Как печатать зубы на принтере: стоматологи о новых и старых методах протезирования

Борьба за зубы

Удаление зуба часто воспринимается как серьезная потеря, которая, чего уж скрывать, грозит большими расходами, чем просто лечение кариеса и установка пломбы. Как правило, врачи стремятся сохранять зубы. Если есть, что сохранять, конечно.

«Всегда стоит бороться за зуб, если нет абсолютных показаний к удалению, — считает Урузмаг Дзгоев, стоматолог-ортопед сети стоматологических клиник „Фактор улыбки“. — К таким относятся кариес корня, обширные воспалительные процессы на корнях, и то иногда это можно вылечить с помощью современных технологий». 

По его словам, основная причина, заставляющая сохранять собственные зубы, — способность выдержать большую нагрузку, чем имплант. Кроме того, важен и объем костной ткани, так что после потери зуба не стоит откладывать восстановление, чтобы избежать ее атрофии.

Если говорить о причинах потери зубов, то часть из них закладывается еще в детстве при формировании постоянного прикуса.

«Аномалии развития прикуса приводят к более быстрому разрушению зубов, — поясняет Игорь Харитошин, имплантолог, челюстно-лицевой хирург, главный врач клиники группы стоматологических клиник Dentalab. — После того как человек становится взрослым, состояние зубов зависит во многом от ухода за ними. Если выполнять рекомендации врачей-стоматологов, то можно сохранить их надолго». 

Основная же причина для немедленного удаления зуба — это возможные осложнения, которые несет больной зуб, перспектива ухудшения хронических заболеваний. Тогда есть смысл избавиться от причины и думать о протезировании. 

Удалять зуб или нет 一 в целом вопрос неоднозначный и зависит от запроса пациента и показаний. Если показания абсолютные, то однозначно удалять, если есть рекомендации к удалению, то всегда можно найти компромисс, считает Марат Баишев, стоматолог, ортопед, и.о. главного врача семейной стоматологии «Улыбка 32». 

«Искусственные зубы с эстетической точки зрения, как правило, выглядят намного лучше, — отмечает он. — Но не стоит ставить имплантаты только для красоты, это не панацея. В современной стоматологии есть и другие способы обрести идеальную улыбку. Мы всегда боремся за каждый зуб, но если это невозможно сделать в силу обширного воспаления, например, или повреждения корня (что не всегда, к сожалению, видно на КТ при диагностике), то в этом случае зуб удаляется по показаниям и к установке рекомендуется имплантат. Но в моей практике есть случаи, когда на запрос пациента «Сделайте так, чтобы я снова мог жевать», единственный ответ — комплексная реабилитация. В этом случае возможно удаление всех несостоятельных зубов для протезирования на имплантатах. Под несостоятельными зубами, например, подразумеваются и те, с помощью которых невозможно добиться идеальной улыбки.

Конструктивный подход

В случае с одним или несколькими зубами все более-менее просто, а вот если полностью отсутствуют зубы на верхней или нижней челюстях (или на обеих), это требует более серьезного подхода. 

По словам Урузмага Дзгоева, самый простой и быстрый вариант — изготовить полностью съемный протез, который будет присасываться к челюсти. 

«Недостаток такой конструкции — ее неудобство: жевательная эффективность восстанавливается максимум на 45%, нельзя полноценно пережевывать пищу, откусывать жесткие продукты», — говорит он.

Второй вариант — условно-съемные конструкции. Они крепятся на имплантатах, количество которых можно сократить до четырех.

«Если позволяет костная ткань, мы не проводим наращивание боковых отделов на верхней челюсти и ставим четыре импланта, — пояснил Урузмаг Дзгоев. — В отличие от первого варианта, эта конструкция более надежно фиксируется, но ее можно снять и почистить. Если же брать полностью несъемные конструкции, то тут потребуется установка минимум шести имплантов. Здесь уже можно использовать и более дорогой материал, например циркониевый. Плюс не нужно переживать, что что-то выпадет. И жевательная эффективность восстанавливается практически на 100%». 

В последнее время, по словам экспертов, съемные протезы используются все реже, в основном из соображений экономии. 

«Это самый неудобный способ в силу большого объема протеза и плохой фиксации, — считает Игорь Харитошин. — Возникает дискомфорт, ухудшаются ощущения от приема пищи: часть слизистой перекрывается, и человек просто не чувствует, какую еду он ест — кислую или соленую, горячую или холодную. Поэтому, вероятно, все больше людей будут от них отказываться в пользу несъемных конструкций». 

Также уходят в прошлое мостовидные протезы с опорой на собственные зубы, так как нагрузка на них возрастает и они быстрее разрушаются. Надежнее в этом плане опора на импланты, добавил Игорь Харитошин. 

«На сегодняшний день наиболее популярный вариант — протезирование на имплантатах. Эта технология уже хорошо изучена и позволяет вернуть полностью утраченную улыбку, используя от четырех до шести имплантатов на одной челюсти, — рассказывает Сергей Чирьев, директор по маркетингу и регистрации Straumann Group в России. — Такие решения предлагает и наша компания. Несъемный протез, безусловно, намного удобнее для пациента и позволяет вернуть ему свободу и качество жизни. Современные решения должны учитывать индивидуальные особенности пациентов, а также позволяют выполнять имплантацию у пациентов с отягощенным анамнезом (например, сахарный диабет или пациенты, прошедшие лучевую терапию, заядлые курильщики и т.д.)».

«Имплантаты и протезирование на имплантатах — это то, за чем будущее, — соглашается Марат Баишев. — Любая мостовидная конструкция нагружает здоровые зубы, а имплантаты становятся полноценной заменой корня естественного зуба». 

По его словам, съемные протезы в качестве постоянных уходят в прошлое, но их можно использовать как временный вариант, если пациенту важно быстро восстановить внешний вид. 

«Если зубы надо удалить здесь и сейчас, а на имплантацию требуется длительное время, то можно сделать съемный протез, — пояснил Марат Баишев. — При этом на нем же можно отработать высоту и форму будущих постоянных. 

Слагаемые цены

Чем технологичнее протезирование, чем больше цифровых инструментов используется, тем дороже обойдется это пациенту. 

«Для съемного протезирования основные затраты — это слепочный материал, время врача, ассистента и зубного техника, который делает модель из воска, а затем вставляет готовые зубы в протез, — объясняет математику процесса Марат Баишев. — Высокотехнологичных затрат тут нет, все делается руками и врача, и техника. Из инструментов — ложка и перчатки». 

Если же говорить о правильной имплантации, то здесь технологии и умение с ними обращаться требуются на каждом шагу:

• сначала проводится диагностика с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ);

• затем уже в кабинете выполняется интраоральное сканирование, которое позволяет получить сканы зубов, либо выполняются слепки;

• выбирается система имплантации — есть бюджетные и более дорогие;

• если сняты слепки, то в лаборатории отливаются модели из гипса и сканируются техническим сканером;

• высококвалифицированный зубной техник создает Wax-up, виртуальный образ будущих зубов, и на его основании проектирует хирургический шаблон, который впоследствии печатается на 3D-принтере с помощью специальной биосовместимой смолы;

• выполняется непосредственно операция по установке имплантов;

• изготавливаются временные коронки для отработки удобства ортопедической конструкции (жевания);

• устанавливаются постоянные коронки;

• к этому можно добавить то, что иногда требуется несколько временных прототипов для отработки прикуса, а также вмешательства в височно-нижнечелюстном суставе. 

«Чем прочнее прилегает ортопедическая конструкция, тем дольше и надежнее она будет служить, — добавил Марат Баишев. — Если раньше коронки были такие, что под них забивалась пища, бактерии начинали там размножаться, что в конечном итоге приводило к удалению зуба, то сейчас зазор между коронкой и десной получается минимальным». 

Все инструменты и установки, которые при этом применяются, — бинокуляры, микроскопы, принтеры, фрезерные установки, — стоят денег, и немалых. Например, подходящий фрезерный станок обойдется клинике минимум в 2,8 млн рублей. 

Главная же ценность любой клиники — это врачи и персонал, который работает непосредственно с пациентом. 

«Требуется огромное количество времени и денег, чтобы врач стал настоящим специалистом, обучился всем технологиям, — уверен Игорь Харитошин. — Поэтому ключевая ценовая характеристика — оплата труда персонала. И на чем категорически нельзя экономить, так это на хорошем враче. Ведь одним и тем же инструментом, даже самым технологичным, можно испортить клиническую ситуацию, а можно поставить более простой имплант — и все будет сделано на высоком уровне». 

Второй момент — это действительно инструменты, отмечает Игорь Харитошин. Их стоимость достаточно высока, но все-таки они позволяют достичь максимальной точности в работе. 

Урузмаг Дзгоев говорит, что всегда нужно исходить из желаний и возможностей пациента.

«Если он хочет несъемное протезирование — качественное, красивое, крепкое, то мы предлагаем основной план лечения на основе его пожеланий. Соответственно, озвучивается и стоимость. Но пациента может не устроить такой вариант с финансовой точки зрения, тогда предлагается несколько альтернативных вариантов, более бюджетных, с объяснением всех плюсов и минусов каждого из них», — добавил Урузмаг Дзгоев. 

Новые технологии

Высокая стоимость аппаратов и устройств, использующихся сейчас в стоматологии, окупается результатами, которых раньше достичь было невозможно.

«3D-принтеры значительно упростили задачу. Если раньше для изготовления виниров, и коронок приходилось снимать слепки и моделировать их из воска, то теперь намного быстрее и нагляднее можно напечатать модель, созданную на компьютере, — объясняет Урузмаг Дзгоев. — Это и более наглядно для пациента, и позволяет сделать более точную модель». 

Также на 3D-принтере можно изготовить хирургические шаблоны, что гарантирует точность установки. С помощью компьютерных технологий также можно выставить прикус и составить план его исправления. 

«Я начинал свою деятельность в конце 90-х годов, и сейчас меня как врача-имплантолога поражают возможности цифровых технологий, — говорит Игорь Харитошин. — В первую очередь — возможность планировать очень сложное лечение до начала манипуляций. Мы можем виртуально убрать зубы, смоделировать новый прикус, под него расставить имплантаты, а также изготовить как шаблон для их установки, так и временные коронки под виртуальные имплантаты. Таким образом, практически без участия пациента, собрав всю цифровую информацию о его анатомии, мы можем провести подготовку и с максимальной точностью поставить имплантаты и временные протезы, которые станут прототипом его новых зубов». 

Еще одним аспектом, по его словам, является использование цифровых технологий при лечении патологий височного-нижнечелюстного сустава. До сих пор оно представляет большую сложность для врачей, но благодаря компьютерному моделированию можно с максимальной точностью выводить положение ВНЧС и изготавливать лечебные капы или коронки для формирования прикуса, положения верхней и нижней челюсти. 

Важный аспект применения новых технологий — их удобство для пациента. 

«Раньше для изготовления коронки нужно было снять слепок с верхней и нижней челюстей с использованием специальной массы и ложки — а у пациентов бывают проблемы с рвотным рефлексом. Да и в целом сидеть с открытым ртом, когда что-то прижимается к небу или подъязычному пространству, достаточно неприятно, — рассказывает Марат Баишев. — Интраоральное сканирование позволяет без использования ложек получить виртуальный оттиск обеих челюстей, положения и иногда даже движения зубов и это все передать в лабораторию по Интернету, а не ждать курьера, который заберет слепки и отвезет их в зуботехническую лабораторию. В среднем сканирование занимает 5-10 минут, тогда как на снятие слепков уходит до получаса».

Те же преимущества в процессе изготовления протеза. Когда делают вкладку или временную коронку, то опять нужно снимать слепки, отправлять их в лабораторию. Цифровые сканы позволяют вносить изменения непосредственно на старые виртуальные модели и проектировать будущее положение зубов, включая дополнительные детали. А сканирование той же коронки займет меньше минуты. По словам Марата Баишева, если работать в цифровом протоколе, то изготовление временной коронки занимает не больше дня, а постоянной — 3-4 дня. При традиционном подходе только доставка слепков может занять несколько дней. 

Ничто не вечно

Поставив мост, коронку или имплантат, не стоит расслабляться: ухаживать за искусственными зубами надо не меньше, чем за настоящими. Также срок службы зависит от материала и типа самого протеза.

«На мой взгляд, для успешного результата важны две составляющие: качество системы имплантации, которую выбрал доктор, и навыки самого доктора, а точнее, всей команды: хирург, ортопед и зубной техник, — говорит Сергей Чирьев. — Но не менее важно и то, как за конструкцией будет ухаживать сам пациент: необходим правильный уход и регулярные профилактические посещения лечащего врача, тогда протез на имплантатах может прослужить всю жизнь».

«Если это полный съемный протез из пластмассы, то он подвижен в полости рта, износостойкость зубов снижается. И если пациент часто жует что-то жесткое, то они будут стираться быстрее, — поясняет Урузмаг Дзгоев. — Также при эксплуатации такого протеза велика вероятность атрофии костной ткани. Но самому человеку заметить это сложно, поэтому необходимо раз в полгода посещать врача, чтобы он следил за конструкциями, иначе протез начнет болтаться и может сломаться».

При условно-съемных конструкциях опор, как правило, мало — всего четыре имплантата. Если человек будет жевать твердую пищу, то нагрузка на них будет высокая и костная ткань также может атрофироваться. Урузмаг Дзгоев предупреждает: если пациент будет плохо чистить протез, то из-за налета и зубного камня может начаться воспаление слизистой и даже периимплантит, ведущий к потере имплантата. 

«Зубы нам даются на всю жизнь, но различные обстоятельства приводят к их потере, — говорит Игорь Харитошин. — То же самое и с протезами: конструкции не вечны, а срок их службы зависит от двух факторов — качества изготовления и ухода. И не важно, сколько она стоит, уход требуется обязательно, а контрольные визиты нужны для оценки ее состояния и состояния окружающих тканей». 

Кроме того, по словам Игоря Харитошина, на срок службы влияют вредные привычки, например курение, а также общее состояние здоровья, например такие болезни, как сахарный диабет.

Марат Баишев также говорит о том, что изначально необходимо комплексно подходить к протезированию, а не решать только «местные» проблемы. 

«Если у человека отсутствуют жевательные зубы, а он озабочен исключительно сколами на передних зубах и хочет, чтобы улыбка была красивой, то после протезирования фронтальных зубов вся нагрузка придется на них. Через некоторое время, каким бы ни был прекрасным материал, передние зубы разрушатся, — объяснил он. — Поэтому очень важно понимать, что комплексный подход важен: сначала восстановить функцию, а затем заниматься эстетикой. При этом, если красивая улыбка важна прямо сейчас, всегда можно найти выход — например, поставить временные фронтальные коронки, пока идет лечение других зубов, чтобы в итоге не потратить и время, и деньги впустую».