- Источник:
- фото: Волков Павел / ДП
Напомним, 7 февраля контр-адмирал Вячеслав Апанасенко выстрелил себе в голову из пистолета и через несколько дней умер в реанимации. С последней стадией рака поджелудочной железы он испытывал невыносимые боли, но не получил вовремя обезболивающие средства.
По результатам проверки департамента здравоохранения Москвы городской поликлиники №8, в которой получал обезболивающие препараты контр-адмирал Апанасенко, ее главному врачу объявлен выговор за ненадлежащее исполнение должностных обязанностей. Выговоры объявлены также врачу-терапевту и заведующей терапевтическим отделением, замглавврача по медицинской части уволен. Но нет информации об обещанных Минздравом и Госнаркоконтролем проверок применения новых правил приказа № 1175-N «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения». Зато Минздрав издал «Рекомендации по обезболиванию», которые должны выполняться в учреждениях, оказывающих помощь пациентам, страдающим онкологическими заболеваниями в терминальной стадии.
«Доктор Питер» отправился в одну из городских поликлиник, чтобы узнать, что изменилось в обеспечении онкологических пациентов обезболиванием со времени вступления в силу приказа. Как выяснилось, изменилась только форма розового рецептурного бланка — на нем теперь есть водяные знаки, и его трудно подделать. Других изменений не произошло.
Как получить рецепт на обезболивающее средство в поликлинике Петербурга?
В состоянии, когда человека изводят сильные боли, чтобы получить лекарства, надо пройти, как говорят сами врачи, круги ада. Для врачей процесс обеспечения даже одного пациента обезболиванием превращается в бесконечное соблюдение бюрократических правил, нарушение которых чревато уголовной ответственностью. Они боятся ее больше, чем ответственности за неоказание медицинской помощи, каковой, собственно и является несвоевременное и неадекватное назначение обезболивания.
Чтобы участковый терапевт назначил наркотическое обезболивание, в амбулаторной карте это назначение должен сделать сначала онколог: страдающий сильными болями должен сам прийти к нему на прием и дожидаться его в огромной очереди в течение нескольких часов. Либо к онкологу должны прийти родственники с выпиской из истории болезни и заключением врача медицинского учреждения, в котором пациент лечился.
Когда онколог написал в карточке «Рекомендуется применение наркотических средств обезболивания, поскольку фентанил (или другие обезболивающие препараты – Прим. ред.) не помогает», родственники должны вызвать на дом терапевта. Он осматривает пациента, опрашивает его и заносит результаты осмотра в медицинскую карту.
Следующий осмотр терапевт проводит вместе с заведующим отделением (в спорных ситуациях с ними отправляется и главный врач поликлиники). Они выясняют также, какого характера боли беспокоят больного: продолжительность, интенсивность, время возникновения. Оценивают самочувствие, заносят результаты осмотра в медицинскую карту. Терапевт готовит общее письменное заключение для представления на врачебную комиссию и передает его начмеду.
Начмед вписывает свое заключение и созывает врачебную комиссию. Врачебная комиссия принимает решение о необходимости назначения наркотического обезболивания, о чем делается соответствующая запись в карте пациента. Начмед же разрешает выдать розовый бланк (с 1 января 2014 года — с водяными знаками), пишет в карточке: «Разрешена выдача спецбланка».
Терапевт получает бланк у главной медсестры, расписывается. Оформляет документ для прикрепления пациента к аптеке, в которой он будет впредь получать лекарство. Звонит в аптеку и выясняет, какое лекарство там есть для тех, кто имеет право на его бесплатное получение, или для тех, кто еще не получил статус инвалида и права на него не имеет (зависит от того, внесен ли пациент Пенсионным фондом в «Единую информационную систему»). Затем терапевт заполняет спецбланк (ошибиться в бланке нельзя – надо получать второй бланк) и его дубликат. Причем, если пациент еще не получил права на бесплатное обеспечение лекарством, надо заполнить одну форму дубликата (форма 148), если уже получил, то в рамках льготного лекарственного обеспечения препарат надо заказывать через информационную систему, что, как говорят врачи, нередко занимает до полутора часов. Дубликат рецепта распечатывается и прикладывается к розовому рецепту.
Наконец, лечащий врач ставит свою подпись и выдает рецепт родственнику пациента. Тот, в свою очередь, идет и ставит на рецепте штамп в регистратуре и треугольную печать лечебной организации, идет к заместителю главного врача или к главврачу и заверяет его подписью. Затем пациент идет к уполномоченному медучреждения, у которого находится в распоряжении гербовая печать лечебной организации.
Даже описывать этот процесс долго, а что говорить о том, как долго все эти хождения по мукам длятся в реальности с нашими очередями и нестыковками во времени приема врачей.
Когда лекарства уже назначены
С паспортом и рецептом пациент отправляется за лекарством в аптеку, получает его и ждет медсестру, которая придет и сделает инъекцию.
Максимально выписывается, как правило, две инъекции наркотических обезболивающих средств в сутки (общий объем лекарств — на 10 дней), просто потому, что у медсестры чаще приходить на дом не получается, обязанности по приему пациентов с нее никто не снимает. (В Петербурге если пациенту нужно вводить препарат трижды в день, его уговаривают госпитализироваться в хоспис). Оформляется процедурный лист, в котором будет отмечаться, сколько инъекций выписано, сколько выполнено, и вклеивается в амбулаторную карту.
(Где найти хоспис в Петербурге, узнайте здесь)
Раз в неделю пациента, получающего наркотические препараты, должен посещать врач, раз в месяц – заведующий терапевтическим отделением.
Когда ампулы с лекарством заканчиваются, в день выписки нового рецепта терапевт должен осмотреть пациента. А если в аптеке на день выписки нового рецепта не оказалось прежнего препарата и надо выписывать другой, то онколог должен осмотреть пациента и занести рекомендации о замене препарата в карту, а терапевт должен выписать новое лекарство.
Причем прежде, чем его выписать, родственник должен принести пустые ампулы, заведующий терапевтическим отделением передает их начмеду под роспись. Начмед принимает ампулы и созывает комиссию, которая проверяет серию, номер, сроки годности — чтобы все совпадало с выписанными препаратами. Затем составляется акт, и ампулы раздавливаются в пакете. Акт остается у начмеда, выписка из акта вклеивается в карту пациента, соответствующие записи вносятся в «Журнал сдачи пустых ампул».
Затем родственник пациента получает снова розовый бланк с дубликатом, ставит в необходимые подписи и печати и идет в аптеку. И все это надо сделать в течение одного дня, потому что иначе страдающий от болей человек останется без обезболивания!
Если состояние пациента ухудшается, снова собираются онколог, заведующий терапевтическим отделением, терапевт и решают вопрос – требуется ли увеличение дозы обезболивания или не требуется. Или выясняется, что в аптеке нет, скажем, «Морфина», есть только «Омнопон», то чтобы терапевт мог выписать другой препарат, тоже требуется осмотр пациента специалистами в том же составе и принятие совместного решения с записями в медицинской карте.
Все эти многоэтапные действия в работе с одним пациентом – описание идеальных условий, которых в жизни нет.
Правила существуют, чтобы портить жизнь
Врачи, пациенты и их родственники так зависимы друга от друга в ситуации, когда требуется применение сильнодействующих или наркотических препаратов, что во всем должны идти друг другу навстречу, независимо от пресловутого человеческого фактора, на который так любят ссылаться врачи, говоря о выполнении своих профессиональных обязанностей. Может, следует включить в правила оказания онкологической помощи пункт о том, что равнодушных к чужому горю и боли допускать до паллиативной помощи нельзя? Потому что забюрократизированная система так «достает» врачей и изводит пациентов и их родственников, что выбивает из сил обе стороны и соответственно обе стороны злит и настраивает друг против друга.
Если пациента не внесли в список пациентов поликлиники. Пациент (его родственник) идет в аптеку, но оказывается, что этот больной только появился, и его не успели внести в списки прикрепленных к этой аптеке. Пациент возвращается в поликлинику, сообщает, что его нет в прикрепленных и ждет, когда поликлиника выпустит обновленный список пациентов, а курьер отнесет этот список из поликлиники в аптеку.
Если пациент еще не льготник. Онкологические пациенты являются федеральными льготниками. Но есть те, кто еще не успел оформить инвалидность и должен покупать лекарства. Скажем, человек получил группу инвалидности 21 февраля, 24-го терапевт должен назначить ему наркотическое обезболивание по рекомендации онколога, а данные из Пенсионного фонда в Единую информационную сеть еще не вошли. Причем в аптеках наличие платных и бесплатных препаратов разное, а врач должен знать, какой препарат выписать, чтобы не гонять человека напрасно. Потому что может быть так, что морфин по льготе есть, а за деньги нет. Или по льготе есть все — дюрогезик, МСТ-континиум, промедол, омнопон, а за деньги - только морфин.
Если наркотик колоть еще рано. Терапевты часто не знают, какую схему обезболивания им применять. А онкологи от их составления уклоняются – как правило, родственники пациента приходят к нему с документами, он на их основании делает заключение и рекомендует наркотическое обезболивание. То есть по большому счету ставят на них крест, передавая в терапевтическую службу. А скорое назначение наркотиков доводит человека до состояния растения, в котором он быстро уходит в мир иной. Но не всем надо быстро уйти, некоторые хотят еще задержаться на земле, причем в здравом уме. Например, в ситуации, когда речь идет о 30-летней женщине с двумя детьми, или 40-летнем мужчине, который еще не завершил дела на земле. Если боль не настолько мучительна, что пациент при ненаркотическом обезболивании может передвигаться по квартире, обслуживать себя, ему можно назначать не морфин, а тот же трамадол или препараты фентанила в необходимой комбинации. Но, как говорят, терапевты, чтобы эта комбинация была действительно эффективной, составлять ее должен специалист - онколог.
Если пациент умер, а лекарство осталось. Когда пациенту с терминальной стадией болезни выписали 10 ампул, а он умер и 8 ампул остались неиспользованными, ответственность за их возврат и уничтожение тоже несет врач. Родственник пациента в перерыве между оплакиванием родственника и организацией траурных церемоний должен принести оставшиеся ампулы в поликлинику и сдать их под роспись лечащему врачу. Он в свою очередь сдает их главной медсестре, которая хранит их в специально оборудованной для хранения наркотиков комнате. Все неиспользованные пациентом наркотики уничтожаются раз в месяц в присутствии комиссии, состоящей из представителя правоохранительных органов, райздрава и администрации поликлиники. Их разбивают в тазике и выбрасывают. А если родственники забыли о необходимости сдать их или выбросили пустые использованные ампулы? Врач несет уголовную ответственность.
Если что-то не сложилось. Пациент страшно страдает от болей, родственнику и врачам удалось сделать все быстро, всеми печатями и подписями заверен выписанный рецепт с расчетом на то, что инъекция будет сделана уже вечером. Но в аптеке выясняется, что родственник не взял паспорт, значит, не может получить препараты по рецепту. Инъекция пропущена. Или другая ситуация: медсестра приходит делать укол, а ей говорят: «Мы в ваших услугах не нуждаемся, обратились в платную клинику». Что делать ей? В обоих случаях - уголовная ответственность.
Минздрав рекомендует
В «Рекомендациях по обезболиванию», изданных Минздравом в качестве разъяснений к применению «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения» сказано, что необходимо упростить процесс назначения и выписывания наркотических и психотропных лекарственных средств, предоставив право делать это всем медицинским работникам. При этом вся забюрократизированность выписки рецепта (созыв врачебной комиссии, сбор подписей и печатей) никуда не делась, в приказе сказано лишь о необходимости своевременного и безотказного оформления всех реквизитов рецепта, будто прежние документы предлагали этот процесс затягивать.
(Как улучшить онкологическую помощь в Петербурге, читайте здесь)
Самая революционная норма в рекомендациях обозначена пункт №5:
«Исключить случаи, препятствующие своевременному обеспечению пациентов обезболивающими препаратами, такие, как требование возврата пустых ампул, блистеров, использованных трансдермальных терапевтических систем для выписывания нового рецепта на наркотическое лекарственное средство, отказ в выписке препаратов за полную стоимость (в случае отсутствия соответствующей лекарственной формы наркотического препарата по льготе) и др.»
Однако она до сих пор так и не дошла до исполнителей – поликлиник. А главное - в отличие от Европы, где обезболивание назначается, когда страшные боли еще не начались, чтобы получить обезболивающий препарат в российских медицинских учреждениях, надо по-прежнему доказывать, что человеку больно. А рекомендации ВОЗ, в соответствии с которыми в каждой стране должен быть создан национальный уполномоченный орган, ответственный за межведомственное взаимодействие и за доступность наркотических средств, так и не выполнены.
© ДокторПитер