Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) опубликовала прогноз по ситуации с гепатитом С, в том числе с учетом возможности пересадки печени. Потребность Петербурга - 389 трансплантаций в год. По данным Российского научного центра радиологии и хирургических технологий (РНЦРХТ) - единственного учреждения, где в Петербурге пересаживают печень, до 2010 года выполнено в общей сложности 85 трансплантаций. И почти столько же - за последние 5 лет. В трансплантологии печени вирусные гепатиты - самая большая проблема, считают врачи. Потому что, с одной стороны, пересадка этого органа требуется тем, у кого вирус «съедает» печень, с другой - гепатит С настолько распространен, что найти неинфицированного донора со здоровой печенью (без вирусов гепатитов), очень сложно.
Как лечат гепатиты в Петербурге
По данным научного исследования, проведенного в Клинической инфекционной больнице им. С.П. Боткина в 2011 году, в Петербурге хроническими вирусными гепатитами инфицированы около 3% населения. Насколько увеличилась распространенность вируса к 2015 году, неизвестно, хотя понятно, что число инфицированных продолжает расти. Сегодня по федеральной программе лечение получают, в основном, инфицированные одновременно ВИЧ и гепатитами В и С. На городскую программу льготного лекарственного обеспечения петербуржцев с гепатитом С (пациент может приобрести лекарства за 50% от их стоимости) выделяется так мало денег, что воспользоваться льготой могут от силы 100 человек. Причем, это терапия пегилированными интерферонами, которая очень тяжело переносится, а длится 1 год.
Пациенты с II или III генотипами вируса гепатита С могут лечиться простыми и недорогими интерферонами отечественного производства в комбинации с рибавирином. Это лечение эффективно для них в 80% случаев. Но таких пациентов немного, в основном, петербуржцы инфицированы хроническим гепатитом С I генотипа (1а, 1б). Это 70% инфицированных, для них до сих пор «золотым стандартом» были дорогие пегилированные интерфероны в сочетании с рибавирином, эффективность терапии достигает не многим более 50%.
Пациентам с гепатитом С на стадии цирроза печени необходим курс терапии либо до, либо после операции по пересадке этого органа. Но 100-процентной гарантии избавления от вируса нет даже после пересадки.
Оперировать или лечить?
- Проведенные нами и опубликованные в печати исследования свидетельствуют о неутешительном прогнозе течения хронических гепатитов. - говорит главный врач Городской клинической больницы им. Боткина Алексей Яковлев. - Если сейчас не лечить людей с хроническими гепатитами (большинство из них были инфицированы в конце 1990-х – начале 2000-х годов), то нас ждет увеличение смертности вдвое от гепатита С к 2017-2021 годам. А по прогнозам ВОЗ пик смертности в мире от вирусных гепатитов придется на 2030-2035-е годы. Сейчас в Петербурге ежегодно от гепатита С умирают 2 тысячи человек.
Студентка медицинского факультета СПбГУ Александра Иванова под руководством своего научного руководителя - профессора Алексея Яковлева проанализировала случаи цирротической стадии хронических гепатитов, требующих пересадки печени. За полгода она выявила 175 пациентов, которым по показаниям была необходима пересадка. У 54 человек были абсолютные показания для пересадки, но при этом у 20 из них имелись и абсолютные противопоказания. По результатам дипломной работы студентка сделала вывод: даже, если бы у врачей были возможности прооперировать всех пациентов с абсолютными показаниями, это все равно не сделает погоды, потому что остановить потерю людей от гепатита сегодня можно только при массовом лечении.
- Не хочу умалять достижений хирургов-трансплантологов, но объективный вывод, который сделан студенткой СПбГУ в дипломной работе, неоспорим. На трансплантацию печени для одного человека выделяются огромные деньги по программе высокотехнологичной помощи плюс пожизненное обеспечение дорогими лекарствами, подавляющими иммунитет, однако повлиять на ситуацию со смертностью такая программа не может, – уверен профессор Алексей Яковлев. - Наступило время, когда надо сменить стратегию. В условиях, когда донорских органов катастрофически не хватает, намного эффективнее, экономичнее и менее травматично для пациентов может использоваться медикаментозная терапия современными противовирусными препаратами. Это реальный шанс на сохранение жизни пациентам с хроническим гепатитом.
Революция в гепатологии свершилась, но результатов пока нет
Еще недавно никому и в голову не пришло бы ставить вопрос по принципу «или-или». Теперь, когда в России, как и во всем цивилизованном мире, появилось новое поколение лекарств, способное с вероятностью до 95-99% избавить человека от вируса, государство может определить приоритеты.
- Оценить значение их появления мы сможем со временем. Это лечение уже не требует уколов, оно в два раза короче по срокам, чем раньше (курсы по 12 и 24 недели), и не дает таких побочных эффектов, как интерфероновая терапия — это иммуноопосредованное лечение, оно не может дать высокого результата, всегда есть риск, что вирус не поддастся уничтожению, - объясняет Яковлев. - Новые препараты действуют непосредственно на вирус.
О том, что в мире совершена революция с появлением безинтерфероновой терапии, длительность которой составляет всего 12 или 24 недели, стало известно еще в прошлом году. Лекарства нового поколения «Викейра пак», «Даклинза» и «Асунапревир» уже продаются аптеках и доступны для госзакупок. Стоят они примерно столько же, как препараты «Пегасис» и рибавирин. Но у них есть большие преимущества: отсутствие побочных эффектов (свойственных пегелированным интерферонам) и высокая эффективность в лечении гепатита С первого типа - 98%.
Появление новых препаратов способно решить проблему с лечением хронического гепатита С I генотипа даже для тех, кто без трансплантации печени обойтись уже не может. Им потребуется операция и трехмесячный курс приема таблеток.
- Однако остается нерешенной проблема с лечением гепатита С II и III генотипа, – говорит Алексей Яковлев. - Ждем регистрации еще одного препарата, который позволит лечить пациентов с применением безинтерфероновой терапии – «Софасбувир».
Читайте также: Надо ли сдавать анализы на гепатит С, читайте здесь
К сожалению, 25% инфицированных вирусом гепатита В или С, узнают о болезни в год смерти. Лучше всего осведомлены о своем диагнозе пациенты, которые инфицированы еще и ВИЧ. В ходе исследования трехгодичной давности в Боткинской больнице за год выявили гепатит С как сопутствующую патологию у 743 пациентов, поступивших в клинику с другими заболеваниями. Они даже не подозревали об этой болезни. Поэтому важно вовремя узнать о своем статусе здоровья и своевременно начать лечение.
- А оно по карману далеко не всем – в среднем стоимость новых препаратов сопоставима со стоимостью курса лечения пегилированными интерферонами – около 1 млн рублей. Как и сегодня, вряд ли в ближайшем будущем в Петербурге обеспечат нуждающихся в этом лечении лиц, даже по региональной льготе 50% х 50%, - считает главный врач Боткинской больницы. Но это, опять же, к вопросу о государственных приоритетах.
Какие лекарства для лечения гепатита С покупают в регионах
Отделение Международной коалиции по готовности к лечению Восточной Европы и Центральной Азии (International Treatment Preparedness Coalition, ITPC) данные по государственным закупкам антивирусных препаратов для лечения гепатита С во всех субъектах РФ. По данным экспертов с начала 2015 года и до сентября объявлено 97аукционов на закупку антивирусных препаратов для лечения гепатита С (из них 6были отменены). В сравнении с 2014 годом объем закупок антивирусных препаратов, с учетом аукционов, по которым еще не заключены контракты, увеличился почти в 2 раза. При этом, в основном, закупаются новый безинтерфероновый препарат с торговым наименованием «Викейра Пак» и симепревир. Кроме того, закупаются зарегистрированные позже даклатасвир и асунапревир, применяющиеся в другой безинтерфероновой схеме лечение гепатита С.
От препаратов первого поколения — пегилированных интерферонов в большинстве регионов России уже отказываются. Так, объемы закупок препарата телапревир сокращены в целом по стране почти на 99,9%, он исключен из списка ЖНВЛП, закупки боцепревира — сокращены на 26,67%. Планируется, что в 2016 году в список ЖНВЛП будет внесен семипревир (40%), сейчас он занимает второе место по объему закупок после «Викейры пак» (48,6%).
В общей сложности в 2015 году на закупку антивирусных препаратов в России потрачено почти 289 млн рублей, в пересчете на курсы лечения - это 306 курсов. Дополнительные аукционы на закупку «Викейры пак» объявлены в Петербурге, Московской и Оренбургской областях, а также в Ставропольском крае на общую сумму 167 млн рублей, это 207 курсов лечения. Кроме того, в Петербурге и Московской области объявлены аукционы на закупку препаратов даклатасвир и асунапревир на общую сумму 771 тысяча рублей, то есть 29 курсов лечения.
Напомним, по оценочным данным в Петербурге живут около 165 тысяч человек с гепатитом С, в России – более 4 млн человек. Средний возраст инфицированных гепатитом С — 34 года.