Борьба со временем: как меняется зрение с возрастом и можно ли этому противостоять

Быть готовым

Начальные изменения зрения возникают уже с 35 лет. Как отметил Владислав Бакеев, врач-офтальмолог, заместитель главного врача по лечебной части сети салонов оптики «Счастливый взгляд», особенно это касается людей с гиперметропией (дальнозоркостью) — у них, в первую очередь, снижается объем аккомодации. Поскольку на протяжении жизни относительно хорошее «дальнее» зрение поддерживалось цилиарной мышцей, ее ослабление с возрастом ведет к значительному снижению зрения как вдаль, так и вблизи. Кроме того, сверхнагрузка на эти мышцы длительной работой на ближней дистанции — допустим, у тех, кто постоянно фиксирует взгляд на близлежащих предметах в течении рабочего дня (чтение, работа за ПК, работа с мелкими предметами, вышивание и т.д.), — ведет также к дискомфорту при чтении, головным болям, раздражительности и также к снижению зрения вдаль.

— После 40 лет в связи со снижением аккомодационных функций глаза из-за ослабления цилиарной мышцы и склеротических (возрастных) изменений хрусталика (он становится менее эластичным, меньше утолщается) отмечаются уже более серьезные проблемы со зрением вблизи, — продолжил эксперт. — Отдаляется ближайшая точка зрения, для пациента это проявляется отдалением предметов и текста дальше от лица. И с каждым годом это расстояние становится все больше и больше, и, соответственно этому, растет аддидация (плюсовая добавка вблизи). Со временем ситуация усугубляется, и пациенты уже не могут совершать элементарную деятельность на близких к лицу расстояниях. Им необходима коррекция для чтения, вязания, работы за компьютером и т.д. Многие начинают использовать более сложную очковую коррекцию для разных расстояний.  

— Ближе к 55-65 годам возможно более интенсивное склерозирование хрусталика с развитием катаракты, что также будет ухудшать остроту зрения и вдаль, и вблизи. Возникает «туман» в видимом пространстве, снижается цветовосприятие и т.д. Эти изменения уже нельзя скорректировать очками либо контактными линзами. В этот период возрастает риск развития возрастных изменений сетчатки, что также невозможно исправить очками, — дополнил он.

— Сколько людей, столько и особенностей зрительной системы — все индивидуально, —   продолжила Юлия Брезель, офтальмолог высшей категории клиники «Эксимер». — В некоторых случаях первые возрастные изменения могут проявиться и в 35 лет, но наиболее часто мы наблюдаем их признаки у людей, достигших 45 лет. 

Как правило, изменения связаны с ослаблением естественной аккомодации хрусталика — пресбиопией (возрастной дальнозоркостью), когда человек хуже видит вблизи. Если при этом есть близорукость, и человек пользуется очками или контактными линзами, то переключение фокусировки на разных расстояниях привносит некоторый дискомфорт, замедляет реакции. 

По словам эксперта, в возрасте максимальной активности — с 18 до 40 лет — зрительный аппарат уже сформирован и зрение относительно стабильно. После 40 лет начинает развиваться пресбиопия — ухудшение способности глаз фокусироваться на близко расположенных объектах. Человеку с хорошим зрением вдаль требуются очки для чтения, у близорукого или дальнозоркого для работы на близком расстоянии появляется вторая пара очков. Альтернатива использованию двух пар — прогрессивные очки или мультифокальные контактные линзы. Обычно после 50 лет увеличивается риск развития заболеваний, влияющих на зрение, таких как катаракта, дистрофия сетчатки и глаукома. Часть из них на начальных стадиях протекает бессимптомно, поэтому необходимы ежегодные диспансерные осмотры для их выявления.

Дмитрий Стальмаков, заведующий медицинской частью Северо-Западного центра контактной коррекции зрения «Контакор», также говорит о нарушениях фокусировки изображения на сетчатке — это либо пресбиопия («взрослая дальнозоркость»), либо изменение имеющихся уже аномалий рефракции, будь то миопия или гиперметропия, в худшую сторону. 

— Второй момент — это помутнение оптических сред — хрусталика, стекловидного тела, отчасти влага передней камеры, — уточнил он. — И третья категория — это заболевания или повреждения сетчатки и других отделов зрительного анализатора, зрительных путей или зрительных центров. Я имею в виду, в частности, возрастную макулярную дегенерацию, диабетическую ретинопатию и прочие заболевания. Если человек, например, был близорук всю жизнь и с возрастом к этому присоединяется пресбиопия, он снимает очки при чтении. Но это «мнимое благополучие» — чаще всего в обиходе появляется либо вторая пара очков, либо какие-то сложные очки или контактные линзы, которые затрудняют жизнь пациента. 

— Человеческий хрусталик — это биологическая двояковыпуклая линза, которая выполняет функцию фокусировки изображения на глазном дне за счет изменения своей формы, — объясняет Леонид Чиж, заведующий приемным отделением  ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. —  Если сравнивать глаз с фотоаппаратом, то хрусталик выполняет функцию фотообъектива. С возрастом хрусталик уплотняется, теряет эластичность и возможность так легко менять форму. 

Появляется возрастная дальнозоркость — пресбиопия. Это состояние развивается постепенно: первые признаки у человека, который никогда не пользовался очками, могут появиться в 40 лет, и дальше они прогрессируют к 65 годам. Сначала возникает необходимость в небольшой плюсовой коррекции для чтения, потом к 65 годам она достигает максимум +3,5 диоптрии. 

— Соответственно, если человек изначально дальнозоркий, то этот процесс у него начинает возникать раньше. Это зависит от степени дальнозоркости: чем она больше, тем раньше начинается этот процесс, — добавил он.

Далеко и близко

Ухудшение зрения вблизи с возрастом имеет важные отличия от того, что можно наблюдать в более раннем периоде.

— В народе это состояние ложно называют дальнозоркостью, что не соответствует действительности, — уточняет Владислав Бакеев. — Люди не станут видеть лучше вдаль. У тех, у кого был «плюс» в течение жизни, он просто становится больше на близкие расстояния. С увеличением плюсовой коррекции вблизи читать без очков эти люди не смогут. У тех же, у кого был «минус» в течение жизни, он не уменьшится и тем более не уйдет. Так что это распространенное утверждение ложное. Другое дело, что зачастую те, у кого «минус», лучше будут видеть вблизи, снимая очки для дали, либо с меньшим минусом, чем требуется для дали.

Как подчеркнул эксперт, возрастное ухудшение зрения вблизи поддается нескольким видам коррекции. Один из них — однофокальные очки для чтения, для работы вблизи с мелкими предметами. Их необходимо снимать при взгляде вдаль. Есть и более удобные варианты, которые снимать не нужно, — это прогрессивные очки, способные дать четкое зрение и вдаль, и вблизи, а также офисные очки, позволяющие работать на средних и близких расстояниях. Кроме того, для привыкших к ношению контактных линз и не желающих переставать их использовать, возможен вариант оверкоррекции (плюсовые очки поверх мягких контактных линз) либо вариант мультифокальных контактных линз, позволяющих видеть и вдаль, и вблизи. Также можно скорректировать зрение хирургическим путем — посредством замены хрусталика интраокулярной линзой.

— У гиперметропии (обычной дальнозоркости) и пресбиопии (возрастной дальнозоркости) разные причины, — пояснила Юлия Брезель. — Первое — это рефракционное нарушение, при котором световые лучи из-за несовершенства оптической системы глаза фокусируются за сетчаткой. Человек в этом случае хорошо видит дальние объекты (хотя не всегда) и не различает мелкие детали и буквы при чтении. В молодом возрасте человек может и не знать о своей дальнозоркости благодаря хорошей компенсаторной работе эластичного хрусталика и цилиарной мышцы.

Причиной же пресбиопии становится ухудшение аккомодации за счет потери эластичных свойств хрусталика у всех без исключения: близоруких, дальнозорких и людей с хорошим зрением. 

По ее словам, в более выигрышном положении после 40 лет оказываются пациенты с миопией слабой степени, которая не слишком ухудшает зрение вдаль и помогает при чтении на близком расстоянии. Они могут обходиться без очков. Для корректировки пресбиопии и облегчения работы за компьютером подбираются современные бифокальные очки с двумя фокусами — для дали и для чтения, а также прогрессивные очки, позволяющие видеть на всех расстояниях.

Юлия Брезель подчеркнула: в тех случаях, когда сложная оптика ограничивает привычный образ жизни — например, если профессия человека требует отличного зрения без очков или пациент не хочет их использовать, — рекомендуют хирургический способ исправления пресбиопии. Такая процедура называется рефракционная ленсэктомия и заключается в замене природного хрусталика искусственной интраокулярной линзой. Эта операция щадящая, проводится в течение нескольких минут под местной анестезией. 

— Чаще мы рекомендуем рефракционную замену хрусталика в случаях, когда пресбиопия сочетается с другими аномалиями рефракции: миопией или гиперметропией средних и высоких степеней, — говорит эксперт. — В результате пациент освобождается от зрительных ограничений и может вести привычный активный образ жизни. В результате операции зрение улучшается, и зачастую пациенты в зрелом возрасте видят даже лучше, чем в молодости.

— Пресбиопия корректируется прежде всего очками для чтения, — продолжил Леонид Чиж. — Но, если человек близорук, ему очки для чтения могут так и не понадобиться: снимая очки для дали, он может компенсировать этот процесс и видеть хорошо вблизи без очков. Коррекция пресбиопии подразумевает не только очки для чтения, которые могут быть очень разнообразными — бифокальные, трифокальные, прогрессивные. Также могут назначить мультифокальные контактные линзы и даже хирургическую коррекцию, если человек не хочет пользоваться ни контактными линзами, ни очками. Тогда удаляется хрусталик, и на его место ставят мультифокальную интраокулярную линзу, которая корректирует зрение как вдаль, так и вблизи — без очков.

— Возрастная дальнозоркость неизбежна, — говорит Дмитрий Стальмаков, — в основном она появляется где-то к 40 годам. У гиперметропов, то есть у дальнозорких людей, она проявляется чуть раньше. Компенсировать близорукость как таковую пресбиопия не может, но если пациент носил небольшие минусовые очки всю жизнь, то с возрастом при работе вблизи он может их снять. Однако вдали он как видел плохо, так и будет видеть. Для коррекции есть как очки с мультифокальными линзами, так и линзы, которые помогают возрастным пациентам видеть и вдали, и вблизи. Из хирургического лечения есть лазерная хирургия и хирургия на хрусталике, позволяющая убрать начальную катаракту и поставить мультифокальную искусственную линзу — искусственный хрусталик. Также есть специальные хирургические методы, компенсирующие именно возрастную дальнозоркость, то есть имплантация искусственных хрусталиков.

Заметить помутнение

Еще одно возрастное изменение зрения — катаракта. По словам Владислава Бакеева, она бывает различных видов — врожденная диагностируется в детстве, посттравматическую вызывает какая-либо травма глаза, а осложненная возникает при наличии других заболеваний (например, сахарный диабет, глаукома и т.д.). Ну и, естественно, возрастная катаракта (сенильная) рано или поздно возникает у всех.

— Другой вопрос — это время и возраст возникновения, — говорит он. — На это влияет немалое число факторов, начиная от уровня ультрафиолетового излучения (как и на все возрастные заболевания), приема лекарственных препаратов, питания, образа жизни и т.д. Симптомы катаракты могут развиваться индивидуально. На начальных стадиях их и вовсе может не быть, а все начинается с резкого снижения остроты зрения вдаль и вблизи. Пациенты отмечают уменьшение четкости предметов и невозможность восстановить зрение очками. Чтобы не пропустить начальные проявления катаракты, нужно ежегодно проходить осмотр у офтальмолога.

— Есть, конечно, капли, которые назначают при катаракте, но это скорее маркетинговый ход и некоторая психотерапия, так как начавшийся процесс остановить невозможно, — отметил Дмитрий Стальмаков. — Возрастная катаракта начинается где-то к 50 годам, но сейчас она несколько «помолодела», и первые признаки появляются раньше. Кстати, таковые иногда проявляются снижением не зрения, а контрастной чувствительности — то есть не хватает света, хочется текст сделать более контрастным. А потом уже начинаются туманы, слепота на солнце или при выходе из темного помещения и прочие изменения. Есть признаки, которые может заметить только врач на осмотре, так как они не очевидны самому пациенту, особенно если катаракта не центральная (не ядерная), а начинается с периферии. На ранней стадии выявить болезнь можно только при осмотре с помощью щелевой лампы на расширенном зрачке.  В целом лечится катаракта только хирургически — заменой хрусталика.

Как уточнил Леонид Чиж, катаракта относится к обратимой потере зрения. Это означает, что, удалив мутный хрусталик и поменяв его на прозрачный, можно добиться восстановления зрения. 

— Еще одним признаком катаракты может быть потребность в частой смене очков, — продолжил эксперт. — Или когда для дали нужны минусовые очки, а вблизи, наоборот, зрение улучшается. Это уже сигналы, что пора обследоваться на предмет катаракты. Бывает, что к нам обращаются люди с уже достаточно выраженным снижением зрения, но тем не менее их оно устраивает, они к нему адаптировались. Единственный способ, которым мы можем вылечить катаракту, — это хирургическая замена хрусталика. Новые линзы могут быть как монофокальные, исправляющие зрение вдаль, так и мультифокальные, которые дают возможность видеть без очков как вдаль, так и вблизи.

По словам Юлии Брезель, возрастные изменения тканей глаз, включая помутнение хрусталика (катаракту), — естественный процесс старения. Но это не означает, что всем потребуется хирургическое лечение катаракты. Играет роль наследственность, а также образ жизни человека, условия труда, прием ряда медикаментов, курение и алкоголь, длительное воздействие ультрафиолетового излучения без защиты, хронические заболевания (сахарный диабет, ревматизм), травмы глаз и другие факторы. 

При современных диагностических возможностях офтальмологии обнаружить катаракту можно на самых ранних стадиях, когда сам человек даже не подозревает о ее развитии. Как уточнила эксперт, катаракта — это возрастной процесс денатурации белков хрусталика, одной из естественных линз глаза, расположенной за зрачком и радужкой. Сквозь нее световые лучи проходят, преломляются и фокусируются на сетчатке. Хрусталик молодого глаза полностью прозрачен. Как и другие ткани организма, он подвержен изменениям структуры, в нем появляются помутнения, в результате чего зрение снижается, человек не различает мелких элементов изображения, особенно в сумерках, уменьшается контрастная чувствительность, цвета тускнеют. Это процесс длительный и может занять годы. 

— Существует только один эффективный способ избавления от катаракты — хирургический метод факоэмульсификации с заменой хрусталика искусственной линзой, — говорит Юлия Брезель. — Это «золотой стандарт» в офтальмохирургии. В нашей клинике лечение катаракты проводится методом ультразвуковой факоэмульсификации, в том числе с фемтосекундным сопровождением, что позволяет более бережно относиться к тканям глаза в ходе хирургического вмешательства. Клиника оснащена самым современным оборудованием, включая два фемтосекундных лазера для хирургии катаракты. Операция проводится амбулаторно, в течение одного дня, под местной капельной анестезией. Госпитализация не требуется. 

Предотвратить опасность

С возрастом можно столкнуться также с глаукомой — и это одно из самых опасных изменений, так как потеря зрения здесь будет необратимой.  Более того, долгое время пациент может не замечать снижения зрения, а при обращении к специалисту выявляют уже позднюю стадию.

— Глаукома — это заболевание, связанное с повышением внутриглазного давления за счет нарушения оттока внутриглазной жидкости, которая постоянно продуцируется в глазу, — пояснил Леонид Чиж. — И повышение давления приводит к сдавливанию зрительного нерва и его постепенной атрофии. А атрофия — это уже необратимый процесс. И основной признак глаукомы — сужение поля зрения — заметен не сразу, так как оно сужается от периферии к центру. Соответственно, пациент может долгое время не обращать на это внимания. И наша задача после постановки этого диагноза — это сохранить зрение на той стадии, на которой глаукому нашли. 

Первая ступень борьбы — назначение капель для снижения давления. Также могут назначить лазерное хирургическое лечение, когда давление снижается до тех значений, которые не приводят к дальнейшей атрофии зрительного нерва. И третье — это хирургическое лечение, с помощью которого создают дополнительные пути оттока внутриглазной жидкости.

— Да, глаукома необратима, но приостановить ее развитие и улучшить питание диска зрительного нерва и сетчатки, в принципе, возможно, — говорит Дмитрий Стальмаков. — Первые незначительные изменения может заметить врач  на контрольном осмотре. В первую очередь, важно измерение внутриглазного давления, что может сделать любой врач, даже в оптике. И первый этап в лечении или в компенсации процесса —  это фармакотерапия, то есть назначение капель. Если раньше большинство таких пациентов все-таки шли на операционный стол, то при нынешнем развитии фармакологии количество хирургических вмешательств сократилось.  Если капли не помогают, то возможно назначение лазерного лечения, но и его результат, к сожалению, не навсегда, а на несколько лет. И если глаукома совсем запущенная, и ее не остановить ни каплями, ни лазером, то тогда применяется полноценное хирургическое лечение. Но все равно практически всегда пациент должен постоянно использовать капли.  

Как отметил эксперт, поскольку глаукома — это ухудшение питания тканей и сетчатки, и мозга, могут также назначать препараты и БАДы, которые улучшают питание тех нервных волокон, что еще есть. Что касается хирургии, то чаще всего это улучшение оттока внутриглазной жидкости —  в частности, установка под склеру специальных клапанов. 

Владислав Бакеев уточнил: глаукома не всегда ассоциирована с возрастом. Ее провоцирует повышенное внутриглазное давление, которое возникает из-за нарушения циркуляции внутриглазной жидкости. В норме жидкость омывает и питает хрусталик, однако при нарушении циркуляции начинает скапливаться и давить на него. Хрусталик передает давление на стекловидное тело, а оно ― на зрительный нерв, в результате чего клетки нерва постепенно отмирают.

— При открытоугольной глаукоме это происходит безболезненно и постепенно, из-за чего пациенты могут упустить первые симптомы, — уточнил эксперт. —  При закрытоугольной форме на ранних стадиях отмечают появление бликов и радужных пятен вокруг источника света, дискомфорт и жжение в глазу, головную боль, резкие боли и чувство распирания, покраснение глаза и затуманенность. Все эти признаки могут свидетельствовать о приступе закрытоугольной глаукомы.

По его словам, оба вида глаукомы раньше встречались ближе к 60 годам, однако сегодня заболевание «молодеет»: нарушения в циркуляции внутриглазной жидкости могут начаться уже в 40 лет. Лечение глаукомы основано на торможении процесса развития заболевания.

Победить нельзя, замедлить можно

Изменения в организме, которые происходят в зрелости, — естественный процесс. Другой вопрос — как сохранить высокое качество зрения и продлить активность жизни даже в пожилом возрасте. По словам Юлии Брезель, для этого необходимо уделять внимание своему здоровью и регулярно, минимум раз в год, проходить комплексную диагностику зрения. При наличии хронических заболеваний посещать офтальмолога рекомендуют чаще.  

— Лучший способ профилактики глазных заболеваний — их выявление на самых ранних стадиях, — говорит эксперт. — Сегодня пациентам не нужно ждать определенных условий, в частности, для хирургического лечения катаракты. При современном уровне диагностического оборудования офтальмолог может увидеть предпосылки развития патологии и вовремя назначить щадящее эффективное лечение. Благодаря технологиям нового поколения, при своевременном обращении пациента нам удается сохранить зрение пациентов в любом возрасте и улучшить качество их жизни.

Как отметил Дмитрий Стальмаков, организм стареет, поэтому избежать возрастных изменений зрения не получится ни у кого. Но замедлить и приостановить их можно. Кроме того, с возрастом увеличивается риск общих соматических заболеваний — в частности, повышения артериального давления и диабета, так что своевременное их выявление и компенсация тоже приостанавливают изменения на глазном дне. Поэтому важно контролировать уровень сахара и холестерина в крови, артериального давления. Хотя бы раз в год после 40 лет обязательно нужно измерять внутриглазное давление — да и вообще появляться у офтальмолога.

— Также важна умеренная физическая нагрузка, она снижает риск возрастной макулярной дегенерации, — добавил он. — Еще нужно защищать глаза от ультрафиолета, так как он напрямую влияет на развитие катаракты. И не последнюю роль играет здоровый образ жизни и осведомленность пациента — он должен сам уметь замечать первые изменения зрения — искажения линий или выпадения части текста — и сразу же обращаться к врачу. Еще одна важная вещь в современном мире — это соблюдение режима зрительной нагрузки. Грубо говоря, не сидеть по 8 часов за сериалами и гаджетами, обязательно делать перерывы. И крайне важна правильная коррекция: правильно подобранные очки снижают нагрузку на глаза.

— Главное — это все-таки наблюдение специалистов, — считает Леонид Чиж. — Хотя бы раз в год после 40 лет нужно ходить к офтальмологу. Конечно, зрительная нагрузка вблизи приводит к дискомфорту и может увеличивать усталость глаз, но к снижению зрения, я считаю, это не должно приводить. Усугубляющие факторы, особенно для людей с глаукомой, — это все, что влияет на нервную систему и может ухудшить состояние зрительного нерва: любые токсические воздействия, курение, алкоголь. 

Предотвратить развитие склеротических процессов в хрусталике, атрофических процессов в цилиарной мышце скорее невозможно, подытожил Владислав Бакеев. Поэтому речь идет о том, насколько можно оттянуть процесс появления катаракты и других возрастных заболеваний глаза, а также замедлить их дальнейшее развитие. 

— Из банальных советов — здоровый образ жизни, сбалансированный режим дня и питания, отсутствие вредных привычек, ношение солнцезащитных очков не только при ярком солнце, — продолжил он. — Многие пациенты на это мне всегда возражают: мол, у нас в Санкт-Петербурге низкая инсоляция в течении всего года. Но они не понимают, что даже незначительное воздействие ультрафиолета (а индекс у нас и в пасмурную погоду может быть не нулевым) достаточно сильно ускоряет процесс старения глаза. Пациенты, постоянно использующие солнцезащитные очки, сами отмечают, что начальная катаракта, поставленная им около 20 лет назад, практически не прогрессирует — либо прогрессия крайне незначительная. Инстилляции в глаза капель, конечно, не избавит от катаракты и не вернет молодость глазам, но улучшит обменные процессы и избавит от сухости глаз точно. И главное — не забывать про ежегодный осмотр у офтальмолога. Это позволит вовремя принять необходимые меры.