Если лазерная коррекция зрения не подходит: какие альтернативы предлагают офтальмологи

О том, что может предложить офтальмология, когда лазерная коррекция зрения невозможна или нежелательна, рассказали участники круглого стола «Доктора Питера».

В настоящее время до 70% жителей планеты имеют низкое зрение, связанное с миопией, гиперметропией и астигматизмом.

В России частота распространения аномалий рефракции достигает 40%, рассказывает Марина Максимова, врач-офтальмолог, хирург офтальмологического центра ЗРЕНИЕ. — В течение многих лет лазерная коррекция наряду с очковой коррекцией и использованием контактных линз, была и остается превалирующим методом коррекции аномалий рефракции. Однако лазерная коррекция противопоказана при высоких степенях нарушения рефракции, при тонкой роговице — например, при кератоконусе. Маленьким пациентам — моложе 18 лет — лазерная коррекция также не проводится.

Чаще всего противопоказаниями к лазерной коррекции зрения является риск возможных осложнений, а также сопутствующие заболевания глаза: катаракта, глаукома, дистрофия сетчатки или роговицы.

— Любая операция лазерной коррекции истончает роговицу, поэтому один из важнейших параметров, которые мы исследуем, это ее исходная толщина, — комментирует Тимур Чураков, ведущий рефракционный хирург Клиники микрохирургии глаза «Счастливый Взгляд». — Если она недостаточна, то лазерная коррекция противопоказана, потому что есть риск, что роговица потеряет свои опорные свойства, начнет дальше истончаться, мутнеть. Это состояние называется кератоэктазия или вторичный кератоконус.

Он добавил, что кератоконус бывает и первичным — если роговица истончается, изгибается без всяких вмешательств, и лазерная коррекция в этом случае тоже не может проводиться.

— Это абсолютное противопоказание, а есть относительные: период беременности и кормления грудью, когда меняется гормональный фон, слишком ранний возраст, обострение хронических заболеваний, — рассказал Тимур Чураков, — со временем, когда эти состояния проходят, можно снова вернуться к обсуждению ЛКЗ.

Главный врач клиники «Эксимер» в Петербурге, офтальмохирург Евгений Гурмизов главными ограничениями называет прогрессирующую близорукость и такие заболевания, как глаукома, катаракта, патологии роговицы, а также другие глазные и общие заболевания. При этом совершенствование технологий лазерной коррекции зрения позволяет расширить возможности врачей и снять ряд ограничений.

— Например, появление метода Фемто-ЛАСИК в свое время позволило начать оперировать пациентов с тонкой роговицей, — рассказал он. — Внедрение передовых способов лазерной коррекции СмартСайт (SmartSight) и CLEAR увеличило перспективы восстановления хорошего зрения для спортсменов и людей экстремальных профессий.

Ищем варианты

Самая простая альтернатива ЛКЗ для исправления рефракции — это очки и контактные линзы. Но, понятно, что люди приходят к врачам как раз, чтобы от них избавиться.

— Если лазерная коррекция невозможна из-за параметров роговицы, то используется метод имплантации внутриглазных контактных линз — факичных линз, — рассказал Тимур Чураков. — Называются они так от слова «факос» — «хрусталик», потому что держатся как раз на нем. Бывают также внутриглазные линзы, которые крепятся к радужке. Это основной метод, который мы применяем в тех случаях, когда нельзя делать лазерную коррекцию.

По его словам, хотя все чаще и чаще выявляются пациенты с тонкой роговицей от природы, пока доля операции по имплантации факичных линз в общем объеме составляет не более 2–3%, а все остальное — операции ЛКЗ.

— Допустим, у молодого человека высокая степень близорукости — более –15,0 диоптрий, а он хочет водить машину. Контактные линзы вызывают дискомфорт, в очках ограничен обзор, — привел пример Евгений Гурмизов. — В тех случаях когда хрусталик глаза прозрачен и выполняет функцию аккомодации, может подойти имплантация факичных линз. Эти оптические изделия называют «мини-очками», встроенными в переднюю или заднюю камеру глаза. Линзы изготавливаются из биосовместимых материалов, поэтому организм их не отторгает. Такой способ коррекции зрения дает прогнозируемые оптические результаты, сохраняет целостность роговицы и, что важно, он обратим.

Он пояснил, что выбор подходящего варианта коррекции зрения для конкретного человека зависит от комплекса предпосылок, которые специалисты определяют на первичном приеме благодаря диагностическим приборам нового поколения.

— Ключевой фактор — это состояние зрительной системы пациента, — добавил он. — Специфика зрительных нагрузок зависит от возраста, вида деятельности, степени физической активности и в целом образа жизни человека. Мы принимаем во внимание все эти нюансы, разъясняем пациенту, какие способы лечения оптимальны лично для него, и выбираем предпочтительный вариант.

Марина Максимова рассказала, что внутриглазные факичные линзы появились более 20 лет назад, они имплантируются без удаления своего хрусталика, поэтому частично сохраняется аккомодация оперированного глаза — в отличие от имплантации хрусталика.

— При миопии факичные линзы дают лучшие результаты, чем кераторефракционная хирургия, к тому же, они более безопасны, чем рефракционная замена хрусталика, — добавила она. — Они в 85–95% случаев увеличивают качество остроты зрения и уменьшают степень рефракционной амблиопии без дополнительной коррекции. При этом формирование новой оптической системы глаза: роговица — факичная линза — хрусталик, обеспечивает большие функциональные возможности зрения по сравнению с ношением обычных контактных линз.

По словам специалиста, использование факичных ИОЛ однозначно оправдано у пациентов при миопии выше –9,0 D (до 25,0 D), гиперметропии более +6,0 D (до 16,0 D) и астигматизме до 6,0 D. Наиболее частым осложнением имплантации факичных линз (примерно в 31%) является развитие субкапсулярной катаракты, но спрогнозировать, как быстро это может произойти, достаточно трудно — предположительно, через 10-15 лет после операции. Также нельзя исключать возрастные изменения, которые будут развиваться с годами (катаракта, пресбиопия).

Хрусталик можно заменить

Если у пациента утрачена природная эластичность и прозрачность хрусталика, то ему может быть рекомендована ленсэктомия — рефракционная замена хрусталика.

— В отличие от процедуры установки факичной линзы, во время такого вмешательства сначала методом факоэмульсификации удаляется природный хрусталик, затем на его место устанавливается интраокулярная линза, имеющая необходимую преломляющую способность, — объясняет Евгений Гурмизов. — В зависимости от потребностей пациента подбирается модель искусственной линзы: монофокальная, мультифокальная, трифокальная или линза с расширенным фокусом.

По его словам, качество зрения после процедуры будет во многом зависеть от того, какой вид интраокулярной линзы имплантирован. Сами названия типов интраокулярных линз говорят о количестве фокусов, а значит тех расстояний, на которых у человека будет максимально хорошее зрение без дополнительной оптической коррекции. Например, высокотехнологичные трифокальные линзы и линзы с увеличенной глубиной фокуса позволяют видеть хорошо вблизи, вдали и на среднем расстоянии и иметь полную свободу от очков или контактных линз.

— В последние годы повышается интерес к интраокулярной хирургии пресбиопии, что привело к появлению понятия «синдром дисфункции хрусталика», который включает в себя возрастное снижение оптической прозрачности хрусталика, потерю аккомодации (способность видеть на близком расстоянии), — добавила Марина Максимова.

Показаниями к хирургическому лечению катаракты являются также:

• клинически значимая анизометропия при наличии катаракты;

• помутнения хрусталика, затрудняющие диагностику и/или лечение заболеваний заднего отрезка глаза;

• вторичная глаукома (факоморфическая, факолитическая, факотопическая);

• наличие других сопутствующих заболеваний глаза (например факогенного увеита — гетерохромный циклит Фукса и др.).

При этом она отмечает, что степень зрелости катаракты не имеет определяющего значения при определении показаний к ее удалению, так как даже при относительно высоких показателях остроты зрения она может приводить к ограничению трудоспособности, создавать дискомфорт.

— Хирургическое лечение приводит к достоверному улучшению качества зрительных функций, — отмечает Марина Максимова. — Если до операции пациенты имели высокую остроту зрения от 0,1 до 0,6, то через 12 месяцев после удаления помутненного хрусталика зрение будет максимальным. При наличии системных или глазных заболеваний гарантию высокой остроты зрения дать невозможно.

Тимур Чураков отмечает, что замена хрусталика возможна не только у пациентов с катарактой — есть технологии по замене прозрачных хрусталиков с целью коррекции зрения.

— Бывает так, что пациент приходит в зрелом возрасте, и, с одной стороны, ему нельзя сделать лазерную коррекцию, а с другой, он хочет избавиться в принципе от любых очков — и для дали, и для близи, — рассказывает он, — тогда, принимая во внимание, что после 40 лет мы видим выраженное уплотнение хрусталиков, он заменяется на искусственный с расчетом, чтобы человек хорошо видел на разных дистанциях.

Технологии против близорукости

Одна из серьезных причин, по которой не может быть проведена лазерная коррекция зрения — прогрессирующая близорукость.

— Развитие этой патологии можно остановить, — отметил Евгений Гурмизов. — Для этого в некоторых случаях применяются склероукрепляющие операции, ограничивающие увеличение размера глазного яблока в передне-задней оси, тем самым останавливающие прогрессирование миопии.

Высокую эффективность в контроле миопии, по его словам, имеет и неинвазивный способ исправления зрения — ортокератология, которая в последние годы стала очень популярна. Как рассказал главный врач клиники «Эксимер», она применяется для временной коррекции зрения у детей и взрослых. Особенно эффективен этот метод для замедления прогрессирования близорукости у детей, поскольку до 18 лет, пока глаз растет, не применяется лазерная коррекция зрения.

Особенность ортокератологии в том, что лечение с помощью ношения линз специальной конструкции происходит во время сна — с их помощью моделируется форма роговицы за счет перераспределения клеток эпителия. Пока пациент спит в орто-линзах, изменяется степень кривизны роговицы. Этот эффект сохраняется в течение последующих суток, благодаря этому весь день человек отлично видит без очков и контактных линз. Однако воздействие орто-линз обратимо: если перестать пользоваться ими, зрение вернется к исходным показателям.

Зачастую снижение качества зрения связано с нарушением формы и функций роговицы: это могут быть врожденные патологии, ожоговые или дистрофические бельма, рубцы после травм и воспалений, а также кератоконус — истончение и структурные изменения формы роговицы.

— Для устранения такого рода нарушений проводится кератопластика, — объяснил Евгений Гурмизов. — Это хирургическое вмешательство на роговичной оболочке глаза, которое заключается в замене патологических участков трансплантатом. Благодаря этой процедуре восстанавливается прозрачность роговицы, ее форма и структура, частично или полностью останавливается прогрессирование заболевания, улучшаются зрительные характеристики.

Марина Максимова добавила к вышеперечисленным методам также оптическую когерентную томографию (ОКТ) — это неинвазивный метод, который позволяет получить высококачественные срезы сетчатки глаза. Он используется для диагностики и мониторинга таких заболеваний, как макулярная дегенерация, глаукома и ретинопатия.

Лазерные технологии, кстати, применяются не только для коррекции близорукости, дальнозоркости и астигматизма — лазерная терапия может использоваться для улучшения оттока жидкости из глаза и снижения внутриглазного давления при глаукоме.

Прошедшее время

Офтальмология не стоит на месте — поэтому новые технологии приходят на смену старым, многие из которых уже признаются неэффективными, а иногда даже рискованными для здоровья.

В 1953 году японский офтальмолог Цутому Сато с целью уплощения роговицы изобрел технологию нанесения на ее заднюю поверхность порядка 64 радиальных насечек. Позже знаменитый российский офтальмохирург Святослав Фёдоров модернизировал этот способ.

— Благодаря разработкам Фёдорова и его коллег появилась возможность корригировать не только миопию, но и астигматизм, — комментирует Евгений Гурмизов. — Сегодня лазерные технологии фактически вытеснили этот метод, привнеся множество усовершенствований, чтобы сделать процедуру коррекции зрения максимально эффективной и малоинвазивной.

— На периферии роговицы делались насечки, чтобы уплощалась ее центральная зона — и таким образом человек лучше видел, — рассказывает Тимур Чураков. — Это была не такая предсказуемая в плане результатов технология, как лазерная коррекция сегодня, но операций кератотомии в мире было сделано несколько миллионов, ее применяли с 70-х до конца 90-х годов, и в целом итог был хороший. Но любая новая технология разрабатывается в том числе с целью снизить риски и ограничения после операции, повысить комфорт пациентов, поэтому с начала 80-х годов и до наших дней развивается лазерная коррекция, которая постоянно совершенствуется.

Среди других методов, от которых отказались в офтальмохирургии, коучинг — процедура во время которой иглой старались сместить хрусталик, чтобы убрать из поля зрения его помутневшую часть.

— Это самая ранняя задокументированная форма операции по удалению катаракты, — пояснила Марина Максимова. — От него отказались из-за в целом плохих результатов. В настоящее время коучинг практикуется только в отдалённых районах развивающихся стран.

Также это операции по уменьшению длины глаза (фокусного расстояния): в начале двадцатого века пытались стягивать глаз швами. От таких экспериментов отказались из-за сопутствующих проблем и отсутствия эффективности

Еще один ушедший метод — это интракапсулярная экстракция катаракты. В 1753 году хирург из Лондона Самюэль Шарп документировал подход с полным одновременным удалением помутневшего хрусталика и окружающей капсулы. После проведения надреза врач использовал большой палец, чтобы «выдавить» хрусталик из полости глаза.

— Помимо того, что разрез для такого вмешательства требуется довольно крупный, появилась и другая опасность — смещения стекловидного тела и дальнейших осложнений, — говорит Марина Максимова.

Неперфорирующая резекция роговицы была предложена ещё в 50-е годы. Представляла собой круговое иссечение передних слоёв роговицы по периферии и применялась для коррекции миопии до –6.0–9.0 D. В настоящее время эта операция не проводится.

Нет, но очень хочется

Развитие технологий не стоит на месте — и врачи-офтальмологи «мечтают» о новых достижениях, в том числе, исходя из тех разработок, которые уже ведутся.

Марина Максимова среди них называет, в первую очередь, ретинальные импланты. Принцип работы устройства основан на замене повреждённой сетчатки на искусственную. Технология сейчас дорабатывается и внедряется в клиническую практику.

Также разрабатывается сейчас технология создания искусственной роговицы, которая станет аналогом натуральной ткани. Суть метода в том, что в 3D-принтер заливаются специальные чернила, которые кругами наносятся на подготовленную поверхность. После, клетки растут и образуют имплант, идентичный роговице пациента. То есть по сути новую роговицу напечатают на 3D-принтере.

Среди других перспективных направлений развития офтальмологии она назвала следующие направления:

• Использование искусственного интеллекта. Алгоритмы ИИ применяются как для клинических решений врачом, так и для помощи в различных офтальмологических исследованиях.

• Генная терапия (для лечения генетических заболеваний). Исследования ведутся в направлении введения в организм здорового гена для замены дефектного гена с помощью инактивированного вируса.

• Создание искусственных условий для трофики и нормального функционирования глаз. Такой подход частично уже начали тестировать для терапии синдрома дисперсии пигмента.

• Применение стволовых клеток. Исследователи рассчитывают, что в ближайшие 10–20 лет новые методики лечения стволовыми клетками помогут офтальмологам научиться приостанавливать или вовсе купировать процесс слепоты.

Евгений Гурмизов также считает, что будущее офтальмологии сегодня связано с развитием искусственного интеллекта, робототехники и новейших медико-биологических исследований.

— ИИ применяется в диагностике для анализа результатов оптической когерентной ангиотомографии, цифровых снимков сетчатки и зрительного нерва, — поясняет он. — Внедрение робототехники в микрохирургии глаза позволит проводить малоинвазивные вмешательства с еще большей степенью персонализации, чтобы повысить функциональные результаты лечения. Роботизированная хирургия глаза частично уже применяется при лечении катаракты и отслойки сетчатки. Хотя, конечно, робот не заменяет офтальмохирурга.

Если же говорить о главном вызове для офтальмологии, то, по мнению эксперта, это поиск подходов к зрительному протезированию.

— Для этого нам необходимо изобрести способ восстановления зрительного нерва, чтобы возвращать утраченные функции глаза, — пояснил Евгений Гурмизов.

Одним из главных вызовов сегодня являются также заболевания сетчатки и зрительного нерва, которые вызывают прогрессирующую необратимую потерю зрения.

— Несмотря на то, что появляется все больше методов лечения — как консервативных, так и хирургических — все равно глаукома, возрастная макулярная дегенерация или травма приводят к потере зрения, которое невозможно вернуть, — говорит Тимур Чураков. — Мы не можем пересадить глаз целиком или сетчатку от другого человека, как мы пересаживаем роговицу или ставим искусственных хрусталик. И это основная проблема, которую нужно решить.

По словам Тимура Чуракова, идея пересадить какие-то чипы, которые будут исполнять функцию сетчатки, сейчас основная, но это очень сложно — с таким же успехом можно говорить о пересадке головного мозга.

Еще одно направление, требующее активного поиска новых методов лечения — это онкологические заболевания глаз, особенно детская ретинобластома или меланома у взрослых.

— Сообщество офтальмологов в мире очень консолидировано, поэтому все новое быстро приходит в разные страны, — комментирует Тимур Чураков. — В одной стране придумывают одно, в другой — другое, в третьей — еще один этап, и в итоге мы получаем общую технологию, которая становится общим стандартом во всем мире, как это было с лазерной коррекцией зрения. Много технологий было придумано и российскими учеными.

Он подчеркнул, что зрение — один из важнейших способов познания мира человеком, поэтому так важно уделять большое внимание. Ведь достаточно закрыть глаза, чтобы понять, как сложно жить без них.