Главный онколог СЗФО рассказал, почему в Петербурге не снижается смертность от рака

— Алексей Михайлович, в России — высокая смертность от рака, в Петербурге она на четверть выше среднероссийской. Почему нам говорят, что это чуть ли не хороший показатель — мол, петербуржцы так долго живут, что доживают до своего рака. Ведь живут они точно не дольше европейцев или американцев, а там такой смертности от онкологии нет. Значит, мы просто не можем рак лечить?

— Плохим состоянием службы онкологической помощи нельзя объяснить ни высокую заболеваемость, ни смертность, но мы все время слышим о том, что это вина онкологов. На самом деле, когда мы говорим, что у нас не хватает лекарств и технологий, поэтому так высока смертность, это только половина правды. Если мы действительно хотим ее уменьшить, у нас должно быть не только эффективное лечение, но и профилактика — это основной способ снизить как смертность, так и заболеваемость. Но от онкологов в этом деле зависит не более 50% успеха, наше дело — диагностика, лечение, реабилитация, паллиативная помощь и наблюдение за онкологическими пациентами.

— В отличие от других регионов страны в Петербурге — высокая заболеваемость у женщин, в полтора раза выше, чем у мужчин. Почему?

— Да, в других регионах России больше мужчин заболевают и умирают от рака, у нас — больше женщин. Из 25 935 пациентов, которым поставили диагноз в 2016 году, — 10 603 мужчин и 15 332 женщин. Умерли — 13 307 петербуржцев, из них 6140 мужчин, и 7167 женщин. Разница с регионами объясняется в том числе тем, что в Петербурге, как впрочем, и в Европе, а также в Москве, растет заболеваемость и смертность женщин от рака легкого и от рака шейки матки (особенно женщин детородного возраста — младше 45 лет).

В Петербурге очень высокие показатели смертности от рака легкого среди женщин — умирают более 500 в год. На каждую заболевшую женщину приходится два мужчины, в других регионах этот показатель 1:4. И если там заболеваемость раком легкого среди женщин низкая и не растет, то у нас она имеет тенденцию к росту.

А вот смертность от рака легкого у мужчин в крупных городах и Петербурге снижается, так же как и от рака желудка.

— Нам часто говорят о том, что статистика высокой заболеваемости от рака связана с тем, что у нас он очень хорошо выявляется.

— Все не так однозначно. Главный источник информации о распространенности рака и состоянии онкологической помощи— раковый регистр. Его работа должна обеспечивать объективность статистических показателей заболеваемости и смертности. МИАЦ Петербурга в последние два года много сделал по зачистке онкологического регистра от давно умерших, что привело к снижению показателя выживаемости онкологических больных.

Но дело не только в этих цифрах, к качеству регистрации пациентов в регистре остается много вопросов.

Например, в 2016 году более 22% умерших от рака в Петербурге не состояли на учете в регистре. Где и как они получали лечение, непонятно. Этот показатель — самый высокий по стране. Кроме того, у 13% умерших от злокачественных новообразований в Петербурге в 2016 году только при вскрытии был впервые установлен онкологический диагноз. Возможно, это заслуга патологоанатомической службы, которая стала лучше работать, но полностью объяснить такие высокие цифры качеством работы патологанатомов нельзя. И этот показатель тоже самый высокий по России.

К сожалению, наш онкологический регистр создан и работает преимущественно для отчетности по заболеваемости и смертности, продолжительность жизни пациента можно определить лишь косвенно. Там нет многих показателей для оценки качества оказания медицинской помощи и работы онкологической службы.

Нужен современный раковый регистр — единое информационное пространство для онкологов и их пациентов, включающий все протоколы обследования, лечения (операции, химио- и лучевая терапии), реабилитации, качества жизни пациентов и паллиативной помощи. В него должна заноситься вся информация для оценки качества лечения и ситуации в конкретных клиниках. Потому что пациент может получать помощь в разных медучреждениях города и страны, но все данные о нем в электронном виде должны быть доступны лечащему врачу. Это обеспечит контроль качества на всех этапах. Еще один фактор, не позволяющий работать эффективно онкологической службе Петербурга, — нет взаимодействия между городскими учреждениями, в которых диагностируют и лечат онкологических пациентов. Их число за последние 5-7 лет выросло за счет введения в строй нового центра в поселке Песочном и придания отделениям двух городских больниц «онкологического статуса». При этом взаимодействия и преемственности между ними нет.

— О том, что существует профилактика рака, знают все, но что она означает, мало кому понятно. И мы привыкли к тому, что все, что связано с онкологией, зависит от онкологов.

— И да, и нет. Профилактика делится на первичную и вторичную. Первичная — та, что вообще предотвращает заболевание. В ходе многоцентровых рандомизированных исследований доказаны факторы, которые ведут к онкологическим заболеваниям. Например, курение провоцируют почти 18 нозологических форм рака. Онкологическим заболеваниям легких, желудка, пищевода больше всего подвержены жители северных регионов: они много курят и злоупотребляют крепким алкоголем. Растет заболеваемость, провоцируемая малоподвижным образом жизни и ожирением, — раком поджелудочной железы, колоректальным раком и раком молочной железы (кстати, у петербурженок он диагностируется чаще, чем у жительниц других регионов). Вирус папилломы человека — причина рака шейки матки, урогенитальной области и ротоглотки.

Влиять на большинство факторов риска врачи не могут. Бороться с ними должно все общество в целом и государство.

— На государственном уровне перед системой здравоохранения поставлена задача — снизить уровень смертности в стране. Что она может сделать на уровне первичной профилактики, когда заболевание можно предотвратить?

— Система здравоохранения (не онкологическая служба!) может создать условия для предотвращения онкологической заболеваемости, вызванной микробными факторами — Helicobacter pylori (рак желудка) или вирусом папилломы человека (рак шейки матки).

Например, если своевременно обнаружить в ходе скрининга полипы в кишечнике и удалить их, то человек застрахован на ближайшие годы от рака кишечника и регулярная колоноскопия поможет ему избежать этой болезни на долгие годы. А если вдруг все же разовьется рак, то скрининг позволит его выявить на ранней стадии и более успешно с ним бороться. Предупреждая заболеваемость, мы естественно, снижаем смертность.

Доказано, что скрининг может быть эффективен для трех локализаций рака: шейки матки, молочной железы и толстой кишки.

— Самый распространенный рак, если говорить о мужчинах и женщинах, — как раз колоректальный. В 2016 году этот диагноз поставили более 3500 петербуржцам, а умерли почти 2000 человек. Как может повлиять на заболеваемость и смертность скрининг?

— Доказано: если проводить полноценный скрининг колоректального рака в группе риска (возраст от 50 до 70 лет), то смертность от этого заболевания можно снизить на 50%. Несколько лет назад мы попытались начать пилотный проект скрининга колоректального рака в Петербурге, подключили даже иностранных специалистов. Два года назад комитет по здравоохранению готов был приступить к пилотному проекту, но его так и не начали.

В регионах СЗФО специалисты НМИЦ онкологии им. Петрова начали организовывать пилотные проекты по скринингу трех нозологий. Но самые большие проблемы как раз с колоректальным раком — как и в Петербурге, упираемся в катастрофический недостаток колоноскопов и квалифицированных эндоскопистов. Специалисты по скринингу должны быть лучшими, потому что не имеют права пропустить рак и риск осложнений должен быть минимальным. В Петербурге закупили в прошлом году 9 колоноскопов. Такого количества достаточно только для пилотного проекта в 1-2 районах города.

— Как с помощью скрининга можно снизить смертность от рака шейки матки и молочной железы?

— Скрининг рака шейки матки, от которого в Петербурге ежегодно умирают более 250 женщин, может снизить смертность от этого заболевания на 80%. Его организация недешева для государства, поэтому нам следует выбрать оптимальную модель по соотношению «цена — качество». Во-первых, выбрать, на каком исследовании будет основываться скрининг рака шейки матки — цитологическом или ВПЧ-тестировании. Оба исследования эффективны, но алгоритм разный и может иметь национальные особенности. Цитологическое считается более дорогим, но для России может оказаться более доступным. Во-вторых, какие возрастные группы риска обследовать. Здесь также нет универсального пути. В Австрии, Германии, Словении он проводится женщинам с 19-22 лет, а в странах Скандинавии с 29 лет. При этом у наших северных соседей он показал бОльшую эффективность за счет правильной организации и широкого охвата целевой группы женщин. В-третьих, каким должен быть интервал между исследованиями: от ежегодного до раз в 2-3 или даже в 5 лет при ВПЧ-тестировании. Получается, в Финляндии, где интервал составляет 5 лет, в течение жизни каждой женщине выполняется 5-9 исследований, а в Германии его проводят ежегодно, в течение жизни — до 50. Но смертность от этого заболевания в Финляндии в 2 раза меньше, чем в Германии, за счет правильной организации — они обследуют не менее 70% женщин. Во многих странах для скрининга используется не дорогое цитологическое исследование, а тест на ВПЧ. И это очень важно, потому что уже достоверно доказано, что с вирусом папилломы связано развитие рака не только урогенитальной области, но и дистального отдела прямой кишки, полости рта, глотки, пищевода и даже легких. То есть этот тест выявляет еще и риск развития других раков.

Традиционно считается, что скрининг рака молочной железы может снизить смертность от этого недуга на 20%. Мы помним, что рак молочной железы — основная причина онкологической смертности среди женщин всех возрастов. В Петербурге заболеваемость раком молочной железы немного выросла — в 2016 году зарегистрировано около 3000 новых случаев. А смертность немного снижается (с 21 на 100 000 до 18 на 100 000 женщин) — около 1100 женщин умерли. И по стране это один из самых высоких показателей.

— В Петербурге еще в 2009 году начали создавать систему скрининга рака молочной железы, обещали систему оповещения всем женщинам «за 50», единый центр для оценки результатов маммографии. Но так ничего и не появилось.

— Тогда мы уперлись в нежелание выделять скрининг в отдельное направление – для этого нужны были средства и специалисты. Все было возложено на онкологический диспансер, в то время как его задача — лечить больных, а не обследовать здоровых. На местах — в поликлиниках знать не знали, что такое скрининг, должной организации не было. В итоге момент был упущен, и теперь аналоговые аппараты, приобретенные тогда, устаревают и, похоже, нужно постепенно менять парк диагностического оборудования, которое так и не отработало, как могло бы. Но надо извлечь уроки и из этого опыта. Проблему не решить заменой маммографов, главное — организация процесса скрининга. Чтобы скрининговая программа рака молочной железы, как любой другой локализации, работала, нужно несколько компонентов: система индивидуальных приглашений и учет всех пришедших на обследование, обучение специалистов скрининговой маммографии, а не диагностической. Задача рентгенолога, который занимается скринингом, — не диагноз поставить, а сортировать и отсеять тех, кто пойдет на дообследование, от тех, кто вновь придет через два года.

— Почему существует скрининг только трех онкологических заболеваний? В рамках диспансеризации проводится флюорография, и ее наши специалисты тоже называют методом выявления рака на ранней стадии.

— Флюорография как метод раннего выявления рака легких совершенно неэффективна. Поэтому уповать на нее категорически нельзя. Единственный эффективный скрининговый метод обследования — низкодозная томография. Но чтобы она была доступна для скрининга, необходимо, чтобы таких компьютерных томографов было много, нужна программа для организации процесса скрининга, нужны специалисты. В Москве — 60 томографов, есть свободные мощности, найдены источники финансирования программы, есть специалисты по организации процесса скрининга и есть желание развивать его, сначала — в нескольких округах. Если столице это удастся, там вероятнее всего произойдет большой прорыв в борьбе со смертностью от рака легкого. Сегодня рак легкого встречается у 17% мужчин, а всего он диагностируется у 21% пациентов с онкологическими заболеваниями, 70-80% умирают в течение года после постановки диагноза. Это очень жесткая статистика.

— У нас уже 4-й год работает программа диспансеризации населения. И в ней декларировано тестирование на все виды рака, по которым вы предлагаете организовать скрининг. Получается, это будет дублирование?

— Организация диспансеризации в части выявления онкологических заболеваний пока несовершенна. Хотя за 4 года в нее внесено много правильных изменений (в формирование групп риска, возраст, интервалы обследования). Мы уже практически соответствуем современным европейским рекомендациям скрининга. Диспансеризация увеличивает выявляемость рака, в том числе его ранних форм, но все равно она не может быть такой же эффективной, как скрининг. Он строится на других принципах.

Скрининг колоректального рака не состоялся, потому что его организацию упростили и попытались проводить в рамках диспансеризации. А нужна отдельная организационная структура. Что касается источников финансирования — мы рассчитываем на перераспределение средств, выделенных на диспансеризацию из ОМС. И чтобы не вступать в противоречие с законом, давайте действовать в рамках диспансеризации, в которую мы вложим идеологию и принципы скрининга по трем нозологическим формам.

Для этого надо, чтобы один обученный специалист делал правильный забор материала, другой специалист оценивал его, была система оценки качества исследования и возможность для получения второго мнения (материал должен сохраняться). И все это должно происходить не в районной женской консультации, а в центре скрининга, может, региональном, а может, одном на всю страну для более высокого качества. Скрининг будет эффективным, если охват группы риска составит более 70%.

— Как в других регионах РФ развиваются скрининговые программы?

— Мы начали продвигать программу скрининга в регионах Северо-Запада. Специалисты нашего центра проводят в регионах акции по обследованию здорового населения, семинары с разборами клинических случаев, одна из их целей — обучение местных врачей. В тех регионах, где планируется организовать пилотный проект скрининга уже начинают работать обучающие программы по подготовке специалистов, которые их будут проводить. Стартовала программа обучения лучевых диагностов Мурманской области для предстоящего скрининга рака молочной железы, онлайн обучение проходят почти 40 специалистов. Оно будет длиться 4 месяца. Мы начали с рака молочной железы, так как инфраструктура этого скрининга хотя бы немного подготовлена. Хотя парк маммографов планируется обновить.

Аналогичные программы мы задумываем по раку шейки матки и колоректальному раку. Но без поддержки регионов, руководителей диспансеров, министерств здравоохранения и правительств во главе с губернатором нам не справится - 95% успехов программы скрининга — это правильная организация процесса, финансирование и желание получить результат — снижение смертности и заболеваемости.

© ДокторПитер