Этапы роста и «красные флаги»: врачи рассказали, как эффективно следить за здоровьем детей

Как выстроить эффективный план диспансеризации и при этом не пропустить «красные флаги» физического и ментального здоровья — рассказали участники круглого стола «Доктора Питера».

Все по плану

Самое пристальное внимание здоровью детей уделяется, пожалуй, в первый год жизни.

— В основном, это посещения педиатра, невролога, офтальмолога, ортопеда, других специалистов по показаниям и инструментальная диагностика, — говорит Анастасия Кошмина, дивизиональный руководитель медицинского отдела лаборатории KDL. — Лабораторной диагностики в этом возрасте немного.

По ее словам, еще в роддоме берется скрининг на врожденные заболевания. В 2023 году их список расширен с 5 до 36, среди которых сложные заболевания обмена веществ: врожденный гипотиреоз, андрогенитальный синдром, муковисцидоз, галактоземия, фенилкетонурия.

— Раньше его называли «пяточка», потому что именно из пятки берется капля крови, по сухому пятну которой делается анализ, — пояснила Анастасия Кошмина. — С 2023 года этот скрининг включает, помимо прочего, диагностику врожденных заболеваний иммунитета или тест на первичные иммунодефициты — это T- и B-клеточный иммунитет. Это очень важно, т. к. подобные заболевания дают о себе знать в течение всей жизни.

В целом Анастасия Кошмина считает, что плановые осмотры предназначены, чтобы выявить патологический процесс на ранней стадии либо определить факторы риска. Именно поэтому в течение первого года они проходят каждый месяц.

Осмотры как педиатром, так и узкими специалистами регламентируется приказом о диспансерном наблюдении несовершеннолетних № 514 от 2017 года (с дополнениями от 2019 года). В него также входят аудиологический и кардиологический скрининг.

В отличие от физического здоровья, эффективной системы скрининга психических расстройств для детей и подростков не существует, говорит Александр Чомский, врач-психиатр, основатель клиники ментального здоровья Bright Brain. То же, что входит в общий календарь, носит, скорее, формальный характер.

— Нельзя сказать, что посещение психиатра с профилактической целью полезно в принципе, потому что некоторых детей это стигматизирует, создает стрессовую обстановку, как бы мы внимательно с ними не работали, — говорит он. — Кроме того, это лишнее беспокойство для родителей: когда возникает необходимость пойти к этому врачу, любой взрослый испытывает дискомфорт по этому поводу — в силу сложившегося мнения.

Поэтому, по словам Александра Чомского, обычно к психиатру обращаются по одному из трех (или всем вместе) поводов:

1. Когда родители или социальные работники (педагоги, учителя, воспитатели) обнаруживают у детей нарушение поведения, проявлений эмоциональности и содержания мыслей — если что-то выбивается из средних представлений о норме.

2. Если у семьи есть история психических расстройств, особенно тяжело протекающих и трудно поддающихся лечению. В том случае, если они наблюдаются у психиатра с первым ребенком, то сиблингов отвести к врачу нужно непременно.

3. Если ребенок находится в стрессовой ситуации и реагирует на нее не вполне ожидаемым образом.

— Провести первичный скрининг основных психических функций, понять, насколько они соответствуют возрастным нормам и адекватны той или иной ситуации, может невролог, — отметил эксперт. — Также можно обратиться к психотерапевту и психиатру.

При этом основные точки развития чаще всего становятся теми этапами, когда оценивается здоровье ребенка целиком. Как отметила Елена Столярова, врач-педиатр, аллерголог-иммунолог клиники «Скандинавия», Приказ № 514 делает акценты на так называемых «критических возрастах», когда у ребенка может что-то пойти не так.

• 1 год — когда оценивается, чему научился ребенок за 12 месяцев (ходить, говорить, самостоятельно есть и т. п.)

• 3 года — когда появляется отчетливая социализация и коммуникация;

• 6 лет — перед школой;

• 7-8 лет — чтобы понять, как ребенок пережил первый класс, как адаптировался, болел или нет;

• Препубертат (11-12 лет), когда дети из маленьких становятся взрослыми;

• Непосредственно пубертат (14–17 лет), когда происходит взрыв гормонов и подготовка к переходу во взрослую жизнь.

— Диспансеризация на этих этапах позволяет на ранних стадиях выявить заболевания, которые долго не проявляют себя клинически. Симптомов еще нет — значит, они еще не нанесли особого урона здоровью, — поясняет Елена Столярова. — Если у ребенка сыпь, насморк или болит живот — вы сами пойдете к врачу. Плановые осмотры направлены именно на предупреждение проблем будущего, чтобы не упустить, не пропустить, вовремя заметить и начать с ними работать.

Точки роста

Специалисты уверены, что оценивать здоровье ребенка нужно со всех сторон, включая как физические — мелкую и крупную моторику, так и эмоциональные, когнитивные, адаптивные факторы.

— Очень важно, может ли он задавать вопросы, есть ли у него логика и проявление эмоций соответственно ситуации, — комментирует Анастасия Кошмина. — Приведу в пример синдром Ангельмана, который можно заметить по странным эмоциональным проявлениям со стороны ребенка, беспричинному смеху, улыбке. Если есть какая-то неадекватная реакция на внешний раздражитель, на это нужно обращать внимание.

Поэтому важна оценка ребенка в плане адаптации к окружающему миру, коллективу — например, в школе или детском саду. Она может быть проявлением какого-либо сложного генетического заболевания. Однако, по словам Анастасии Кошминой, сказать, проблема это или нет, можно только глядя на конкретного ребенка. Поэтому роль семьи состоит в том, чтобы видеть моменты, когда что-то идет не так.

Александр Чомский считает: основные возрасты, когда надо смотреть на состояние ребенка — это 3, 6, 7, 12, 16 и 18 лет. В каждом из них нужно обращать внимание на особенности.

— Ребенок к 3 годам в целом должен говорить, — комментирует эксперт, — к 6 годам — проявлять хорошую способность к социализации, к 12 — должен быть эмоционально развит, к 16 — учиться справляться со стрессами, которых в этом возрасте уже прилично. К 18 у него должны быть довольно хорошо развиты совладающие стратегии поведения, он не должен вредить себе, и у него должен быть какой-то план на ближайшее будущее.

Эксперт отметил, что с точки зрения ментального развития анализ ситуации доступен и родителям, и другим взрослым из окружения ребенка.

— Если нет жалоб, родители и окружение вполне довольны гармоничным развитием и поведением ребенка, то нет смысла бить тревогу, — успокоил Александр Чомский. — При этом, без сомнения, раннее вмешательство в заболевания, протекающие со скудной клинической картиной, — вроде расстройств аутистического спектра — всегда полезны. Но проблема заключается в том, чтобы не допустить гипердиагностики или ложной диагностики.

Он добавил, что информированность родителей «из интернета» часто вызывает излишнюю тревожность и формирует мифы о здоровье детей. А страх не получить качественную медицинскую помощь заставляет их контролировать все назначения врачей.

Елена Столярова предложила задуматься о точках роста ребенка, его развития, на которые может повлиять родитель.

— Отношения в семье — самый главный стимул для развития ребенка: как его
видят, как его слышат, разделяют ли с ним его интересы, — говорит Елена Столярова. — Очень часто родители на приеме не могут назвать ни любимые фильмы, ни любимые блюда ребенка, хотя уверяют, что знают его.

Второй точкой роста она считает программирование здорового образа жизни: приучение к спорту, движению, здоровому питанию.

— Есть, так называемая, концепция тысячи дней: если мы питаемся первую тысячу дней жизни правильно, сбалансировано, по принципу «здоровая тарелка плюс еда для радости», то в последующем риск ожирения и метаболического синдрома резко падает, — объяснила Елена Столярова.

Еще одна важная точка роста, по ее словам, — это вакцинация, которая позволяет защитить будущее здоровье и репродуктивную функцию.

Если же вернуться к физиологии, то педиатры на приеме не случайно проводят антропометрию, измеряя окружность головы, груди, рост и вес. Эти параметры сравниваются с нормами ВОЗ, и индивидуальная кривая развития конкретного ребенка позволяет оценить возможные отклонения.

Красные флаги

Дети болеют — и это нормально. К такому выводу приходит большинство родителей после очередного ОРВИ. Но как оценить, действительно ли сейчас достаточно просто теплого питья и симптоматического лечения, или все гораздо серьезнее? Специалисты рекомендуют обратить внимание на так называемые «красные флаги».

В первую очередь, стоит оценить внешний вид ребенка, считает Анастасия Кошмина: если ребенок был бодрый, румяный, а теперь жалуется на усталость, у него бледный
вид и, может быть, холодные руки, это может быть признаком какого-то расстройства сердечно-сосудистой системы, анемии.

— Если же говорить о частых ОРВИ, то главное, чтобы все болезни не протекали с осложнениями, — напоминает Анастасия Кошмина. — А так — ребенок растет, иммунная система учится противостоять заболеваниям. Если не больше 8 раз в год, то, в целом, это нормально.

Свои красные флаги есть и у возможных нарушений развития.

— Обратите внимание, нет ли тремора рук, судорог мышц, хорошо ли ребенок все слышит, не спотыкается ли на ровном месте, нет ли регресса в обучении, — рекомендует она. — Иногда это может быть признаком болезни, иногда — каких-то проблем в коллективе.

Также сигналом к беспокойству может быть недостаток или избыток роста относительно возрастной нормы, а также резкое снижение или набор веса. Красным флагом может оказаться также появление синяков на теле, резкие вспышки аллергии, а также постоянная жалоба на боль — в животе, в голове, в костях. «Это самый красный из всех красных флагов», — резюмировала Анастасия Кошмина.

Есть свои красные флаги и у психиатрических заболеваний, на которые непременно нужно обратить внимание родителям.

— Наикраснейшее — когда ребенок говорит о том, что он не хочет жить, у него нет планов и т. п., — говорит Александр Чомский. — Сейчас, по глобальной оценке, у нас самый высокий уровень суицидов, суицидального поведения и суицидальной готовности у детей во всем мире за всю историю наблюдений, и не обратить внимание на то, что об этом говорит ребенок, нельзя.

Также нужно среагировать, если вы обнаружили, что ребенок вредит себе: порезы, ожоги, синяки свидетельствуют о самоповреждающем поведении.

— Во-первых, надо поговорить спокойно. Важно понимать, что обсуждение этих тем с ребенком не подталкивает его к совершению повторных действий либо реализации суицидальных намерений, — подчеркнул Александр Чомский. — Поэтому не нужно впадать в панику, но обратиться к психиатру стоит.

Такой же тревожный сигнал — опасное поведение для окружающих: агрессия, провокация по отношению к людям и животным. Тики, приступообразные состояния, обмороки, панические атаки и просто периоды тревоги, стойкая бессонница — вот, пожалуй, тот перечень симптомов, которые чаще всего встречаются в психиатрической практике, по словам эксперта.

— Отсутствие продуктивного контакта с ребенком само по себе уже красный флаг, — уверен Александр Чомский. — Дети сами не всегда понимают, что с ними происходит. Например, возникающий интерес к смерти — не признак суицидальных наклонностей. Поэтому сначала надо все-таки поговорить, успокоиться и понять, что происходит. И зачастую нужно лечить всю семью, а не ребенка — и это самое сложное: все хотят поменять что-то в ребенке, а сами меняться не готовы.

Он напомнил, что большинство заболеваний психиатрического профиля требует долгосрочного наблюдения. Это может быть историей на всю жизнь — даже в случае с расстройствами развития, такими как синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) или расстройства аутистического спектра (РАС). В таком случае лечение заболевания становится частью стиля жизни: если сравнить с соматическими заболеваниями — как при сахарном диабете. Но можно привести болезнь к качественной ремиссии с помощью лекарств и других методов.

Специалисты сходятся во мнении, что оценка ребенка родителями — людьми, которые видят его чаще всего, — играет важную роль.

— У англичан есть такое понятие — токсичный внешний вид ребенка, или ребенок, который плохо выглядит, — комментирует Елена Столярова. — Бывает, что смотришь на ребенка с ОРВИ: один раз промыл ему нос соленой водой и отправил гулять, а второй раз — какой-то он кисленький-зелененький, и это напрягает.

Среди факторов, требующих немедленного обращения к врачу, Елена Столярова назвала возраст до трех месяцев, когда любое заболевание может быть опасным, а также травму — особенно головы, т. к. под маленькой царапинкой может скрываться что-то серьезное.

Основные заболевания у детей, по ее словам, это сопли-кашель и понос-рвота — на них приходится 99,9% в практике любого педиатра. Соответственно, и красные флаги надо смотреть по ним.

— О кишечных инфекциях: если ребенка беспокоят боли или неприятные ощущения в животе, он принимает вынужденное положение, отказывается от еды и воды — это повод для осмотра врача, — говорит она. — Также важно оценить признаки обезвоживания: есть ли слезы, мочился ли он последние 5-6 часов, сохнут ли губы, усваивает ли он воду в принципе или его все время рвет. Есть ли стул, и содержит ли он какие-то примеси (кровь, слизь).

Анастасия Кошмина добавила, что тревожным сигналом некоторых заболеваний может быть замедленное половое развитие. Оно может быть и признаком мутаций в определенных генах, что в дальнейшем может повлиять на репродуктивную функцию.

Психосоматика — правда или миф

Достаточно часто на физическое здоровье детей влияет их психическое состояние. То, что в обществе принято называть психосоматикой, — не миф, хотя к терминологии могут быть вопросы.

— К специалистам в области психического здоровья часто отправляют детей дерматологи, гастроэнтерологи, неврологи — в тех случаях, когда они видят, что по критериям диагностики состояние пациента соответствует какому-либо заболеванию, но объективных признаков, коррелирующих с этими жалобами, нет, — объяснил Александр Чомский. — Тогда специалисты приходят к заключению, что это соматические проявления психического расстройства. И этому, безусловно, можно и нужно помогать.

— До 80–90% всех болей в животе у детей — это функциональные нарушения, а не язва или гастрит, — отмечает Елена Столярова. — И с этим мало кто любит работать. Российский подход позволяет поставить диагноз «функциональное расстройство», предварительно исключив органическую патологию, — пояснила она. — На Западе, наоборот, если заболевание соответствует критериям функционального расстройства, то дальнейшая диагностика не производится.

Триггерными факторами таких заболеваний может быть что угодно — от плохих оценок до развода родителей, а для их лечения нужны мультидисциплинарные команды, подчеркнула Елена Столярова.

Выбирать клинику или врача

Чтобы наблюдение за здоровьем детей было продуктивно, нужно грамотно выбрать специалистов, которые будут этим заниматься.

— Лечит не клиника — лечит врач, его руки, глаза, сердце, — говорит Елена Столярова. — Поэтому для себя и своей семьи я пользуюсь сарафанным радио: хочу идти к врачу, которому буду доверять.

Что касается комплексных программ наблюдения, то их безусловным бонусом становится то, что обычно цена на такой продукт гораздо ниже, чем на отдельные посещения.

Александр Чомский советует: выбирать врача стоит в том случае, если нужно получить второе мнение, уточнить диагноз — и вам важно доверять заключению этого специалиста.

— В нашей практике, в основном, заболевания текут долго, требуют довольно деликатного подхода и междисциплинарного взаимодействия, — добавил он. — Поэтому я посоветовал бы выбирать клинику, где есть команда, состоящая из психиатра, психотерапевта и социального работника либо человека, у которого есть доступ к ПМПК. Надо узнать в клинике, готовы ли они собираться вместе в рамках консилиума, врачебной комиссии, вести пациента постоянным составом с возможностью привлечения внешних консультантов на протяжении долгого времени. Если эти условия выполняются, можно вполне смело идти и обсуждать.

По мнению Александра Чомского, чем больше участников в этой команде, чем более открыто их профессиональное взаимодействие, тем меньше рисков и больше вероятности качественного лечения. Также важна возможность взаимодействия с зарубежными специалистами, клиниками, профессиональными ассоциациями на случай, если наступит какой-то сложный момент в терапевтическом процессе.

— Мы обращаемся, в первую очередь, к врачу, а не в саму клинику с красивой девушкой на ресепшен, — говорит Анастасия Кошмина. — Прежде чем выбирать программу наблюдения, я бы рекомендовала пообщаться с врачом и выяснить, насколько обоснованы его назначения — хотя бы в плане анализов «на всякий случай» или реально для установки диагноза и контроля состояния организма. Если понимания у пациента нет, и родители выходят со списком назначений и обследований, а потом ищут в гугле, зачем это все нужно, то к этому врачу вряд ли стоит идти за постоянным наблюдением.