Какие анализы сдать при аллергии, и есть ли способы ее вылечить

Можно ли справиться с аллергией, обсудили участники круглого стола «Доктора Питера».

С точки зрения врачей, это острая реакция на контакт с определенным раздражителем, которая может проявляться поражением любых органов, включая дыхательную систему, кожу, глаза, носоглотку, желудочно-кишечный тракт. 

«Но мы  понимаем под аллергией не только острые, но и хронические заболевания, — рассказывает Светлана Александрова, врач-аллерголог, иммунолог сети клиник „Скандинавия“. — Считается, что до 20-30% населения Земли может иметь разные ее проявления, а по данным Московского института иммунологии — от 17 до 30%. Около 300 млн человек в мире страдают бронхиальной астмой. Считалось, что в XX веке ей болел всего 1% населения, а сейчас — уже 10-15%. Ну а с острой или хронической крапивницей пришлось хоть раз в жизни столкнуться каждому второму в мире».

«Аллергия считается неадекватной реакцией организма на раздражители, в частности на определенные белки, — продолжила Мария Осипова, аллерголог-иммунолог, заместитель главного врача сети клиник СМТ. — По данным ВОЗ, аллергия уже сейчас занимает четвертое место в мире среди хронических заболеваний, причем заболеваемость респираторной ее формой удваивается каждые 10 лет. Это связано с многочисленными факторами: загрязнением среды, климатическими и экологическими особенностями, географическими характеристиками региона. Недавнее исследование „Сбер Еаптеки“ и „Инвитро“ показало, что от аллергии страдают около 76% россиян. Иностранные источники говорят о 20-30% доле страдающих аллергическим ринитом в США и Европе, среди детей этот процент выше. Атопический дерматит проявляется примерно у 30% детей с аллергией и 10% взрослых».  

По последним данным, некоторые пищевые белки могут попадать в материнское молоко и проникать через плаценту. Это объясняет аллергию на продукты у детей, которые их никогда не пробовали, добавила Мария Осипова. У них  могут обнаружиться антитела IgE  (иммуноглобулины класса Е) к этому продукту. Самый  прямой маршрут поступления веществ — через кожу. Даже если прикорм еще не введен, детям бывает достаточно потрогать продукт, чтобы развились пищевая аллергия и атопический дерматит. 

Без шума и пыли

Если аллерген передается воздушным путем, то профилактикой может стать снижение суточной дозы его попадания в организм, говорит Михаил Амелькин, биофизик, директор по развитию группы компаний ТИОН.

«Когда мы говорим о помещении, то источники аллергенов делятся на два типа: одни внутри, другие снаружи, например пыление, — пояснил он. — Индустрия бытовой техники предлагает разные способы убрать аллергены из воздуха. Сейчас очень распространены очистители воздуха, но главное — правильно их применять».

Эксперт советует обратить внимание на такой важный параметр, как производительность. Даже суперфильтр при малой скорости вентилятора будет очищать воздух медленно и неэффективно. На упаковке таких бытовых приборов нередко пишут «99,9%», но на самом деле важно, сколько кубометров воздуха в час они очищают. 

«Например, в помещении объемом 100 кубометров прибор с показателем 99,9% при производительности 100 кубометров в час снизит концентрацию аллергена в три раза за час работы, — продолжил Михаил Амелькин. — И чем больше показатель производительности, тем лучше. Оптимальным я считаю трехкратный воздухообмен. То есть при объеме помещения в 50 квадратных метров нужна производительность 150 кубометров в час и так далее. Главные источники аллергенов внутри квартиры — животные, пыль, пылевые клещи. Правильно подобранный очиститель позволит снизить концентрацию. Также важнейший параметр очистителя для задержания аллергенов — высокий уровень фильтрации. Чтобы все аллергены оседали на фильтрах, те должны быть класса HEPA. Элементы именно такого класса мы используем в наших приборах».

Но если источник аллергенов находится снаружи, то даже правильно подобранный очиститель эффективен только при закрытых окнах. Это порождает другую проблему — душно, нечем дышать.

«Более десяти лет назад мы с командой разработали и начали производить компактные вентиляционные приборы — бризеры, которые подают и подогревают воздух через фильтры высокой эффективности НЕРА, — добавил эксперт. — Они блокируют микрочастицы и вредные газы, так что пыль, пыльца и другие аэрозоли просто не попадают в квартиру. Такие приборы могут стать решением для снижения суточной дозы аллергенов».  

Врачи выделяют несколько путей профилактики, на первое место ставя ограничение контакта с аллергеном, — от гипоаллергенной диеты в случае с пищевой аллергией до очистителей воздуха, хороших пылесосов с фильтрами типа HEPA и даже выезда в другой регион в период цветения.

«Сегодня существуют назальные фильтры, которые можно использовать на улице, вставив в нос, — говорит Светлана Александрова.  — Они работают до 12 часов, и на них оседает аллерген: пыльца, домашняя пыль, шерсть животных. Второй метод — уже лекарственная терапия, она подбирается в  зависимости от шокового органа. Есть современные антигистаминные препараты второго поколения, уменьшающие отек, зуд, дискомфорт. Они меньше проникают через гематоэнцефалический барьер и почти не вызывают сонливости и сухости слизистых». 

Существует ряд препаратов для местного использования: мази для лечения атопического дерматита, гормональные кортикостероиды с выраженным противовоспалительным действием, эмоленты — увлажняющие препараты. Также есть средства для длительной базисной терапии: ингаляционные глюкокортикостероиды, в том числе и для снятия острого приступа бронхиальной астмы — в виде дозированных аэрозолей. Для купирования носовых симптомов есть местные препараты, для лечения пищевой аллергии, особенно у детей, — средства, уменьшающие проницаемость стенок кишечника для аллергенов.

«Для очень тяжелых проявлений сегодня существует биологическая, то есть таргетная терапия. Она непосредственно направлена на воспалительные вещества, образующиеся при аллергической реакции, — добавила Светлана Александрова. — Ну и третий, самый распространенный способ — это АСИТ (аллерген-специфическая иммунотерапия). На сегодня в России зарегистрированы препараты, которыми можно лечить аллергию на пыльцу березы, злаковые травы, клещей из домашней пыли. Обучение пациентов — тоже своего рода метод. Есть астма-школы, школы по атопическому дерматиту. Там учат, как себя  вести при обострении и как его предотвратить, как уменьшить количество рецидивов и так далее».

Лечение аллергии, конечно, необходимо и важно начать как можно раньше, подчеркнула эксперт. Чем дольше протекает процесс в коже или на бронхолегочной слизистой, тем выше вероятность перехода в хроническое состояние: меняется структура бронхов, уменьшается количество эластичных волокон и вырабатывающих слизь клеток, происходит ремоделирование бронхов, с которым справиться практически невозможно. 

Не знаешь, где выскочит

Светлана Александрова разделила виды аллергии по типам аллергена: эпидермальная (на эпидермис животных), пищевая (на продукты), пыльцевая, лекарственная, на физические факторы (холодовая, солнечная). 

«Можно разделить и в зависимости от того, какой орган стал мишенью, — продолжила она. — Например, проявлением аллергии может стать повреждение кожных покровов: атопический дерматит, крапивница, контактный дерматит, солнечная и холодовая крапивница. Если воздействие идет на верхние дыхательные пути, то заболевание проявляется аллергическим ринитом, ларинготрахеитом. Если затронуты нижние дыхательные пути — это бронхиальная астма, а если идет реакция на глаза, то возникает аллергический конъюнктивит. Широко распространены и продолжают распространяться случаи поражения ЖКТ. Выделяют аллергический эзофагит, когда страдает пищевод, аллергический гастрит и гастроэнтерит. Если задет нижний отдел кишечника — аллергический колит». 

Мария Осипова добавила к этим типам инсектную аллергию (на укусы насекомых) и представила классификацию по скорости реакции.

«Есть гиперчувствительность немедленного типа — это острая реакция. Есть замедленного типа, когда симптомы появляются через 24-28 часов, — как правило, при контакте с металлами, вредными веществами. Например, по такому принципу строится проба Манту, которая, по сути, является аллергической реакцией на туберкулин», — уточнила эксперт.

Тонкости диагностики

Основная задача аллерголога при диагностике — собрать сведения: узнать все про продолжительность симптомов, провоцирующие факторы, сопутствующие заболевания, семейный анамнез, внешние обстоятельства, подчеркнула Мария Осипова.

«В диагностике золотым стандартом являются кожные аллергопробы, когда аллерген наносят на предплечье и через 15-20 минут оценивают состояние, — продолжила она. — Кожный тест можно проводить у детей до 2 лет с осторожностью, а вот у анализа крови на специфические иммуноглобулины нет ограничений по возрасту. Также широко стали применять молекулярную диагностику аллергии к конкретному белку, который вызывает реакцию. Например, высокий уровень антител к казеину, альфа-лактальбумину и бета-лактоглобулину в анализах позволяет прогнозировать аллергию на коровье молоко». 

Молекулярная диагностика, по ее словам, определяет «истинную» аллергию. А при кожных пробах встречаются ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Если поиск по отдельным диагностическим группам эффекта не дает, то применяют диагностический аллергочип — он поможет выявить конкретный аллерген, перекрестные реакции и просто будет информативнее.

«Молекулярная диагностика — это определение  специфических иммуноглобулинов в крови, — добавила Светлана Александрова. — В моменте этот способ, может быть, более предпочтителен. Кожные пробы провести не всегда возможно из-за ряда ограничений: помимо того, что они требуют отмены антигистаминных и психотропных препаратов, их нужно проводить только в период ремиссии. В основном мы используем кожные пробы и через кровь определяем иммуноглобулины к молекулам белков. Есть более редкие провокационные тесты — назальные, пищевые. Но основной золотой стандарт — кожные пробы и сбор аллергологического анамнеза, а при пищевой аллергии — ведение дневника питания. 

Мария Осипова добавила, что основная цель аллерголога — достижение контроля над заболеванием. Лучше, конечно, диагностировать последнее на ранних этапах. Если причина — один аллерген, то важно вовремя назначить АСИТ-терапию. Если же это поливалентная аллергия, требуется больше препаратов, чтобы вывести пациента в ремиссию. По словам эксперта, со временем спектр аллергенов расширяется, а течение болезни усугубляется и ее сложнее контролировать. Нужно проводить профилактику обострений и своевременно их корректировать, выявлять факторы риска и контролировать ответ на назначенное лечение. 

«При индивидуальной непереносимости препарата проводят фармакогенетические исследования, чтобы подбирать лекарство более прицельно. Проводятся работы по изучению влияния фармакогенетических особенностей (или генетических маркеров) на безопасность и эффективность терапии. Надеюсь, скоро мы придем к персонифицированному подбору лекарств, — продолжила она. — Что касается профилактики, то из помещения, где пациент проводит больше всего времени, надо убрать все „пылесборники“: ковры, мягкие игрушки. А также убрать книги в закрытые шкафы. Стены рекомендуется покрывать краской либо оклеивать моющимися обоями. Необходима частая влажная уборка — минимум дважды в неделю, моющий пылесос с аквафильтром, кондиционеры, бризеры. Постельное белье и текстильные покрытия должны быть из легко стирающихся тканей. Кроме того, аллергикам не рекомендуется держать комнатные растения и домашних животных, включая птиц и рыбок. Если же уборки самому больному не избежать, нужно пользоваться респиратором и перчатками».

Почему она приходит «вдруг»

«Причина аллергии чаще всего генетическая — гиперсинтез иммуноглобулинов Е-антител в ответ на аллергены в окружающей среде, — продолжила Мария Осипова. — Но при этом ее не назвать строго генетическим заболеванием: даже если оба родителя аллергики, это не означает, что заболеет и ребенок. Большую роль играет предрасположенность, набор генов и воздействие факторов внешней среды. Например, человек заболевает вирусной инфекцией в сезон цветения растений — сочетание высокой концентрации пыльцевого аллергена и вируса нарушает эпителиальный барьер, а на фоне генетической предрасположенности к гипер-IgE-ответу возможно проявление аллергического ринита и конъюнктивита у  данного пациента».

«Некоторые считают, что причина в сниженном иммунитете, но это не так, гиперпродукция антител происходит несколько по-другому, — добавила она. — Также серьезна роль аэрополлютантов — пыли, оксида азота, продуктов сгорания топлива. Так что страдают в основном жители больших городов. Общее психологическое состояние и стрессовые ситуации тоже могут запустить процесс у предрасположенных к гипериммунному ответу, поэтому нередко аллергия проявляется во взрослом возрасте. Инфекционные заболевания тоже могут стать триггером — так, в период пандемии было много дебютов на фоне коронавируса». 

Светлана Александрова считает, что генетический фактор все же играет огромную роль: если у одного родителя есть аллергия, то есть до 30% вероятности ее появления и у ребенка, а если у обоих, то вероятность возрастает до 80%.

«Болезнь может дебютировать в любом возрасте, — продолжила она. — Факторами нередко выступают гормональные изменения, как подростковые, так и менопауза, а еще — стрессовые ситуации. К тому же чем старше человек, тем больше он употребляет лекарств, антибиотиков — все это нарушает микрофлору кожи и ЖКТ и способствует повышенной проницаемости слизистой. За счет этого аллергены проникают внутрь организма. Сложно отличить истинную реакцию от псевдоаллергии, хотя клинически мы видим у них одни и те же симптомы. Чем больше лекарств употребляет человек, тем чаще возникают именно псевдоаллергические реакции».

Помочь без лекарств

Михаил Амелькин подчеркнул важность ограничения контакта с аллергеном и снижения его концентрации в воздухе. 

«Я за то, чтобы люди обеспечивали себе максимально экологичную и комфортную среду, независимо от того, являются ли они аллергиками, — считает эксперт. — Это актуально как дома, так и на работе. Сейчас наметился тренд, хоть и медленный, к вдумчивому оснащению офисов, внимательному отношению к системе вентиляции и очистки воздуха. Кондиционер все еще почему-то воспринимают как подающий свежий воздух с улицы прибор. Но это редкость: стандартные кондиционеры воздух не подают, а охлаждают или нагревают его внутри помещения. Более того, если их регулярно не чистить, обычная сплит-система может стать источником аллергена, как и давно не чищенная центральная вентиляция в офисе. Еще совсем недавно обеспечить вентиляцию дома было сложно. Но сегодня, например, есть бризеры, которые устанавливаются за сорок минут и не требуют серьезного монтажа. Также просты в использовании и очистители. Что касается индивидуальных средств защиты и назальных фильтров, тут нужно внимательно смотреть, на какие условия и размеры частиц они рассчитаны. Например, эффективность в задерживании мелкого аллергена у обычных марлевых повязок, возможно, менее 10%».

«Вдобавок к назальным фильтрам существуют барьерные средства в виде спрея, создающие защитную пленку, которая задерживает на себе пыль и аллергены, — говорит Мария Осипова. — Также есть общие рекомендации: если обострение сезонное, то не гулять в сухую и ветреную погоду в парках, носить очки и головные уборы, проветривать комнату во время либо сразу после дождя или по ночам, после прогулки переодеваться и полностью принимать душ».

«Некоторым пациентам помогает иглорефлексотерапия, но доказательной базы такого лечения нет, — продолжила Светлана Александрова. — Из барьерных медикаментов надо упомянуть кремы, создающие на коже пленку, — они широко применяются при атопическом дерматите. Если же избежать контакта с аллергеном невозможно и он широко распространен (например,  пылевые клещи), то основной метод лечения — это АСИТ, которая изменяет иммунный ответ на аллерген, улучшает состояние и снижает реакцию иммунной системы».

«Прививка» от аллергии

Официально АСИТ используют для лечения детей с пяти лет, взрослым ее разрешали раньше до 65 лет, теперь нет верхнего барьера. И чем раньше ее начать, тем она эффективнее и тем меньше требуется дополнительных лекарств, продолжила Светлана Александрова. 

«Эту терапию во всем мире используют давно. Механизм ее воздействия — введение микродоз аллергена с постепенным увеличением дозы, — пояснила она. — Существуют два метода АСИТ — подкожная и сублингвальная, в зависимости от метода введения. Принцип постепенного увеличения дозы как бы „обучает“ иммунную систему, снижая чувствительность иммунного ответа к этому аллергену. Считается, что вместо иммуноглобулина Е, который вырабатывается при аллергии, начинает вырабатываться блокирующий иммуноглобулин G4, не дающий аллергену связываться с типом Е. Это терапия долгая — от 3 до 5 лет. Препараты клещевых аллергенов требуют введения каждый день, лечение пыльцевой аллергии предсезонно-сезонное, начинается за 2-3 месяца до предполагаемого периода цветения и продолжается весь этот период. АСИТ позволяет как достигнуть стойкой ремиссии на 7-8 лет,  так и уменьшить длительность клинических проявлений. Для лечения аллергий на сегодня это самый эффективный метод лечения. За рубежом зарегистрированы препараты для эпидермальной и инсектной аллергии. У нас их пока нет, но Московский институт иммунологии — единственный в России — проводит АСИТ к яду жалящих насекомых».

«АСИТ описали впервые в 1911 году британские аллергологи, и на сегодня это действительно единственный способ изменить естественное развитие процесса,  — добавила Мария Осипова. — Он способствует сокращению объема базисной терапии, увеличивает ремиссию и снижает риски и сроки обострения. АСИТ считается превентивным методом, предупреждающим, например, переход аллергического ринита в астму. Он также предотвращает полисенсибилизацию. Раньше у нас были грибковые аллергены для АСИТ, которые давали хороший эффект, но, к сожалению, они ушли с рынка. Пока у зарубежных коллег спектр аллергенов для АСИТ шире, но, надеюсь, мы также сможем качественно лечить наших пациентов».

Аллергия будущего

Михаил Амелькин отметил прямую корреляцию между ростом случаев аллергии и ухудшающейся экологической обстановкой. Эксперт обозначил два футуристических прогноза.

«Первый — „гуманный“ — основан на том, что человечество опомнится и, несмотря на отсутствие прямой коммерческой выгоды, начнет решать экологические проблемы: откажется от сжигания топлива и сократит выбросы в городах оксида азота, оксида серы. Другой путь — более пессимистичный: экология будет ухудшаться, но в ответ будут развиваться продвинутые средства для локального решения проблемы — здоровье люди будут вынуждены покупать. Уже сейчас здоровая экологичная мебель, материалы, отделка — все это стоит денег. Я вижу большое будущее за развитием СИЗ, носовых фильтров, технологий очистки воздуха. Оборудование будет развиваться в сторону целых систем жизнеобеспечения, как у космического корабля. Хотя, конечно, не хотелось бы доводить до этого».

«В мире отмечается неуклонный рост аллергических заболеваний, — подытожила Мария Осипова, — и с учетом  урбанизации, думаю, он не уменьшится. И диагностика становится лучше, способствуя более раннему выявлению заболевания. Раньше от первых симптомов до посещения аллерголога проходило 5-6 лет — большой срок для развернутого аллергопроцесса, и часто это были уже полисенсибилизированные пациенты. Будущее, на мой взгляд, за АСИТ и таргетной терапией, когда иммунобиологические препараты воздействуют на патогенез болезни у конкретного больного».

Существует так называемая гигиеническая теория возникновения аллергических заболеваний, рассказала Светлана Александрова. В сельской местности дети начинают раньше контактировать с животным, сталкиваются с большим обсеменением паразитами, а иммуноглобулин Е вырабатывается изначально как раз для борьбы с ними. В городах же все чистят, моют, используя антибактериальные средства, поэтому иммунная система ребенка начинает отвечать на вроде бы безобидные молекулы.

«Поэтому да, в городах аллергических проявлений будет все больше, так как жители сельской местности питаются по-другому, воздух там чище, меньше химикатов на улице и в быту, — считает эксперт. —  Мы, в свою очередь, будем стараться раньше и быстрее диагностировать это заболевание. Спектр возможностей для лечения аллергиков, надеюсь, будет расширяться. Так, например, появились обнадеживающие данные, что Сеченовский институт создает собственные препараты для АСИТ-лечения пыльцевой, эпидермальной аллергии  и уже приступил к их клиническим испытаниям.