«Дети из пробирки» и двойня на заказ: мифы и правда о процедуре ЭКО

— С проблемой бесплодия сталкиваются примерно 15-20% супружеских пар в нашей стране, — сообщил Андрей Феоктистов, ведущий репродуктолог и медицинский директор клиники «Мать и дитя Санкт-Петербург». — За последнее время охват населения вспомогательными репродуктивными технологиями, безусловно, увеличился. Стало больше клиник — в Петербурге их уже 28-29. Выросла информированность населения: многие пациенты заранее понимают, что им показано лечение бесплодия методом ЭКО. С одной стороны, это положительный факт, так как многое на приеме не надо объяснять. С другой стороны, в этом есть и отрицательные моменты, так как многие пациенты считают, что они знают больше врачей.

К необходимости прибегнуть к методу ЭКО приводит одна проблема — бесплодие. ЭКО — это универсальный метод преодоления бесплодия, а вот причины бесплодного брака могут быть разными.

— Эндокринные нарушения, воспалительные заболевания органов малого таза, эндометриоз, генетические заболевания, — перечислил возможные причины бесплодия врач акушер-гинеколог, репродуктолог Next Generation Clinic Андрей Кирсанов.

При этом абсолютным показанием к ЭКО, по его словам, являются отсутствие маточных труб, эндометриоз 3-4-й стадии распространения, а также генетические заболевания, требующие преимплантационного генетического тестирования эмбрионов.

— В первую очередь, это трубный фактор — когда есть проблема с проходимостью труб или их отсутствием, — объясняет Константин Боярский, заведующий отделением репродукции и планирования семьи медицинского центра «Генезис». — Также к основным причинам относится мужской фактор, выраженный эндометриоз, ановуляция. В 80% случаев бесплодия решением является классическое ЭКО и ИКСИ, еще 10-15% нашей деятельности приходится на ЭКО с донорскими яйцеклетками, на суррогатное материнство в связи с отсутствием матки или невозможностью вынашивания беременности — оставшиеся 1-3%.

В последнее время среди причин стал чаще проявляться мужской фактор, нередко в сочетании с женским, отметила Анна Любан, акушер-гинеколог-репродуктолог клиники Next Generation Clinic:

— Если раньше считалось, что на него приходится 10%, то сейчас это число значимо выросло. Поэтому надо помнить, что наши пациенты — это всегда пара. И любое обследование начинается с анализа спермограммы партнера. Я настойчиво рекомендую делать этот анализ только в специализированной клинике репродукции, чтобы избежать ошибок. При отклонении показателей от нормы (когда в заключении вы видите странные и страшные слова — терато-, астено- и другие), мужчине нужно пересдать спермограмму.

— Трубно-перитонеальное бесплодие встречается у пациентов чаще всего, — подтвердила Анна Ткачук, к.м.н., акушер-гинеколог, репродуктолог сети клиник «Скандинавия АВА-ПЕТЕР». — Однако обращаются и женщины репродуктивного возраста с различными эндокринными заболеваниями. И не только щитовидной железы, гипофиза — например, пролактиномами, — но и с проблемами в сфере гинекологической эндокринологии. Ярким примером является синдром поликистозных яичников, при котором возникает ановуляторное бесплодие — и это достаточно молодые пациенты.

Порядок действий

Решение по выбору способа преодоления бесплодия должен принимать врач, уверен генеральный директор Международного центра репродуктивной медицины (МЦРМ), президент Российской ассоциации репродукции человека Владислав Корсак.

— Сначала надо установить причину бесплодия — этому предшествует обследование, а по его результатам формулируется диагноз, — рассказал Владислав Корсак. — Врач должен, исходя из диагноза, предложить методы лечения и написать обоснование. Пациент должен получить заключение врача и либо довериться ему, либо получить второе мнение. Решение врача — это всегда рекомендация: пациент может ей следовать или не следовать, получать второе мнение или нет. Никто не решит за него.

Константин Боярский напомнил, что пройти обследование по бесплодию необходимо всем пациенткам, которые не могут забеременеть в течение одного года в возрасте до 35 лет и полгода — после 35 лет.

— Обследование простое: это спермограмма партнера 2 раза, оценка проходимости труб принятыми методами, определение овуляторной функции. А при постановке диагноза «идиопатическое необъяснимое бесплодие» — переходить к лапароскопии и гистероскопии, — описал он ход действий. — От результатов обследования уже будет зависеть — переходить сразу к программе ЭКО или есть возможность решить проблему более консервативными методами.

Еще одним важным исследованием является определение уровня антимюллерова гормона (АМГ), напомнил Андрей Феоктистов:

— Одной из самых важных и сложных проблем репродуктивной медицины является сниженный овариальный резерв. Очень часто мы диагностируем ситуации, при которых получение собственных яйцеклеток уже невозможно — вследствие экстремального снижения овариального резерва. В этом случае нам приходится прибегать к донорским программам (когда приходиться использовать яйцеклетки женщины-донора). Поэтому врачам-гинекологам амбулаторного звена, куда чаще всего обращаются пациентки, на этапе обследования важно выполнить УЗИ органов малого таза, посчитать количество антральных фолликулов, а также направить пациентку на определение уровня антимюллерова гормона.

Кому нельзя ЭКО

Любые методы вспомогательных репродуктивных технологий, в том числе, ЭКО, имеют строгие показания и противопоказания — их список приводится в приказе №803 Минздрава, которому следуют все врачи.

— Стоит отметить, что противопоказания бывают относительные — если пациенту не рекомендуется выполнять процедуру ЭКО в данный момент, — пояснила Анна Ткачук. — Например, если есть воспалительные заболевания малого таза, то после лечения пара может быть допущена к процедуре.

— Противопоказанием являются острые воспалительные заболевания, злокачественные образования любой локализации, эндокринная патология, требующая коррекции, любая соматическая патология, являющаяся противопоказанием для наступления и вынашивания беременности, — привел примеры Андрей Кирсанов.

— К сожалению, в нашей стране нет ограничения по возрасту для проведения программ ВРТ, — отметила Анна Любан. — Я знаю, что в городе были пациентки и старше 60 лет, которые проходили программы ЭКО с использованием донорства яйцеклеток. Но риски для этого ребенка, риски для нее самой выносить эту беременность, хорошо пройти эти роды — слишком велики. Не стоит забывать также, как порой тяжело бывает с маленьким ребенком. Мало этого ребенка родить, его нужно еще вырастить и воспитать, и внуков увидеть! Нередко, насмотревшись телевизора, к нам приходит женщина за 50, у которой уже нет собственной менструации, есть признаки климакса, но она настойчиво хочет ЭКО со своими яйцеклетками. К сожалению, на данном этапе репродукции это невозможно. Репродуктивный возраст женщины очень краток и в среднем заканчивается в 42-45 лет. А снижение фертильности (способности забеременеть) начинается уже после 35-37 лет. Поэтому репродуктологи так часто произносят слова «возраст», «овариальный резерв», «АМГ».

— Я бы сказала, что наиболее оптимальный возраст для проведения ЭКО — 20-35 лет, далее шансы на получение эуплоидного эмбриона с правильным набором хромосом уменьшаются, — сказала Анна Ткачук. — Если пациентке до 35 лет достаточно 8 ооцитов, чтобы получить эуплоидный эмбрион и беременность, то в 44 года нужно уже более 30 ооцитов. С возрастом меняются свойства яйцеклеток, что влияет на качество эмбрионов. Хромосомные нарушения после 40 лет могут достигать 90%. Поэтому мы рекомендуем в этом возрасте проводить преимплантационную генетическую диагностику эмбрионов именно с целью получения здоровой беременности.

— И после 50 лет в целом ухудшаются акушерские исходы. В целом же противопоказания к ЭКО такие же, как противопоказания к беременности, — резюмировал Константин Боярский.

— Мы обращались насчет отсутствия ограничений возраста в Министерство здравоохранения в связи с тем, что лечение бесплодия сегодня оплачивается из средств ОМС, — рассказал Владислав Корсак. — В некоторых странах есть ограничения — как правило, это 38-40 лет. У нас ограничений нет, и объяснение простое — с позиции конституции и охраны здоровья невозможно дискриминировать пациентов по возрасту. Но все специалисты понимают: репродуктивный возраст заканчивается в 49 лет, а в 35 лет начинается поздний репродуктивный возраст, несущий определенные риски. Но Минюстом это не принимается.

Владислав Корсак также отметил, что противопоказанием к ЭКО является истощение яичников. Существует программа донорства ооцитов, которая позволяет это преодолеть — но уже за собственный счет.

Андрей Феоктистов отметил, что определенный тренд на поздние роды сложился потому, что многие медийные личности рожают уже после 50 лет. Но все-таки часто приходится отказывать пациенткам после 50 лет, так как вынашивание беременности в этом возрасте чревато развитием различных акушерских осложнений.

Тем не менее, бывают случаи, когда врачи идут на то, чтобы женщины рожали и в 58-59 лет. Чаще всего это связано с личными трагедиями, потерей ребенка и желанием пары родить еще одного.

— Надо понимать, что ребенка надо не только родить, но и воспитать, дать образование, — заметил Владислав Корсак. — Да, в Индии женщина родила ребенка после 70 лет, об этом много говорили. Но мало кому известно, что через три года она умерла. Но ситуации бывают разные, и врач всегда работает не с болезнью, а с конкретным человеком. Вообще иногда встречаются ситуации на грани психиатрии. Их надо вовремя различить, понять, направить человека к специалистам.

Не с первой попытки

Не всегда достаточно одной попытки ЭКО, чтобы беременность получилась.

— А вот начиная с третьей он начинает резко снижаться. Но четких ограничений по количеству попыток нет — сколько нужно, столько и будем проводить программы ВРТ, учитывая анамнез пациентки, гормональный фон и подбирая подходящую программу ВРТ (в том числе с донорской яйцеклеткой).

— Когда много неудачных попыток, надо в какой-то момент остановиться и понять, почему же все-таки беременность не наступает, — отметил Андрей Феоктистов. — Бывает, что у пациентки не выполнен эндоскопический этап обследования, а только с его помощью можно установить факт наличия такого заболевания, как эндометриоз или непроходимости труб. Лучше не начинать очередную попытку ЭКО, а отложить ее на время и провести дополнительное обследование. К счастью, сейчас доступна технология криоконсервации и ооцитов, и эмбрионов методом витрификации (который намного повысил степень выживаемости как яйцеклеток, так и эмбрионов).

— Когда мой учитель Дов Фелдберг, живущий в Израиле, сказал, что пациентка у него забеременела и родила после 89 попытки ЭКО, для меня это был культурный шок, — поделился Константин Боярский. — Конечно, это выдающийся случай, но и 13, и 28 попыток в Израиле ЭКО там не редкость. Но когда обращается пациентка с многочисленными неудачными попытками ЭКО, нужно провести аудит и посмотреть, есть ли возможность продолжать программу дальше, какие обследования она проходила. Есть тяжелые пациенты, но они не безнадежны: применение предимплантационной генетической диагностики, а также диагностики рецептивности эндометрия в ежедневной практике позволяет мне получить результат.

Яйцеклетки в резерве

Криоконсервация — или попросту заморозка — яйцеклеток с целью использовать их в будущем сегодня набирает обороты. Однако и она не является 100% гарантией положительного исхода ЭКО.

По мнению Андрея Кирсанова, заморозка ооцитов нужна, в первую очередь, пациенткам, которым предстоит лечение онкологического заболевания, для так называемого отложенного материнства. Но это имеет смысл до 35 лет.

— Есть те, кому заморозка ооцитов реально показана: например, приходит пациентка с онкологией, у нее начинается химиотерапия и ей нужно хоть что-то заморозить. И хорошо, если у нас есть отсрочка недели 2-3, — рассказала Анна Любан. — К этому можно добавить поездки в район боевых действий, а также различные хирургические вмешательства, не связанные с онкологией. Мы живем в замечательное время! Сейчас у нас есть возможность сохранить репродуктивный потенциал женщин и мужчин, чтобы они смогли воспользоваться своими клетками, а не донорскими, когда придет время. Но надо сразу оговориться, чем раньше об этом начать думать, тем выше эффективность. Мы ставим планку на уровне 35 лет — до этого возраста больше всего шансов при разморозке получить беременность и роды. Также существует риск ложного убеждения, что роды в будущем гарантированы, и женщина откладывает материнство, надеясь на эту заморозку. Но, к сожалению, чаще к врачам обращаются пациентки около 40 лет, которые пока не готовы рожать. Тут важно трезво оценивать шансы на беременность, учитывая сниженное качество яйцеклеток в таком возрасте. Таким женщинам мы предлагаем не откладывать беременность.

— Нужно разделить замораживание ооцитов на две части: медицинское и социальное, — подтвердил Константин Боярский. — Заморозка хороша, например, перед оперативным лечением эндометриоза и миомы — тут и лечение, и восстановление длительные, и у ряда пациенток после него могут снижаться овариальный резерв и АМГ. Также и пациенткам со сниженным овариальным резервом — перед вхождением в процедуру ЭКО лучше поднакопить яйцеклеток. И это тоже показание к криоконсервации.

Он отмечает, что наиболее благоприятный возраст для деторождения — от 20 до 30 лет — чаще всего выпадает в современной популяции, так как женщины в это время получают образование, строят карьеру и т. п.

— За практику моей клинической работы крайне редко приходят женщины от 20 до 30 лет на программу отсроченного материнства. Исключения составляют пациенты с онкологическими заболеваниями, а также студенты медицинских вузов, проходящие практику в отделениях репродуктологии, — отметила Анна Ткачук. — Но массово эта тема сейчас не обсуждается. В результате мы теряем оптимальный возраст, когда при заморозке яйцеклеток минимален риск хромосомных нарушений.

По словам Андрея Феоктистова, то, что врачи-онкологи начали все чаще задумываться о сохранении биологического материала у пациенток с онкологическими заболеваниями, — это большой шаг вперед:

— Раньше онкологи вообще не думали о фертильности. Чаще всего рассуждали так: дай бог, чтобы человек вообще выжил. Но технологии ЭКО, криоконсервации (в том числе и яичниковой ткани) развиваются. Все чаще диагностируются ранние стадии онкологических заболеваний, которые хорошо поддаются лечению. К сожалению, терапия онкологических заболеваний предусматривает назначение тяжелой химиотерапии или лучевой терапии, а это губительно влияет на репродуктивный потенциал женщины. И часто после 5-летней ремиссии, когда онкологи разрешают беременеть, единственным вариантом было использование донорских яйцеклеток. Однако сегодня, благодаря современным методам криоконсервации (метод витрификации), удается заморозить яйцеклетки и/или эмбрионы до проведения химиотерапии. И после излечения онкологического заболевания есть шанс родить собственного (генетического) ребенка.

Вот почему очень важно информировать врачей онкологов, акушеров-гинекологов, чтобы они рекомендовали своим пациентам обращаться в клиники репродукции для сохранения их биологического материала до агрессивной терапии.

— Люди должны знать, что такая возможность есть, — подчеркнул Владислав Корсак. — Общество определяет поведение человека, в том числе, репродуктивное. По природе, как только наступил репродуктивный возраст — надо рожать. Но если вы это откладываете, то надо знать, как сохранить здоровые яйцеклетки.

По словам Владислава Корсака, замораживание ооцитов и эмбрионов произвело революцию в репродуктологии.

— Одним из осложнений в репродуктологии является многоплодная беременность, так как она чревата невынашиванием и другими осложнениями, которые препятствуют рождению здорового ребенка, — пояснил он. — Поэтому все врачи настаивают на том, чтобы переносить только одного эмбриона в полость матки, хотя в России возможен перенос двух. И в таком случае криоконсервация эмбрионов позволяет улучшить прогноз, сохранив возможность использовать их в другом цикле.

ЭКО для Инстаграма (запрещенная в России экстремистская организация)

Внимание общества к вспомогательным репродуктивным технологиям всегда было достаточно сильным. Неудивительно, что для многих кажется заманчивым «заказать» себе двойню или выбрать пол будущего ребенка, используя возможности современной медицины — причем иногда даже без установленного бесплодия. Врачи к таким идеям относятся крайне отрицательно.

— Это же не область «хочу двойню» или «не хочу двойню»! ЭКО делается по медицинским показаниями, и многоплодия в этом случае нужно избегать, т. к. организм полноценно приспособлен вынашивать один плод, — заявил Владислав Корсак. — А селекция по полу и вовсе запрещена.

Владислав Корсак напомнил, что вначале переносили все получившиеся эмбрионы — получалась многоплодная беременность. Но в таких случаях до рождения ребенка доходило далеко не всегда, поэтому от этого отказались.

— Технология определения пола эмбриона была разработана не для тех, кто хочет мальчика или девочку, а для выявления носительства генетических заболеваний, — объяснил Константин Боярский. — В случае, если, например, родившийся мальчик может быть смертельно болен, поможет предимплантационное тестирование.

У врачей-репродуктологов есть немало историй, показывающих восприятие ЭКО со стороны разных людей.

— Однажды ко мне на прием пришла молодая девушка. Она ранее проводила процедуру ЭКО в другой клинике — было перенесено два эмбриона, родились замечательные мальчики, — рассказала Анна Любан. — У нее остались эмбрионы в заморозке, и она хотела отправить их на тестирование: отобрать два эмбриона женского пола, чтобы родить двойняшек-девочек. Когда я спросила ее, почему именно так, то она сказала: чтобы были красивые фото в инстаграме — (запрещенная в России экстремистская организация) рядом пара мальчиков и пара девочек. Конечно, я объяснила, что так делать не надо, но она пошла в другую клинику.

— К сожалению, у нас в стране, если отказываешь ты, отказывают другие коллеги, то все равно найдется клиника или врач, где сделают и выбор пола — это особенно востребовано для пациентов из восточных и южных регионов нашей страны, — и двойню, — посетовал Андрей Феоктистов.

— Пациенты действительно настойчиво просят и двойню, и тройню, и мальчика, — подтвердила Анна Ткачук. — Но определять, как проводить программу, должен только лечащий доктор. Он же должен знать, что можно и чего нельзя в рамках медицинской процедуры. Нужно, чтобы все коллегиально доносили до пациентов, что ЭКО — не для инстаграма (запрещенная в России экстремистская организация), что это серьезная сложная медицинская процедура.

— Наступление беременности как было божьим делом, так и остается, — подчеркнул Владислав Корсак. — Оплодотворение — это не встреча сперматозоида с яйцеклеткой в ходе полового акта или «в пробирке». Оплодотворение — это когда хромосомный набор в ядре яйцеклетки выходит, а то, что принес сперматозоид в своем ядре, тоже выходит — и происходит слияние. Мы — врачи-репродуктологи, а не эмбриологи — к этому отношения не имеем. Но и оплодотворение — это еще не беременность. Ведь неизвестно, наступит ли имплантация или нет. Бывает, вроде все прекрасно: и эндометрий на 5 баллов, и эмбрион шикарный — а оплодотворения не происходит. И когда природа не дает наступить беременности, это может быть благо, потому что это предупреждает рождение больного ребенка.

После ЭКО

Течение беременности и роды после ЭКО — отдельный вопрос, представляющий большой научный интерес, отметил Константин Боярский.

— Обычно врачи говорят, что никакой разницы нет по сравнению с естественной беременностью, — сообщил он. — Но если мы переносим эмбрион в цикле гормоно-заместительной терапии, то чаще, чем в естественном цикле, возникает такое осложнение, как преэклампсия. Понятно, что различия невелики, но они требуют внимания, потому что нам нужны здоровые дети и беременность без осложнений.

Константин Боярский считает, что главный путь к профилактике осложнений — одноплодная беременность.

— Я прощаюсь с пациентками на сроке 8-9 недель, стараясь к этому сроку либо отменить гормональную поддержку, либо расписать схему, как с нее уходить, — рассказала Анна Любан. — И часто женщины приходят наблюдать беременность к акушерам-гинекологам, даже не сообщая, что она стала следствием ЭКО, — не все хотят раскрывать тайну зачатия.

Единственное исключение, по ее словам, — беременность с донорскими яйцеклетками в старшем репродуктивном возрасте. В таком случае на скрининге в 11-13 недель необходимо предупредить, что яйцеклетка молодая, донорская, — чтобы избежать ненужного риска на инвазивном исследовании, куда, возможно, запишут пациентку в связи с возрастом.

Не видит особенностей в беременности после ЭКО и Анна Ткачук:

— Мы, безусловно, должны оценивать все риски, потому что пациентки, как правило, имеют ряд сопутствующих заболеваний, в том числе и гинекологических: эндометриоз, миому матки. Но и у пациентки с естественной беременностью могут быть такие же заболевания и такие же риски.

Андрей Феоктистов отметил, что бывают случаи, когда беременность после ЭКО требует особого отношения. Например, на фоне лечения может возникать как осложнение синдром гиперстимуляции яичников. В таком случае, по его словам, лучше заморозить (криоконсервировать) эмбрионы, осуществить терапию синдрома гиперстимуляции яичников и только тогда беременеть.

Проблемы с вынашиванием беременности также могут возникнуть у пациенток с эндокринными формами бесплодия, у больных с избыточным весом.

— У пациенток с эндокринопатиями очень часто бывает избыточный уровень андрогенов, что, в свою очередь, может приводить к развитию истмико-цервикальной недостаточности: это состояние, при котором шейка матки начинает раскрываться в любом сроке беременности, оно чревато выкидышами и преждевременными родами, — пояснил он. — Ожирение также приводит к массе проблем: формированию артериальной гипертензии (повышению АД), сахарного диабета беременных (т.н. гестационный диабет), поздних токсикозов беременностей (гестозов) и так далее. Вот почему очень важным этапом подготовки к ЭКО является предгравидарная подготовка, в частности снижение веса.