- Марианна Михайловна, сегодня пациенты делятся на тех, кто любую кожную проблему готов называть псориазом, и тех, кто не знает, что это, пока не столкнется с бедой. Как на самом деле проявляется болезнь? Может ли человек сам ее распознать?
- Впервые человек обнаруживает это заболевание, видя на коже элементы кожного поражения, возвышающиеся над уровнем кожи, обычно красного или розового цвета, сливающиеся в бляшки или в более крупные очаги, на поверхности которых определяются серебристо-белые, легко спадающие чешуйки. Так проявляет себя вульгарный, бляшечный псориаз. Но существуют и другие клинические формы псориаза: пустулезный, экссудативный, себорейный псориаз, псориаз ладоней и подошв, псориаз ногтей, псориатическая эритродермия и псориатический артрит.
Псориаз — генетически обусловленное системное иммуноассоциированное заболевание, его проявления могут быть не только кожными. Некоторых пациентов беспокоят выраженные боли в суставах, и речь идет о псориатическом поражении опорно-двигательного аппарата. Часто у пациентов псориазом развивается так называемый коморбидный фон — сопутствующие заболевания: сахарный диабет II типа, нарушение липидного спектра, гипертоническая болезнь, болезнь Крона, язвенный колит, передний увеит или эписклерит, иногда хроническая болезнь почек. Часто человек с псориазом страдает от повышенной тревожности и склонности к депрессиям. Скорее всего, эти заболевания патогенетически связаны с псориазом, поэтому их называют коморбидными, то есть «сопровождающими» псориаз. Чаще коморбидные заболевания определяются у пациентов со среднетяжелым, тяжелым псориазом и псориатическим артритом. Они усугубляют и без того, как правило, тяжелое состояние и, в ряде случаев, укорачивают жизнь пациента на 5-7 лет из-за высокого кардиоваскулярного риска: риск инсультов и инфарктов у страдающих среднетяжелым, тяжелым псориазом и псориатическим артритом выше на 50%, в сравнении с теми, у кого этого заболевания нет. То есть видимые проблемы — поражение ногтевых пластин, кожи — это верхушка айсберга, а глубинные (гораздо более серьезные по значимости) — поражение опорно-двигательного аппарата и развитие сопутствующих заболеваний — приводят к инвалидности и даже к летальному исходу.
Поэтому когда человек обнаруживает элементы красного или розового цвета с чешуйками на поверхности, он не должен пытаться ставить себе диагноз и тем более самостоятельно лечиться (например, по совету знакомого…), — это категорически неправильно. Следует тут же обратиться к дерматологу — специалисту по кожным заболеваниям.
- Что первично: кожные проявления или развитие сопутствующих болезней?
- Обычно все начинается с развития псориатического поражения на коже, тем более что его дебют, как правило, приходится на юные годы, а уже потом возникают проявления так называемого метаболического синдрома — абдоминального ожирения, инсулинорезистентности или сахарного диабета II типа, артериальной гипертензии. И на этом фоне, при отсутствии адекватной терапии, — внезапный инсульт или инфаркт — катастрофы, которые порой приводят к драматичному исходу.
- В каком возрасте случается этот дебют?
- Если прежде, согласно статистике, заболевание впервые проявлялось, в основном, в возрасте 13 — 14 лет, то сейчас я нередко вижу дебют заболевания у пациентов моложе (6- 7 лет).
Заболевание клинически проявляется под влиянием провоцирующих факторов. В первую очередь, это инфекции — чаще всего, хронические очаги в области зева, носоглотки. Большое влияние оказывает и психоэмоциональное напряжение — стресс. Провоцирующим фактором могут стать привнесённые токсические воздействия — иногда это алкоголь или избыточное курение. Но «запустить» псориаз могут и медикаменты, которые человек принимает для лечения других заболеваний, например, бета-адреноблокаторы, антималярийные препараты, интерфероны или его индукторы, пероральные контрацептивы…
Особенности детского и подросткового псориаза в том, что чаще всего его первые проявления обусловлены инфекцией в области зева, носоглотки («тонзиллогенный» псориаз). Самая распространенная ситуация: у ребенка обострение хронической инфекции (тонзиллит, синусит, ларингит), а родители вместо того, чтобы обеспечить полноценную терапию у специалиста- отоларинголога, ограничиваются теплым питьем или сомнительными полосканиями… В таких условиях иногда и дебютирует псориатический процесс. Еще то, что сейчас первые проявления псориаза могут возникнуть в дошкольном и младшем школьном возрасте, я объясняю психоэмоциональным перенапряжением, оно часто вызвано завышенными требованиями родителей. Они хотят не только обучить ребенка, например, с раннего детства двум языкам, но и достичь едва ли не профессиональных успехов в балете, гимнастике… Психоэмоциональное перенапряжение, требование «не детской» сверхответственности — серьезный стресс для ребенка, возможно, поэтому дерматоз дебютирует раньше.
- Одна из тяжелых форм псориаза — псориатический артрит. Он протекает одновременно с кожными поражениями?
- У 40-42% пациентов с псориазом развиваются проявления псориатического артрита. При этом поражаться могут любые группы суставов, в том числе позвоночник. Иногда страдают также сухожилия и связки в местах прикрепления к пораженным суставам. При псориатическом артрите кожные проблемы могут быть очень распространенными, а могут быть и скромными, например, представленными только очагами на коже волосистой части головы, только в области пупочного кольца или аногенитальной зоны. Обычно проявления псориатического артрита развиваются либо на фоне существующего кожного поражения, либо одновременно с ним. У некоторых пациентов псориатический артрит опережает типичное псориатическое поражение на коже, иногда на 3-4 года.
- Бывают ли легкие формы псориаза?
- К счастью, да. Для их лечения применяется в основном наружная терапия, и исключаются факторы, провоцирующие проявления болезни. Индивидуально, по показаниям — назначается, например, лечение у отоларинголога, чтобы справиться с хронической инфекцией; противотревожная терапия, чтобы стабилизировать психоэмоциональный фон…
- Какое лечение существует для сложных форм?
- К тяжелым формам мы относим распространенный вульгарный псориаз, экссудативный псориаз, пустулезный псориаз, псориатическую эритродермию и псориатический артрит. Для их лечения используют системные базисные противовоспалительные препараты, которые способны корректировать иммунопатогенетические изменения у пациентов. Пациентам с этими диагнозами предлагается и самое перспективное достижение фармакотерапии ХХI века — генно-инженерные биологические препараты (антицитокиновая терапия).
- Почему важно как можно раньше выявить болезнь и начать лечение?
- Потому что чем раньше мы приступим к лечению, тем больше вероятность того, что мы сможем контролировать псориаз. Неспособность справиться с ним без помощи врача, не прибегая к специализированной терапии, чревата большими психологическими проблемами: у человека появляются комплексы, он изолирует себя, замыкается в своем мире. Если пациент следует рекомендациям из интернета, — например, принимает ванны с медным купоросом или прибегает к еще более радикальным способам лечения, — проходит время, заболевание прогрессирует, и возникает ложное ощущение, что это тупик: ничего не помогает. Болезнь поглощает все мысли и чувства человека так, что иногда все заканчивается депрессией и даже суицидом.
Сегодня нет такого псориаза, который бы не лечился. Современная терапия — это реальная помощь пациенту. Это особенно важно знать пациентам с тяжелыми формами заболевания. При псориатическом артрите раннее лечение предотвращает развитие инвалидизации: оно, по сути, является препятствием для костно-деструктивных изменений. Доказано, что у 47% пациентов с артритом должно пройти не более двух лет от первого проявления болезни до назначения адекватной базисной терапии. В противном случае можно считать, что вы опоздали — костно-деструктивные изменения становятся необратимыми.
- Ваш Центр генно-инженерной биологической терапии в ПСПбГМУ имени И.П. Павлова открылся 8 лет назад. Значит, у вас уже есть большой опыт наблюдения за пациентами, получающими генно-инженерную терапию. Как вы оцениваете эффективность лечения?
- На самом деле генно-инженерную (антицитокиновую) терапию мы применяем с 2005 года — начинали с клинических исследований. А опыт постоянного наблюдения за пациентами — около 10 лет. Это люди, которые живут полноценной жизнью и не рискуют завтра стать инвалидами, так как обеспечивается контроль над всеми проявлениями псориаза.
- Кто имеет право на бесплатное лечение дорогостоящими генно-инженерными препаратами?
- Во-первых, это пациенты, являющиеся федеральными льготниками (то есть имеющие инвалидность по тем или иным причинам). Во-вторых, это пациенты, имеющие тяжелое течение псориаза или активный прогрессирующий псориатический артрит, опасные тем, что могут со временем привести к развитию инвалидности. В этом случае лекарство обеспечивается по региональной льготе — петербуржцы получают его за счет средств города.
- Как это происходит для конкретного человека? Что он должен сделать, чтобы попасть в ваш регистр и получать терапию?
- Несмотря на то, что это дорогая терапия, ее стоимость около 1 млн рублей в год, сейчас нам удается многих нуждающихся обеспечить этими препаратами.
Для жителей Петербурга — кандидатов на генно-инженерную биологическую терапию, мы сделали амбулаторный прием бесплатным. Чтобы на него попасть, нужно предоставить эпикриз и направление от лечащего врача в наш центр — на отборочную комиссию на генно-инженерную биологическую терапию. Именно комиссия принимает решение, нужна ли конкретному пациенту особая терапия, в неоднозначных случаях назначается дополнительное обследование в нашей клинике.
- Может ли человек, страдающий псориазом, получить статус инвалида?
- Инвалидность можно получить при сопутствующем псориазу «наборе» заболеваний (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, болезнь Крона и так далее) или в случае сочетания с активным, прогрессирующим псориатическим артритом, склонным к костно-деструктивным изменениям. Но не всегда, к сожалению, врачи бюро Медико-социальной экспертизы готовы положительно решать вопрос, когда речь идет о признании инвалидом, например, молодого человека с тяжелым, постоянно рецидивирующим, распространенным кожным поражением.