Кому и в каком возрасте лучше подходит ЭКО, можно ли родить двойню по собственному желанию и стоит ли заранее подумать о заморозке яйцеклеток тем, кто не собирается рожать до 35 лет, — эти и другие вопросы обсудили участники круглого стола «Доктора Питера» — репродуктологи ведущих клиник Петербурга.
Первая успешная программа экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) была проведена в Великобритании в 1978 году. В результате на свет появилась Луиза Браун — первый «ребенок из пробирки». В России (тогда СССР) первая успешная программа была выполнена в 1986 году. За последние 35 лет эти три буквы — ЭКО — прочно вошли в лексикон и врачей, и тех, кто мечтает стать родителями, но по разным причинам не может.
ведущий репродуктолог, медицинский директор клиники «Мать и дитя Санкт-Петербург»
longreads.doctorpiter.ru/mid_feoktistov— С проблемой бесплодия сталкиваются примерно 15-20% супружеских пар в нашей стране, — сообщил
К необходимости прибегнуть к методу ЭКО приводит одна проблема — бесплодие. ЭКО — это универсальный метод преодоления бесплодия, а вот причины бесплодного брака могут быть разными.
к.м.н., врач высшей категории, медицинский директор, врач акушер-гинеколог, репродуктолог Next Generation Clinic
longreads.doctorpiter.ru/ngs_kirsanov— Эндокринные нарушения, воспалительные заболевания органов малого таза, эндометриоз, генетические заболевания, — перечислил возможные причины бесплодия врач акушер-гинеколог, репродуктолог Next Generation Clinic
При этом абсолютным показанием к ЭКО, по его словам, являются отсутствие маточных труб, эндометриоз 3-4-й стадии распространения, а также генетические заболевания, требующие преимплантационного генетического тестирования эмбрионов.
заведующий отделением репродукции и планирования семьи медицинского центра «Генезис»
longreads.doctorpiter.ru/genezis_boyarskiy— В первую очередь, это трубный фактор — когда есть проблема с проходимостью труб или их отсутствием, — объясняет
к.м.н., акушер-гинеколог-репродуктолог клиники Next Generation Clinic
longreads.doctorpiter.ru/ngc_lubanВ последнее время среди причин стал чаще проявляться мужской фактор, нередко в сочетании с женским, отметила
— Если раньше считалось, что на него приходится 10%, то сейчас это число значимо выросло. Поэтому надо помнить, что наши пациенты — это всегда пара. И любое обследование начинается с анализа спермограммы партнера. Я настойчиво рекомендую делать этот анализ только в специализированной клинике репродукции, чтобы избежать ошибок. При отклонении показателей от нормы (когда в заключении вы видите странные и страшные слова — терато-, астено- и другие), мужчине нужно пересдать спермограмму.
к.м.н., акушер-гинеколог, репродуктолог сети клиник «Скандинавия АВА-ПЕТЕР»
longreads.doctorpiter.ru/skandinavia_tkachuk— Трубно-перитонеальное бесплодие встречается у пациентов чаще всего, — подтвердила
Порядок действий
Решение по выбору способа преодоления бесплодия должен принимать врач, уверен генеральный директор Международного центра репродуктивной медицины (МЦРМ), президент Российской ассоциации репродукции человека
— Сначала надо установить причину бесплодия — этому предшествует обследование, а по его результатам формулируется диагноз, — рассказал Владислав Корсак. — Врач должен, исходя из диагноза, предложить методы лечения и написать обоснование. Пациент должен получить заключение врача и либо довериться ему, либо получить второе мнение. Решение врача — это всегда рекомендация: пациент может ей следовать или не следовать, получать второе мнение или нет. Никто не решит за него.
генеральный директор Международного центра репродуктивной медицины (МЦРМ), президент Российской ассоциации репродукции человека
longreads.doctorpiter.ru/mcrm_korsakКонстантин Боярский напомнил, что пройти обследование по бесплодию необходимо всем пациенткам, которые не могут забеременеть в течение одного года в возрасте до 35 лет и полгода — после 35 лет.
— Обследование простое: это спермограмма партнера 2 раза, оценка проходимости труб принятыми методами, определение овуляторной функции. А при постановке диагноза «идиопатическое необъяснимое бесплодие» — переходить к лапароскопии и гистероскопии, — описал он ход действий. — От результатов обследования уже будет зависеть — переходить сразу к программе ЭКО или есть возможность решить проблему более консервативными методами.
Еще одним важным исследованием является определение уровня антимюллерова гормона (АМГ), напомнил Андрей Феоктистов:
— Одной из самых важных и сложных проблем репродуктивной медицины является сниженный овариальный резерв. Очень часто мы диагностируем ситуации, при которых получение собственных яйцеклеток уже невозможно — вследствие экстремального снижения овариального резерва. В этом случае нам приходится прибегать к донорским программам (когда приходиться использовать яйцеклетки женщины-донора). Поэтому врачам-гинекологам амбулаторного звена, куда чаще всего обращаются пациентки, на этапе обследования важно выполнить УЗИ органов малого таза, посчитать количество антральных фолликулов, а также направить пациентку на определение уровня антимюллерова гормона.
Кому нельзя ЭКО
Любые методы вспомогательных репродуктивных технологий, в том числе, ЭКО, имеют строгие показания и противопоказания — их список приводится в приказе №803 Минздрава, которому следуют все врачи.
— Стоит отметить, что противопоказания бывают относительные — если пациенту не рекомендуется выполнять процедуру ЭКО в данный момент, — пояснила Анна Ткачук. — Например, если есть воспалительные заболевания малого таза, то после лечения пара может быть допущена к процедуре.
— Противопоказанием являются острые воспалительные заболевания, злокачественные образования любой локализации, эндокринная патология, требующая коррекции, любая соматическая патология, являющаяся противопоказанием для наступления и вынашивания беременности, — привел примеры Андрей Кирсанов.
При этом официальных возрастных ограничений для проведения программ ЭКО, в том числе за счет средств ОМС, нет.
— К сожалению, в нашей стране нет ограничения по возрасту для проведения программ ВРТ, — отметила Анна Любан. — Я знаю, что в городе были пациентки и старше 60 лет, которые проходили программы ЭКО с использованием донорства яйцеклеток. Но риски для этого ребенка, риски для нее самой выносить эту беременность, хорошо пройти эти роды — слишком велики. Не стоит забывать также, как порой тяжело бывает с маленьким ребенком. Мало этого ребенка родить, его нужно еще вырастить и воспитать, и внуков увидеть! Нередко, насмотревшись телевизора, к нам приходит женщина за 50, у которой уже нет собственной менструации, есть признаки климакса, но она настойчиво хочет ЭКО со своими яйцеклетками. К сожалению, на данном этапе репродукции это невозможно. Репродуктивный возраст женщины очень краток и в среднем заканчивается в 42-45 лет. А снижение фертильности (способности забеременеть) начинается уже после 35-37 лет. Поэтому репродуктологи так часто произносят слова «возраст», «овариальный резерв», «АМГ».
— Я бы сказала, что наиболее оптимальный возраст для проведения ЭКО — 20-35 лет, далее шансы на получение эуплоидного эмбриона с правильным набором хромосом уменьшаются, — сказала Анна Ткачук. — Если пациентке до 35 лет достаточно 8 ооцитов, чтобы получить эуплоидный эмбрион и беременность, то в 44 года нужно уже более 30 ооцитов. С возрастом меняются свойства яйцеклеток, что влияет на качество эмбрионов. Хромосомные нарушения после 40 лет могут достигать 90%. Поэтому мы рекомендуем в этом возрасте проводить преимплантационную генетическую диагностику эмбрионов именно с целью получения здоровой беременности.
Конечно, не стоит брать пациенток со своими яйцеклетками после 44 лет, это все знают.
— И после 50 лет в целом ухудшаются акушерские исходы. В целом же противопоказания к ЭКО такие же, как противопоказания к беременности, — резюмировал Константин Боярский.
— Мы обращались насчет отсутствия ограничений возраста в Министерство здравоохранения в связи с тем, что лечение бесплодия сегодня оплачивается из средств ОМС, — рассказал Владислав Корсак. — В некоторых странах есть ограничения — как правило, это 38-40 лет. У нас ограничений нет, и объяснение простое — с позиции конституции и охраны здоровья невозможно дискриминировать пациентов по возрасту. Но все специалисты понимают: репродуктивный возраст заканчивается в 49 лет, а в 35 лет начинается поздний репродуктивный возраст, несущий определенные риски. Но Минюстом это не принимается.
Владислав Корсак также отметил, что противопоказанием к ЭКО является истощение яичников. Существует программа донорства ооцитов, которая позволяет это преодолеть — но уже за собственный счет.
Андрей Феоктистов отметил, что определенный тренд на поздние роды сложился потому, что многие медийные личности рожают уже после 50 лет. Но все-таки часто приходится отказывать пациенткам после 50 лет, так как вынашивание беременности в этом возрасте чревато развитием различных акушерских осложнений.
Тем не менее, бывают случаи, когда врачи идут на то, чтобы женщины рожали и в 58-59 лет. Чаще всего это связано с личными трагедиями, потерей ребенка и желанием пары родить еще одного.
— Надо понимать, что ребенка надо не только родить, но и воспитать, дать образование, — заметил Владислав Корсак. — Да, в Индии женщина родила ребенка после 70 лет, об этом много говорили. Но мало кому известно, что через три года она умерла. Но ситуации бывают разные, и врач всегда работает не с болезнью, а с конкретным человеком. Вообще иногда встречаются ситуации на грани психиатрии. Их надо вовремя различить, понять, направить человека к специалистам.
Не с первой попытки
Не всегда достаточно одной попытки ЭКО, чтобы беременность получилась.
— Если говорить о статистике циклов, то первая попытка ЭКО бывает удачной в 40-50% случаев, процент второй удачной попытки находится на том же уровне, — рассказала Анна Ткачук.
— А вот начиная с третьей он начинает резко снижаться. Но четких ограничений по количеству попыток нет — сколько нужно, столько и будем проводить программы ВРТ, учитывая анамнез пациентки, гормональный фон и подбирая подходящую программу ВРТ (в том числе с донорской яйцеклеткой).
— Когда много неудачных попыток, надо в какой-то момент остановиться и понять, почему же все-таки беременность не наступает, — отметил Андрей Феоктистов. — Бывает, что у пациентки не выполнен эндоскопический этап обследования, а только с его помощью можно установить факт наличия такого заболевания, как эндометриоз или непроходимости труб. Лучше не начинать очередную попытку ЭКО, а отложить ее на время и провести дополнительное обследование. К счастью, сейчас доступна технология криоконсервации и ооцитов, и эмбрионов методом витрификации (который намного повысил степень выживаемости как яйцеклеток, так и эмбрионов).
— Когда мой учитель Дов Фелдберг, живущий в Израиле, сказал, что пациентка у него забеременела и родила после 89 попытки ЭКО, для меня это был культурный шок, — поделился Константин Боярский. — Конечно, это выдающийся случай, но и 13, и 28 попыток в Израиле ЭКО там не редкость. Но когда обращается пациентка с многочисленными неудачными попытками ЭКО, нужно провести аудит и посмотреть, есть ли возможность продолжать программу дальше, какие обследования она проходила. Есть тяжелые пациенты, но они не безнадежны: применение предимплантационной генетической диагностики, а также диагностики рецептивности эндометрия в ежедневной практике позволяет мне получить результат.
Яйцеклетки в резерве
Криоконсервация — или попросту заморозка — яйцеклеток с целью использовать их в будущем сегодня набирает обороты. Однако и она не является 100% гарантией положительного исхода ЭКО.
По мнению Андрея Кирсанова, заморозка ооцитов нужна, в первую очередь, пациенткам, которым предстоит лечение онкологического заболевания, для так называемого отложенного материнства. Но это имеет смысл до 35 лет.
— Есть те, кому заморозка ооцитов реально показана: например, приходит пациентка с онкологией, у нее начинается химиотерапия и ей нужно хоть что-то заморозить. И хорошо, если у нас есть отсрочка недели 2-3, — рассказала Анна Любан. — К этому можно добавить поездки в район боевых действий, а также различные хирургические вмешательства, не связанные с онкологией. Мы живем в замечательное время! Сейчас у нас есть возможность сохранить репродуктивный потенциал женщин и мужчин, чтобы они смогли воспользоваться своими клетками, а не донорскими, когда придет время. Но надо сразу оговориться, чем раньше об этом начать думать, тем выше эффективность. Мы ставим планку на уровне 35 лет — до этого возраста больше всего шансов при разморозке получить беременность и роды. Также существует риск ложного убеждения, что роды в будущем гарантированы, и женщина откладывает материнство, надеясь на эту заморозку. Но, к сожалению, чаще к врачам обращаются пациентки около 40 лет, которые пока не готовы рожать. Тут важно трезво оценивать шансы на беременность, учитывая сниженное качество яйцеклеток в таком возрасте. Таким женщинам мы предлагаем не откладывать беременность.
— Нужно разделить замораживание ооцитов на две части: медицинское и социальное, — подтвердил Константин Боярский. — Заморозка хороша, например, перед оперативным лечением эндометриоза и миомы — тут и лечение, и восстановление длительные, и у ряда пациенток после него могут снижаться овариальный резерв и АМГ. Также и пациенткам со сниженным овариальным резервом — перед вхождением в процедуру ЭКО лучше поднакопить яйцеклеток. И это тоже показание к криоконсервации.
Он отмечает, что наиболее благоприятный возраст для деторождения — от 20 до 30 лет — чаще всего выпадает в современной популяции, так как женщины в это время получают образование, строят карьеру и т. п.
— Для нас это трагедия — мы теряем репродуктивный возраст женщин, — сообщил Константин Боярский. — Да, у нас хорошо замораживают яйцеклетки и потом их хорошо размораживают, но надо это делать вовремя.
— За практику моей клинической работы крайне редко приходят женщины от 20 до 30 лет на программу отсроченного материнства. Исключения составляют пациенты с онкологическими заболеваниями, а также студенты медицинских вузов, проходящие практику в отделениях репродуктологии, — отметила Анна Ткачук. — Но массово эта тема сейчас не обсуждается. В результате мы теряем оптимальный возраст, когда при заморозке яйцеклеток минимален риск хромосомных нарушений.
По словам Андрея Феоктистова, то, что врачи-онкологи начали все чаще задумываться о сохранении биологического материала у пациенток с онкологическими заболеваниями, — это большой шаг вперед:
— Раньше онкологи вообще не думали о фертильности. Чаще всего рассуждали так: дай бог, чтобы человек вообще выжил. Но технологии ЭКО, криоконсервации (в том числе и яичниковой ткани) развиваются. Все чаще диагностируются ранние стадии онкологических заболеваний, которые хорошо поддаются лечению. К сожалению, терапия онкологических заболеваний предусматривает назначение тяжелой химиотерапии или лучевой терапии, а это губительно влияет на репродуктивный потенциал женщины. И часто после 5-летней ремиссии, когда онкологи разрешают беременеть, единственным вариантом было использование донорских яйцеклеток. Однако сегодня, благодаря современным методам криоконсервации (метод витрификации), удается заморозить яйцеклетки и/или эмбрионы до проведения химиотерапии. И после излечения онкологического заболевания есть шанс родить собственного (генетического) ребенка.
Вот почему очень важно информировать врачей онкологов, акушеров-гинекологов, чтобы они рекомендовали своим пациентам обращаться в клиники репродукции для сохранения их биологического материала до агрессивной терапии.
— Люди должны знать, что такая возможность есть, — подчеркнул Владислав Корсак. — Общество определяет поведение человека, в том числе, репродуктивное. По природе, как только наступил репродуктивный возраст — надо рожать. Но если вы это откладываете, то надо знать, как сохранить здоровые яйцеклетки.
По словам Владислава Корсака, замораживание ооцитов и эмбрионов произвело революцию в репродуктологии.
— Одним из осложнений в репродуктологии является многоплодная беременность, так как она чревата невынашиванием и другими осложнениями, которые препятствуют рождению здорового ребенка, — пояснил он. — Поэтому все врачи настаивают на том, чтобы переносить только одного эмбриона в полость матки, хотя в России возможен перенос двух. И в таком случае криоконсервация эмбрионов позволяет улучшить прогноз, сохранив возможность использовать их в другом цикле.
ЭКО для Инстаграма (запрещенная в России экстремистская организация)
Внимание общества к вспомогательным репродуктивным технологиям всегда было достаточно сильным. Неудивительно, что для многих кажется заманчивым «заказать» себе двойню или выбрать пол будущего ребенка, используя возможности современной медицины — причем иногда даже без установленного бесплодия. Врачи к таким идеям относятся крайне отрицательно.
— Это же не область «хочу двойню» или «не хочу двойню»! ЭКО делается по медицинским показаниями, и многоплодия в этом случае нужно избегать, т. к. организм полноценно приспособлен вынашивать один плод, — заявил Владислав Корсак. — А селекция по полу и вовсе запрещена.
Владислав Корсак напомнил, что вначале переносили все получившиеся эмбрионы — получалась многоплодная беременность. Но в таких случаях до рождения ребенка доходило далеко не всегда, поэтому от этого отказались.
— Технология определения пола эмбриона была разработана не для тех, кто хочет мальчика или девочку, а для выявления носительства генетических заболеваний, — объяснил Константин Боярский. — В случае, если, например, родившийся мальчик может быть смертельно болен, поможет предимплантационное тестирование.
— Выбор пола плода запрещен законодательством РФ, — подтвердил Андрей Кирсанов, — а многоплодие — патологическое состояние в акушерстве, поэтому надо делать перенос только одного эмбриона.
У врачей-репродуктологов есть немало историй, показывающих восприятие ЭКО со стороны разных людей.
— Однажды ко мне на прием пришла молодая девушка. Она ранее проводила процедуру ЭКО в другой клинике — было перенесено два эмбриона, родились замечательные мальчики, — рассказала Анна Любан. — У нее остались эмбрионы в заморозке, и она хотела отправить их на тестирование: отобрать два эмбриона женского пола, чтобы родить двойняшек-девочек. Когда я спросила ее, почему именно так, то она сказала: чтобы были красивые фото в инстаграме — (запрещенная в России экстремистская организация) рядом пара мальчиков и пара девочек. Конечно, я объяснила, что так делать не надо, но она пошла в другую клинику.
— К сожалению, у нас в стране, если отказываешь ты, отказывают другие коллеги, то все равно найдется клиника или врач, где сделают и выбор пола — это особенно востребовано для пациентов из восточных и южных регионов нашей страны, — и двойню, — посетовал Андрей Феоктистов.
— Пациенты действительно настойчиво просят и двойню, и тройню, и мальчика, — подтвердила Анна Ткачук. — Но определять, как проводить программу, должен только лечащий доктор. Он же должен знать, что можно и чего нельзя в рамках медицинской процедуры. Нужно, чтобы все коллегиально доносили до пациентов, что ЭКО — не для инстаграма (запрещенная в России экстремистская организация), что это серьезная сложная медицинская процедура.
— Наступление беременности как было божьим делом, так и остается, — подчеркнул Владислав Корсак. — Оплодотворение — это не встреча сперматозоида с яйцеклеткой в ходе полового акта или «в пробирке». Оплодотворение — это когда хромосомный набор в ядре яйцеклетки выходит, а то, что принес сперматозоид в своем ядре, тоже выходит — и происходит слияние. Мы — врачи-репродуктологи, а не эмбриологи — к этому отношения не имеем. Но и оплодотворение — это еще не беременность. Ведь неизвестно, наступит ли имплантация или нет. Бывает, вроде все прекрасно: и эндометрий на 5 баллов, и эмбрион шикарный — а оплодотворения не происходит. И когда природа не дает наступить беременности, это может быть благо, потому что это предупреждает рождение больного ребенка.
После ЭКО
Течение беременности и роды после ЭКО — отдельный вопрос, представляющий большой научный интерес, отметил Константин Боярский.
— Обычно врачи говорят, что никакой разницы нет по сравнению с естественной беременностью, — сообщил он. — Но если мы переносим эмбрион в цикле гормоно-заместительной терапии, то чаще, чем в естественном цикле, возникает такое осложнение, как преэклампсия. Понятно, что различия невелики, но они требуют внимания, потому что нам нужны здоровые дети и беременность без осложнений.
Константин Боярский считает, что главный путь к профилактике осложнений — одноплодная беременность.
— Я прощаюсь с пациентками на сроке 8-9 недель, стараясь к этому сроку либо отменить гормональную поддержку, либо расписать схему, как с нее уходить, — рассказала Анна Любан. — И часто женщины приходят наблюдать беременность к акушерам-гинекологам, даже не сообщая, что она стала следствием ЭКО, — не все хотят раскрывать тайну зачатия.
Единственное исключение, по ее словам, — беременность с донорскими яйцеклетками в старшем репродуктивном возрасте. В таком случае на скрининге в 11-13 недель необходимо предупредить, что яйцеклетка молодая, донорская, — чтобы избежать ненужного риска на инвазивном исследовании, куда, возможно, запишут пациентку в связи с возрастом.
Не видит особенностей в беременности после ЭКО и Анна Ткачук:
— Мы, безусловно, должны оценивать все риски, потому что пациентки, как правило, имеют ряд сопутствующих заболеваний, в том числе и гинекологических: эндометриоз, миому матки. Но и у пациентки с естественной беременностью могут быть такие же заболевания и такие же риски.
Андрей Феоктистов отметил, что бывают случаи, когда беременность после ЭКО требует особого отношения. Например, на фоне лечения может возникать как осложнение синдром гиперстимуляции яичников. В таком случае, по его словам, лучше заморозить (криоконсервировать) эмбрионы, осуществить терапию синдрома гиперстимуляции яичников и только тогда беременеть.
Проблемы с вынашиванием беременности также могут возникнуть у пациенток с эндокринными формами бесплодия, у больных с избыточным весом.
— У пациенток с эндокринопатиями очень часто бывает избыточный уровень андрогенов, что, в свою очередь, может приводить к развитию истмико-цервикальной недостаточности: это состояние, при котором шейка матки начинает раскрываться в любом сроке беременности, оно чревато выкидышами и преждевременными родами, — пояснил он. — Ожирение также приводит к массе проблем: формированию артериальной гипертензии (повышению АД), сахарного диабета беременных (т.н. гестационный диабет), поздних токсикозов беременностей (гестозов) и так далее. Вот почему очень важным этапом подготовки к ЭКО является предгравидарная подготовка, в частности снижение веса.
Технологии плюс возраст
Эффективность процедуры ЭКО зависит в первую очередь от качества яйцеклеток и сперматозоидов.
— Чем моложе пациентка, чем меньше сопутствующих заболеваний, тем, конечно, больше шансов, что все получится, — прокомментировал Константин Боярский. — Но таких пациентов все меньше, и мы, конечно, работаем с теми, кто к нам приходит. Тут на помощь нам приходит предимплантационное генетическое тестирование, которое позволяет подсаживать эмбрионы без генетических аномалий. Это огромное достижение.
— Частота наступления беременности зависит от возраста пациентки, причины бесплодия, состояния органов репродуктивной системы, — резюмировал Андрей Кирсанов.
ЭКО прошло огромный путь за время от 1978 до 2021 года, эффективность становится все выше, но она имеет предел, пояснил Андрей Феоктистов:
— Нам бы хотелось, чтобы 100% приходящих к нам беременели, рожали, а потом обращались бы только за вторым, третьим ребенком. Но есть два кита, на которых зиждется успех ЭКО: качество эмбрионов и состояние матки, эндометрия. И если эмбрионов мы уже научились выбирать хороших, то второй пункт еще ждет своего прорыва, чтобы повысить шансы большего числа женщин на благополучную беременность.
— Вспомогательные репродуктивные технологии находятся на вершине научных достижений, — подчеркнула Анна Ткачук. — Надеюсь, наука не будет стоять на месте, и мы уже скоро получим новые практические инструменты, созданные на основе тех исследований, которые сейчас ведутся.