Когда убивает не ковид, а суперинфекция. Петербургские врачи рассказали, почему больничные микробы опаснее коронавируса

В Петербурге самые экзотичные возбудители
О том, что существует некая суперинфекция, от которой умирают пациенты с коронавирусом, заявил на конгрессе по профилактике инфекций главный врач московской больницы № 40 в Коммунарке Денис Проценко. По его словам, многие пациенты, поступившие с коронавирусом, умирают не от него, а от суперинфекции, полученной уже в стационаре. «Особенность пациентов с COVID-19 — быстрое формирование чрезвычайно опасных бактерий-суперинфектов в их организме,— сказал Проценко. — Причем это проблемные штаммы со множественной устойчивостью, что ограничивает возможности лечения. И мы выявляем их все чаще».

Суперинфекция — один из вариантов термина «вторичная инфекция», супер- здесь играет роль приставки «над», когда одна инфекция наслаивается на другую. Проблема эта давняя, специалистам хорошо знакомая. «Ничего супер-ужасного, супер-убивающего в этом нет», говорят эксперты «Доктора Питера».

- Вирусное заболевание само влияет на сопротивляемость организма, вызывая избыточный иммунный ответ, - пресловутый цитокиновый шторм, еще и мы иммунитет подавляем многим тяжелым больным, чтобы не было обширного поражения легких. В результате имеем вторичные бактериальные инфекции, но ничего нового в этом явлении нет, - рассказал «Доктору Питеру» профессор Константин Лебединский, президент Федерации анестезиологов-реаниматологов России. - Все подходы отработаны. Для лечения внутригоспитальных инфекций используются специфические антибиотики, клинические фармакологи советуют нам, какие препараты назначать пациентам, проводятся специальные посевы в лабораториях, создаются антибиотикограммы, позволяющие определить чувствительность возбудителя к антибактериальным препаратам.

- Вторичная инфекция — очень широкое понятие. Она возникает и при хирургических вмешательствах, и после терапевтических манипуляций. Чаще всего к вирусной инфекции присоединяется бактериальная. Вот такое неблагоприятное сочетание, при котором патогенетическая терапия снижает иммунную защиту и спасает жизнь, но делает человека уязвимым для наслоения бактериальных инфекций, - говорит профессор Алексей Яковлев, профессор кафедры инфекционных болезней СПбГУ. - Список возбудителей, которые чаще всего являются причиной вторичной инфекции, широкий. Как минимум шесть возбудителей входят в этот перечень.

Интересно, что, по словам врачей, в стационарах Петербурга обитает своеобразный спектр возбудителей, который отличается от того, что чаще всего встречается в стране. Самые распространенные микробы вызываются бактерией Klebsiella pneumoniae (клебсиелла), или Acinetobacter baumannii (акинетобактер), Pseudomonas aeruginosa, которую по-русски называют синегнойная палочка.

- Это те возбудители, которые в основном встречаются в реанимационных и операционных отделениях, - рассказывает Алексей Яковлев. - Чаще всего вторичная инфекция возникает при интубации пациента в течение недели. Помимо этого существуют еще хронические инфекции, которые могут обостряться, — в ситуации с лечением COVID-19 тому есть несколько причин. Во-первых, врачи вынуждены использовать и гормоны, и моноклональные тела, которые угнетают иммунную защиту человека, делают его уязвимым перед инфекцией. Второй момент, очень важный, это масштабное, бездумное использование антимикробной терапии, которое приводит к формированию резистентности. В результате очень трудно уже в реанимации бороться со вторичной инфекцией, очень сложно правильно подобрать антибиотики.

Их широкое использование уже привело к селекции больничных микробов. Эксперты прогнозируют, что к 2050 году смертность от антибиотикорезистентных инфекций в мире может обогнать смертность от онкозаболеваний.

Госпитальные микробы самые опасные

- Смешанные инфекции встречаются намного чаще, чем их диагностируют, - поясняет профессор Всеволод Цинзерлинг, руководитель Центра инфекционной патологии Городской больницы им. Боткина, заведующий НИО патоморфологии Центра Алмазова. - Большое количество микроорганизмов обнаруживают, прежде всего, в кишечнике. В условиях измененной реактивности происходит нарушение тканевых барьеров, в результате возможно попадание микроорганизмов в органы и среды, где они могут вызвать патологические процессы. Кроме того, очень многие имеют бессимптомные клинические инфекции — к примеру, в носоглотке. Это какие-то периодические бронхиты, постоянные подкашливания. Причины таких хронических заболеваний в большинстве случаев неизвестны. Но на поздних сроках они могут резко приводить к тяжелому состоянию.

Самым грозным проявлением вторичной инфекции при коронавирусе считается псевдомембранозный колит (острое заболевание толстого кишечника).

- Очень тяжелое заболевание. В патологоанатомических заключениях оно встречается. Но иногда псевдомембранозный колит диагностируют при жизни человека, - рассказывает Всеволод Цинзерлинг. - В основном такие ситуации возникают при переводе пациентов из других больниц, где их, скажем мягко, не очень рационально лечили.

Врачи-реаниматологи расходятся в оценке условий, при которых появляются устойчивые к антибиотикам «супер-микробы». Одни считают, что они «приходят» в стационар вместе с пациентом и в больничной среде, особенно на ИВЛ, начинают активно размножаться и «убивать». Другие врачи полагают, что устойчивые микробы живут в больнице с самого начала и уже потихоньку внедряются в пациентов в ходе лечения.

- Бывает по-разному, - говорит профессор Константин Лебединский. - Все зависит от конкретного пациента и того, когда он попадает в больницу. Если пациента привозят в стационар на позднем этапе заболевания, то нередко он уже поступает с какой-то вторичной инфекцией. А если на раннем, например, при тяжелом течении ковида пациента госпитализирует на второй-третий день, то чаще присоединяется уже госпитальная флора.

Одно несомненно - вторичная инфекция, как правило, протекает очень тяжело.

- Это касается в первую очередь госпитальных штаммов, - поясняет Алексей Яковлев. - Потому что они формируются в лечебных учреждениях, где часто пользуются различными антибактериальными схемами и вероятность резистенции по отношению к антибиотикам у этих штаммов намного выше. Все заведующие хирургических и реанимационных отделений знают, какие микробы - госпитальные штаммы циркулируют в их отделениях. Эта проблема тесно связана с качеством дезинфицирующих средств, которыми мы пользуемся. Недаром этот вопрос был поднят даже на Совете по правам человека. То есть у нас нет гарантии, что даже выполняя все правильные процедуры по обеззараживанию, мы пользуемся средствами, которые достоверно уничтожат всю эту микробную флору.

Реальных жертв - не более 30%

Достоверно узнать, сколько пациентов с COVID-19 погибают от вторичной инфекции, на сегодняшний день невозможно.

- Я думаю, что корректно говорить от 10 до 30 процентах, но это никак не 80 процентов летальных случаев, о которых сегодня заявляют, - считает профессор Всеволод Цинзерлинг. - Но говорить о какой-то статистике очень сложно еще и потому, что для начала надо понять природу вторичной инфекции при пневмониях. Сегодня, чтобы определить возбудителя, его вирулентные свойства, мы полагаемся на результаты лабораторных исследований, по крайней мере, в инфекционной больнице им. Боткина посевы мокроты делаются. Но молекулярно-генетические исследования не проводятся. Как это ни странно, при всей актуальности проблемы, никаких средств на углубленное изучение патогенеза патоморфологии заболевания умерших в нашей стране вообще не выделяется. Все, что делаем мы или московские коллеги, это исключительно наш энтузиазм.

Виноват ли COVID-19 в том, что пациент погибает от вторичной инфекции?

- Это сложный вопрос, который не имеет однозначного ответа, - говорит профессор Алексей Яковлев. - Но с позиции инфекциониста, да, виноват. Я считаю, что нельзя отделять пациентов, погибших от вторичной инфекции, от жертв пандемии.

© ДокторПитер