- Источник:
- фото с clip.dn.ua
Недавно в Петербург приезжали японские хирурги делиться опытом выполнения эндоскопических операций при онкологических заболеваниях. На самом деле такие операции в Петербурге уже делаются. Олег Ткаченко как раз в Японии обучался этому методу хирургии во время стажировки, и использует его уже в течение 3,5 лет.
– Олег Борисович, все знают эндоскопию как диагностический метод (фиброгастроскопия, колоноскопия, бронхоскопия, уретроскопия). А что такое эндоскопическая хирургия, и в каких случаях ее применяют в онкологии?
– Эндоскопией называют все методы диагностики, с помощью которых можно заглянуть в обследуемый орган. Гибкая внутрипросветная эндоскопия до недавнего времени, действительно, была исключительно диагностической процедурой в гастроэнтерологии, ее уделом была диагностика гастритов, язв, опухолей. Потом с ее помощью начали убирать полипы желудка и кишечника, останавливать кровотечения. Сегодня эндоскопия стала отдельным направлением — хирургическим: благодаря тому, что появилось более совершенное оборудование, мы можем видеть новообразования, которые раньше не видели, и можем их удалять. Как выполняется эндоскопическая операция, может представить любой человек, которому хоть раз в жизни делали ФГДС: в орган через гибкий эндоскоп вводятся специальные инструменты, с помощью которых хирург удаляет новообразование, при этом весь процесс и свои действия он видит на мониторе и управляет ими.
Не могу сказать, что это массовый метод хирургии — он используется редко, но событием всероссийского масштаба быть перестал: практически во всех регионах страны есть хирурги, которые его используют.
– Почему именно у японцев мы учимся оперировать рак желудка? Потому что у них это, так сказать, национальная болезнь, и у них больше опыта применения таких операций?
– Любая эндоскопия основана на использовании высокотехнологичного оборудования, а «законодатель мод» в эндоскопическом оборудовании — Япония. Рак желудка в этой стране, действительно, очень распространенное заболевание, но важнее другое — его выявляемость на ранней стадии, когда эту операцию можно применить, у них очень высокая. Когда я был на стажировке в японской больнице, в одном из ее отделений ежедневно оперировали 3-5 человек. У нас в институте делается 1 диссекция (удаление большой внутрислизистой опухоли) в неделю и чуть чаще мы делаем резекции (удаление небольших опухолей)…
Хотя сказать, что у нас низкий уровень заболеваемости раком желудка, кишечника и пищевода, нельзя. Да, рак пищевода в общей структуре заболеваемости занимает 13-е место. Но в общей группе пациентов, пролеченных от рака пищевода, пятилетняя выживаемость составляет всего 8-12%. Это запущенные пациенты, около 70% из них приходят уже на 3-4 стадии, когда остается только паллиативное лечение.
(Как найти хоспис для онкологического больного, можно узнать здесь)
Опухоли в желудке возникают намного чаще, и уровень летальности тоже высокий. Фактически единственный способ спастись — выявить на ранней стадии и сделать операцию. Потому что химиотерапия при раке желудка (особенно если он обнаружен на 3-4 стадии) практически бесполезна, лучевая — малоэффективна.
В то же время лечение рака желудка, кишечника, пищевода на 1-й стадии дает 95-100-процентную пятилетнюю выживаемость — заболевание вылечивается. Лечение опухолей, обнаруженных на 2-й стадии, успешно в 80% случаев, а на 4-й — в 1-2 %.
– В чем отличие лапароскопической операции от эндоскопической для пациента?
– Оба эти метода относятся к щадящей хирургии, в отличие от полостных операций, которые тяжело переносятся, особенно пожилыми людьми. Лапароскопические операции проводятся через несколько проколов в области живота, а эндоскопические — через гибкие зонды, которые вводятся через гортань и пищевод и через прямую кишку.
При использовании обоих методов процесс операции контролируется — выводится на экран под большим увеличением, поэтому они называются эндовидеохирургическими. Лапароскопия переносится значительно легче, чем полостная операция, остаются совсем небольшие шрамы. После операции пациенты уже на третьи сутки ходят и хорошо себя чувствуют. А после эндоскопических, при которых не делается никаких наружных повреждений, даже таких щадящих, как при лапароскопии, восстановление происходит еще быстрее. И если бы не теоретически возможные риски кровотечения, после эндоскопического удаления опухоли желудка пациента можно было бы на следующий день отпускать домой. Мы выписываем его на третьи сутки.
Пациента в это время ничего не беспокоит, но могут какое-то время сохраняться ноющие боли в животе. Он получает лечение, как при язвенной болезни, и через месяц в среднем (зависит от объема вмешательства) послеоперационная рана рубцуется.
Это органосохраняющая операция: мы не удаляем органы и не нарушаем их функции, на качестве жизни эти операции в дальнейшем никак не сказываются. А подумайте, каково это — жить с колостомой после травматичной операции на кишечнике и ходить с пакетом на боку? Или жить с гастростомой и питаться через шприц? Наши операции позволяют этого избежать.
– Если даже для лапароскопических операций есть ограничения по видам опухолей, то для эндоскопии их, вероятно, еще больше. Какие опухоли рекомендуется удалять этим методом?
– Растущие в слизистом (внутрислизистом) и подслизистом слое. Во втором случае эндоскопия применяется не всегда, а в зависимости от глубины роста, от прорастания в сосуды (лимфатические и венозные). Вообще, эндоскопическое удаление опухоли в подслизистом слое остается предметом дискуссий, особенно в отношении опухоли пищевода. Многие специалисты говорят, что можно удалять эндоскопически только внутрислизистый рак (опухоль может быть каких угодно размеров, но она еще не проросла вглубь), подслизистый (опухоль проросла в следующий слой желудка) уже нельзя. Хотя в Японии его удаляют эндоскопически почти всегда.
Мы делаем диссекцию пищевода в подслизистом слое в ситуации, когда вероятность выживания пациента после тяжелой открытой операции — 50 на 50. Это ситуация, когда из двух зол выбирают меньшее: у пациента риск умереть на операционном столе составляет 50%, а риск развития метастазов после эндоскопической операции, скажем, 30%.
В других случаях мы предоставляем выбор пациенту. У эндоскопических операций есть большое преимущество перед большой хирургией: после нее есть следующий шаг — лапароскопия или открытая операция, в случае если возникают послеоперационные проблемы. А после открытой — уже ничего не сделаешь, особенно это обидно, если человек не дообследовался, прежде чем лечь под скальпель: ему удалили желудок, а оказалось, что это был ранний рак. От рака его вылечили, но он получил другие проблемы, связанные с отсутствием жизненно важного органа.
– А может, это происходит не от переоценки опасности опухоли, а оттого, что врачи не знают о возможности избавления от нее с помощью эндоскопии?
– Теоретически о ней знают все. А практически — то ли не верят в возможности эндоскопии, то ли не знают их, поэтому даже пациентов с опухолями 1-й и 2-й стадии, о которых мы и говорим, направляют на полостные операции. С другой стороны, в нашей системе врач не заинтересован направлять пациента на операцию в другое учреждение, поэтому если пациент попадает в определенную клинику, то ему делают такую операцию, которую умеют делать. Хотя врач обязан по закону рассказать пациенту обо всех способах лечения его заболевания, которые существуют в мире. И пациент должен сам принимать решение. А в мире лечение внутрислизистого рака — всегда эндоскопия.
– Вы хотите сказать, что такие операции должны уметь делать в каждой больнице?
– Не уверен. Должны уметь в специализированной городской клинике, областной, федеральной. И у каждой из них будут пациенты на эти операции, только когда появятся стандарты лечения опухолей ЖКТ. По ним всем пациентам с опухолями желудка, не имеющим по результатам КТ и УЗИ распространения в лимфоузлы и отдаленных метастастазов, должно быть выполнено эндоУЗИ для уточнения стадии заболевания и, по показаниям, им должно быть рекомендовано эндоскопическое лечение. Сейчас есть определенные правила направления на эндоскопическую хирургию, но они носят рекомендательный характер.
– Сколько у нас проводится эндоскопических операций по поводу опухолей пищевода, желудка и кишечника?
– В Петербурге их делают только в Областной больнице и в нашем институте. Сколько их выполняется в Областной больнице, не знаю. Наша группа за 3,5 года выполнила 70 диссекций и около 200 разных вариантов резекций слизистой. Сейчас мы делаем диссекции раз в неделю, резекции чаще. А когда только начинали, у нас было всего 4 эндоскопических рака, на следующий год — 7, потом — 20. Теперь их число растет: отработана техника проведения операций, появились более совершенные инструменты, мы стали меньше бояться осложнений.
– У вас есть данные по статистике выживаемости после эндоскопических операций?
– В онкологии показателем успешности лечения признана пятилетняя выживаемость после операции. У нас такой статистики нет, потому что мы делаем их всего 3,5 года. За это время не было ни одного рецидива, все пациенты каждые полгода обследуются.
— Можно ли как-то вычислить потребность в таких операциях в городе?
– Выявляемость на ранней стадии раков пищевода, желудка, кишечника очень низкая — около 10–15 % от общего числа. И даже они не все могут быть прооперированы эндоскопическим методом, скажем, опухоли пищевода очень быстро прорастают в подслизистый слой, а там уже есть целый список противопоказаний для малой хирургии.
– ФГДС — единственный способ диагностики рака желудка? Очень уж неприятная процедура, чтобы делать ее регулярно…
– С одной стороны, процедура — не из приятных, с другой, люди предпочитают не знать о своих проблемах со здоровьем, поэтому редко обследуются, если у них ничего не болит. А ведь рак не имеет симптомов на ранних стадиях, поэтому выявляется, только если человек регулярно обследуется или опухоль обнаруживается случайно при обследовании по другому поводу. Так что лучше перебороть страхи и делать ФГДС так часто, как требуется, другого способа обнаружить «ранний рак» нет.
– Насколько реально ввести в России программу скрининга, как в Японии?
– Это очень дорогое удовольствие для любой страны, поэтому невозможно не только в России, но и в большинстве западных стран. Если заболеваемость не находится на первом месте, то просчитывается экономическая эффективность скрининга. В этом случае получается, что рак желудка дешевле лечить, чем всех обследовать. Понятно, что эти подсчеты конкретного человека не утешат, когда у него обнаружится рак на 4-й стадии. Поэтому спасение от рака желудка (пищевода, кишечника) у нас — дело рук каждого конкретного человека, никаких социальных или экономических рычагов для регулярного обследования у нас нет.
Сравните с той же Японией. Да, скрининг проводится в рамках страховой медицины. Но у них страховая медицина другая: человек оплачивает 30% стоимости медицинской услуги, как гастроскопии, так и удаления желудка. 30% от стоимости ФГДС — небольшие деньги (около 50 долларов), 30% стоимости лечения раннего рака с помощью эндоскопии — уже солидная сумма, а удаление желудка при запущенном раке — огромная сумма, у пациента может не оказаться таких денег. Поэтому он материально заинтересован в том, чтобы болезнь была обнаружена, когда ее дешевле лечить.
Впрочем, если ввести такую систему у нас, это вряд ли что-то изменит кардинально, если даже в Японии есть люди, которые делают ФГДС нерегулярно.
– Кому надо делать ФГДС в первую очередь?
– Прежде всего, входящим в группу риска — тем, у кого есть родственники, перенесшие онкологические заболевания ЖКТ, страдающим хроническими заболеваниями желудка или кишечника, тем, у кого были полипы, хеликобактер. Этим людям следует уже с 40 лет регулярно делать гастро- и колоноскопию.
– Допустим, они обследуются, и рак желудка выявляется на ранней стадии чаще, чем сегодня. Все нуждающиеся смогут прооперироваться эндоскопически? У нас столько специалистов нет.
– Да, эндоскописты не хотят этим заниматься. Выбирая в медицинском вузе узкую специализацию «эндоскопия», не больше 40% хотят заниматься хирургической эндоскопией вообще, речь не только об опухолях желудка. Но надо ли обучать 6 лет специалиста, который будет всю жизнь смотреть на гастриты? Нигде в мире нет специальности «эндоскопист»-диагност, этой диагностикой на Западе занимается врач — гастроэнтеролог или хирург. А эндоскопист там — это обязательно и хирург.
– Это дорогие операции? Входят ли они в программу оказания высокотехнологичной медицинской помощи?
– Стоимость — от 50 тысяч руб, в зависимости от сложности операции и от используемых инструментов (они одноразовые). Эти операции проводятся по квотам, поскольку поток пациентов у нас стабильный, но небольшой, квот хватает всем.
(Сколько квот на эти операции выделено для петербурцев в 2012 году, читайте здесь)
Ирина Багликова
© ДокторПитер