второй ультразвуковые скрининги, кардиотокография плода, — говорит Елена Пюрбеева. — В нашей клинике для каждой беременной составляется индивидуальный план, и пациентка должна понимать, почему в каких-то случаях надо встречаться чаще, а в других случаях для этого нет причин, можно просто провести время с семьей, на свежем воздухе, получая положительные эмоции». 

Елена Пюрбеева пояснила, что задача акушеров-гинекологов своевременно диагностировать возникающие осложнения. Но если беременность относительно здоровая, нет каких-то генетических предрасположенностей, органы и системы находятся в компенсированном состоянии, то достаточно 4-7 явок за всю беременность. Если же есть осложнения или какие-то соматические заболевания либо беременность наступила в результате протокола ЭКО, то, конечно, нужно больше внимания.

«У нас стоят на учете и обследуются женщины с антифосфолипидным синдромом, с другими системными заболеваниями соединительной ткани, с патологиями крови, с привычной потерей беременности и женщины старшего репродуктивного возраста, — рассказывает Алла Буйнова. — С учетом такого багажа количество посещений врача определяется индивидуально». 

Она обозначила основные вехи. Это первичная постановка на учет, сбор анамнеза, проведение необходимых лабораторных исследований. В 12 недель — первый скрининг плюс биохимический скрининг, с помощью которого рассчитываются риски преэклампсии, преждевременных родов и синдрома задержки развития плода,

«На основании различных данных по специальной шкале мы определяем риск
течения беременности, и это во многом определяет кратность посещения врача», — уточнила Алла Буйнова. 

Также серьезными сроками она обозначила скрининг в 18-20 недель. Дополнительно в 25 недель выполняется эхо-УЗИ сердца плода, так как именно при этом сроке можно увидеть пороки развития сердечно-сосудистой системы малыша. Далее — 28 недель, когда проводится глюкозотолерантный тест. И третье скрининговое УЗИ — в 32 недели. И наконец, обязательная допплерография, которая показывает соотношение кровоснабжения между мамой и плацентой, плацентой и малышом, а также регулярные кардиотокографические исследования, на основании которых можно судить о сердцебиении плода. По этим данным можно заподозрить какую-то патологию, которая может требовать стационарного лечения или даже преждевременных родов, добавила она.

До самого рождения

По сути вся беременность является подготовкой к рождению малыша. Но врачи готовы помочь и с этим аспектом, тем более что можно значительно облегчить себе задачу и уменьшить вероятность неприятных последствий.

«Было бы здорово, если бы к родам готовились еще на этапе планирования беременности», — отметила Элла Петрова. Она рассказала, что при постановке на учет проводится оценка мышц тазового дна, чтобы определить, в каком состоянии они находятся.

«Чтобы после родов не возникло проблем с недержанием мочи, опущением органов, слабостью мышц тазового дна, мы рекомендуем посетить физического терапевта, — объяснила Элла Петрова. — С ним можно подобрать упражнения, которые вы сможете выполнять в домашних условиях, а можно и приезжать на очные занятия и использоваться дополнительно тренажеры». 

Важный аспект подготовки — психологический. Именно поэтому к клиническим рекомендациям, включающим посещения акушера-гинеколога, проведение ультразвуковых исследований, сдачу анализов крови и мочи в клинике добавляют консультацию психолога. 

«По статистике, каждая 12-я женщина сталкивается с послеродовой депрессией, которая может начаться еще в третьем триместре беременности, — отметила Элла Петрова. — Также важно, что в частной клинике врач находится на связи с пациентом практически 24/7. И даже если он сам не может ответить, то всегда можно связаться с дежурным администратором и получить через него ответ на свой вопрос. Это также помогает сохранить спокойствие». 

По словам Елены Пюрбеевой, особенно важно с ранних сроков работать с перинатальными психологами тем, у кого повышенная тревожность, особенно если уже были перинатальные потери и печальные исходы беременности. 

«Мы предлагаем психологическое сопровождение, и наши пациентки охотно делятся с психологом своими страхами. При необходимости может быть добавлено и физиотерапевтическое лечение, которое поможет отвлечься, — говорит она. — Мы считаем, что нужно развеять мнение, что во время беременности обязательно нужно чего-то бояться, опасаться и делать что-то на всяких случай. Нет, лишние приемы, которые к тому же увеличивают финансовую нагрузку, не нужны. И в наших силах убедить женщину, что ничего страшного с ней не происходит, что беременность — это не болезнь, а физиологическое состояние».

Елена Пюрбеева отметила, что подготовка необходима как тем, кто рожает в первый раз, так и повторно рожающим — например, если первые роды прошли с помощью кесарева сечения. Тогда необходима консультация, чтобы понимать, возможны ли естественные роды или все-таки снова потребуется операция. 

«Есть у нас и встречи с доулами. Они на простом человеческом языке объясняют процесс, который происходит с организмом женщины во время беременности, что предстоит пережить в процессе родов, как правильно себя вести», — добавила она. 

Если беременность относится к высокой группе риска и нельзя допустить самостоятельного начала родов, то может потребоваться и медикаментозная поддержка. Пациентка направляется в стационар, где ей проводят необходимое лечение и диагностические процедуры.

«Бывают показания для госпитализации со стороны мамы, бывают — со стороны малыша. Это решение принимается вместе с врачом», — пояснила Елена Пюрбеева.

«Мы стараемся после 33-34 недель работать в контакте с врачами родильного дома, с которыми наши пациентки заключают договоры. Это касается не только нашего родильного дома, но и тех ситуаций, когда договоры заключаются с другими родильными домами — мы все равно работаем в одном направлении, — говорит Алла Буйнова. — План родов составляется совместно гинекологом, ведущим беременность, врачами, которые будут вести роды в стационаре, и узкими специалистами, если это необходимо».

Алла Буйнова рассказала: в клинике приветствуется, чтобы женщина приходила на прием с мужем, особенно в начале беременности. Чаще всего и в школу мам приходят с мужьями. Она отметила, что учитываются и национальные особенности. В частности, в мусульманских семьях не принято, чтобы замужняя женщина, а тем более беременная появлялась одна. Поэтому, если женщина сама не против, она может приходить на прием с мужем, мамой, сестрой — любым комфортным для нее сопровождающим.

«Безусловно, с самого начала ведения беременности мы с пациенткой обсуждаем предстоящие роды, чтобы это не было стрессовым моментом, — продолжила Полина Кондратьева. — Нельзя допускать ситуации, чтобы к моменту родов она впервые задумалась о том, что ей предстоит. Зачастую женщины задают вопросы, и я с удовольствием на них отвечаю. Но если с ее стороны вопросов нет, то примерно с 24-й недели я начинаю сама разговор о выборе роддома, помогаю сориентироваться и найти своего врача, с которым ей будет комфортно, которому она будет доверять». 

Она добавила, что сейчас у всех роддомов есть странички в Интернете, наполненные различной информацией, что позволяет составить необходимое для выбора представление. Практически везде проводятся дни открытых дверей, есть школы для беременных. Обязательно нужно учитывать и график проветривания родильных домов: выбранный может быть закрыт в период предполагаемой даты. 

Полина Кондратьева напомнила: если пациентка выбирает индивидуальные роды с конкретным врачом, то, как правило, договор заключается примерно на сроке 28-30 недель. Уже начиная с этого времени можно налаживать контакт с врачом, посещать курсы подготовки к родам. 

Контракт с возвращением

Наблюдение у акушера-гинеколога не заканчивается после беременности. Большинство пациенток возвращаются к своим врачам, так как возникают новые вопросы, связанные с послеродовым восстановлением.

«Мы заранее рассказываем пациенткам, когда необходимо прийти после родов, потому что возникает очень много вопросов, которые необходимо обсудить, вопросы грудного вскармливания, образа жизни, приёма препаратов, контрацепции и многое другое.Так же мы даем пациенткам заполнить Эдинбургскую шкалу послеродовой депрессии», — отметила Элла Петрова.

«Как правило, через 2-3 недели после родов мы встречаемся с пациентками, чтобы провести послеродовый осмотр и планировать дальнейшие жизненные этапы, — объясняет Полина Кондратьева. — Здесь мы решаем вопросы по грудному вскармливанию, обсуждаем начало физической активности, половой жизни, контрацепции. Пациентка не остается одна дома с множеством вопросов — работа продолжается, и встречи продолжаются тоже».

«К нам приходят с вопросами о возобновлении сексуальной жизни, о грудном вскармливании и правильном уходе за грудью, о том, нужно ли сидеть на жесткой диете, чтобы у малыша не было аллергии, — продолжила Елена Пюрбеева. — Когда можно заняться спортом, какие нагрузки можно переносить. На все эти вопросы вы можете получить ответы у своего, уже „родного“ гинеколога». 

Коротко о главном

У каждой пациентки, которая приходит в частную клинику вести беременность, свои резоны это сделать. Но есть то, что хотят получить, безусловно, все.

«В первую очередь надо ориентироваться на качество медицинской помощи, — говорит Елена Пюрбеева. — Второе — на безопасность. А третье и четвертое — это сервис и
комфорт. Все это вы сможете найти в современной частной медицинской клинике».

«В первую очередь, нужно выбрать себе такого доктора, с которым удобно, — поддержала Алла Буйнова. — Дальше нужно посмотреть, что это за учреждение, где вы предполагаете наблюдаться по беременности, то есть нужны такие качества, как безопасность, профессионализм».

Она добавила, что плюсом является, если у медицинского учреждения в штате есть практически полный спектр специалистов: и акушеров-гинекологов, которые ведут беременность, и акушеров-гинекологов, которые потом помогают при родах, и неонатологов, и педиатров, которые будут наблюдать в дальнейшем вашего малыша и будут знать все о вас и вашем ребенке с того момента, как вы перешагнули порог клиники. 

«Самое главное для женщины — это выбрать врача, потому что это тот человек, который станет проводником женщины в мир материнства, — добавила Элла Петрова. — Важно, чтобы врач был профессионалом. Важно, чтобы с врачом было комфортно. Важно, чтобы врач умел слушать и слышать своего пациента».

По ее словам, необходимо обратить внимание и на то, каких принципов придерживается клиника в целом. Бывают разные ситуации: например, врач заболел либо еще какая-то внештатная ситуация случилась. Тогда важно, чтобы врачи в клинике работали по одному принципу — доказательной медицины. 

«Беременность не случается с женщиной каждый день и даже каждый год. Она случается в жизни всего лишь несколько раз, а иногда и только один раз. Поэтому очень важно, чтобы в этот период женщине было максимально комфортно. Если она спокойная и уверенная, ее ничто не тревожит и не смущает, то беременность будет протекать прекрасно и закончится именно так, как мы все хотим, — рождением прекрасного, здорового малыша. Чтобы создать комфорт, необходимо в первую очередь доверие к врачу и к той клинике, в которой она планирует наблюдаться. Конечно, необходимо проверить соответствие всем требованиям, лицензирование, но не менее важно прислушаться к себе, к своему сердцу, к своим эмоциям и прийти туда, где будет комфортно и спокойно», — резюмировала Полина Кондратьева.