Болезнь упущенных возможностей. Как в России борются с раком шейки матки и другим видом «женского» рака

Онкологические заболевания женской репродуктивной системы объединяет, пожалуй, только то, что все они развиваются в районе малого таза. По диагностике, развитию и профилактике они достаточно сильно различаются. 

— Мы имеем дело с тремя локализациями злокачественных образований в гинекологии: это матка (тело матки), яичники и шейка матки, — рассказывает Андрей Долинский, заведующий отделением гинекологии клиники «РЖД-Медицина Санкт-Петербург». — И если для рака шейки матки, например, есть эффективный и доступный скрининг, который позволяет охватить большое количество пациентов, выявить заболевание на ранней стадии и не допустить катастрофы, то для рака яичников в настоящее время нет специфических скринингов и методов диагностики. Поэтому тут успехи в лечении несколько меньше — хотя, безусловно, они тоже есть. 

В последние годы позитивной тенденции к снижению частоты заболеваемости или смертности, к сожалению, не наблюдается.

— За последние десятилетия в молодом репродуктивном возрасте рак шейки матки даже обогнал рак молочной железы, который до сих пор был в лидирующей позиции, — отмечает Ольга Смирнова, к.м.н, онкогинеколог ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н.Петрова». 

Заболеваемость различными видами рака репродуктивной системы достаточно четко делится по возрастам, рассказала она. В репродуктивном возрасте на первом месте находится рак шейки матки, в возрасте менопаузы и перименопаузы — рак эндометрия, рак яичников находится примерно посередине, наиболее рискованный период для него — 45–50 лет. 

Сергей Никитин, заместитель главного врача по лечебной работе клиники «Мать и дитя» в Санкт-Петербурге, отметил: количество пациентов увеличивается не в связи с тем, что заболеваемость растет, а потому что больше случаев выявляется на ранней стадии, что позволяет быстрее начать лечение и сделать его более эффективным. 15–20% новых случаев онкологических заболеваний наблюдаются в группе пациенток моложе 40 лет. Увеличение эффективности их лечения, продолжительности жизни, улучшение качества жизни заставляют решать вопросы сохранения фертильности. Особенно это важно, когда лечение основного заболевания является гонадотоксичным, то есть сопровождается недостаточностью функции яичников. В настоящее время обязательным должно быть консультирование онкологических пациентов с целью предоставления информации о причинах бесплодия, риске возникновения в ходе проводимого или планируемого лечения, о доступных методах сохранения биологического материала и эффективности лечения бесплодия в последующем.

Пациентам до 35–38 лет нужно непременно думать о сохранении фертильности, особенно если у них еще нет детей. 

— В Европе, по последним данным, 60–80% обращаются по вопросам сохранения фертильности, у нас же это 10%, а то и меньше, — сетует Сергей Никитин. — И в результате мы встаем перед вопросом планирования беременности после онкологических заболеваний, когда уже сделать практически ничего невозможно либо эффективность лечения очень низкая — 1–5%. 

Андрей Долинский добавил, что проблема сохранения фертильности, в принципе, стоит очень остро: в Петербурге сейчас большое количество женщин планируют первую беременность после 30 лет, а в этом возрасте будущая мама уже не так здорова, как те, кто рожает в 20–25 лет. И риск столкнуться с онкологическими заболеваниями также повышается.   

Не пропустить симптом

Врачи отмечают, что симптомы онкогинекологических заболеваний достаточно характерны, и при внимательном отношении к собственному здоровью пропустить их почти невозможно. 

Главный симптом рака шейки матки — кровянистые контактные выделения, отмечает Ольга Смирнова. Но поскольку он возникает в репродуктивном возрасте, то их легко перепутать с менструацией. Тем более что у большого числа женщин есть нарушения цикла: месячные приходят не каждый месяц, раз в два месяца или, наоборот, два раза в месяц. В такой ситуации можно и не обратить внимание на какие-то «внеплановые» выделения. Рак шейки матки может проявляться и болями внизу живота — но это тоже частый симптом, который может сопровождать менструацию, овуляцию, проблемы с пищеварением.

— Есть очень характерная боль при раке шейки матки — внизу живота, которая сильно отдает в поясницу и в ногу по проекции седалищного нерва, то есть по задней поверхности бедра, — добавила Ольга Смирнова. — Но это уже симптом местно распространенного заболевания, то есть у пациентки с такими жалобами уже, в лучшем случае, вторая, а может быть, и третья стадия с отдаленными изменениями. 

Она напомнила, что этиологическим фактором рака шейки матки является вирус папилломы человека (ВПЧ). Развивается заболевание медленно и бессимптомно в течение 10–15 лет. Так что при ежегодном осмотре квалифицированного врача и регулярной сдаче мазков на онкоцитологию, пропустить РШМ практически невозможно. Самой женщине нужно обращать внимание на нарушения менструального цикла, появление выделений после полового контакта, осмотра врача или УЗИ-диагностики — то есть при соприкосновении каких-то предметов с областью шейки матки. 

Сергей Никитин отметил: еще в 1968 году говорилось о том, что рак шейки матки скоро останется в прошлом:

— Ведь достаточно обычного скринингового исследования на онкоцитологию, чтобы не пропустить начало заболевания, да и банальный осмотр на кресле у врача-гинеколога в женской консультации должен выявить проблему, чтобы направить пациентку к специалисту. 

— Еще когда я учился гинекологии, то говорили: раком шейки матки болеть стыдно. Но стыдно не с точки зрения пациента, а для врача, так как эта локализация онкологического процесса видна буквально невооруженным глазом при осмотре на кресле, — добавил Андрей Долинский. — Да, чтобы подтвердить диагноз, нужно цитологическое или гистологическое исследование, но само новообразование видно и так. Поэтому высокая смертность при этом заболевании необъяснима — с учетом дешевого и эффективного скрининга.

По его словам, в системе РЖД ежегодно проводятся профосмотры, но все равно каждый раз оказывается несколько пациенток с распространенной формой рака шейки матки, что должно быть в принципе исключено. 

Проблемы на уровне первичного звена подтвердила и Ольга Смирнова, так как 1–2 пациента в месяц приходят с ярко выраженной картиной опухоли, при том, что их лечат от дисплазии, кольпитов, пытаются убрать воспаление перед биопсией и т.п. 

— Россия по эпидемиологической обстановке по раку шейки матки близка к странам третьего мира, — добавила она. — В Европе он идет к нулю, а растет в ЮАР, странах Африки, неблагополучных странах Латинской Америки — и мы там же где-то рядом. 

Возможны варианты

У рака эндометрия (или рака тела матки) схожие симптомы с раком шейки матки, говорит Ольга Смирнова. Но возникает он чаще всего в период менопаузы, то есть когда менструации нет уже несколько лет, а то и десятилетий. В таком случае кровотечение пугает женщин, они довольно быстро обращаются к врачу, и заболевание диагностируется на ранней стадии.

По словам Андрея Долинского, в отличие от РШМ, для рака тела матки нет скрининга, на ранних стадиях УЗИ не дает полноценной картины, а КТ и МРТ не могут назначаться ежегодно всем пациентам.

— Золотым стандартом диагностики является гистероскопия — это малоинвазивная процедура, при которой под общим наркозом за 15–20 минут проводится осмотр тела матки изнутри, — рассказал он. — И если мы видим новообразование, то можем сразу взять биопсию, чтобы потом отправить материал на гистологическое исследование и поставить диагноз спустя несколько дней. 

В таком случае, по его словам, можно лечить пациента на первой стадии, причем для выздоровления может быть достаточно удаления матки — гистероэктомии. Главное — вовремя заметить симптомы, поставить диагноз и выполнить хирургическое лечение.

Самое коварное заболевание — рак яичников. Из-за того что яичник находится рядом с кишечником, любое образование в нем — доброкачественное или злокачественное — может приводить к вздутию живота, нарушению стула, запорам, диарее и т.п. 

— Пациенты обращаются к гастроэнтерологу, делают гастро- и колоноскопию, потом проверяют поясницу у невролога, поэтому приходят к нам на поздней стадии заболевания, — говорит Ольга Смирнова. — Рак яичника на ранней стадии — это чаще всего случайная находка, когда удаляют, например, кисту и во время операции обнаруживают онкологический процесс.

Она отметила, что при этом даже на 3–4-й стадии заболевания рак яичников хорошо поддается и хирургии, и химиотерапии, поэтому все-таки не надо думать, что это приговор.

— Рак яичников — самый сложный, — подтвердил Андрей Долинский. — Ни УЗИ, ни КТ, ни МРТ, ни осмотр на кресле не помогают нам обнаружить его на ранней стадии. Нет никакой корреляции между размером новообразования и его злокачественностью.

При этом есть и разночтения в методах лечения: если одни врачи говорят, что любое новообразование надо удалять, то другие считают, что, если оно не растет, не стоит вмешиваться, так как любая хирургия на яичниках неизбежно снижает овариальный резерв. 

— При подозрении на рак, конечно, стоит обратиться к онкогинекологу, — говорит Сергей Никитин, — но действовать нужно в соответствии с клиническими рекомендациями. Онконастороженность, безусловно, должна быть, но она не должна переходить границы и передаваться пациенту.

Сохранить по максимуму

Как отмечают врачи, в последнее время сделан серьезный шаг к максимально возможному сохранению репродуктивных органов для того, чтобы потом можно было беременеть и рожать ребенка. Если это невозможно, тогда необходимо позаботиться о сохранении биоматериала.  

— Все методики борьбы с раком — химиотерапия или оперативное вмешательство — приводят к уменьшению овариального резерва или даже к бесплодию, — подчеркнул Сергей Никитин. — По окончании лечения — будь то через 6 месяцев, год или даже через 5 лет — мы вернемся к вопросу деторождения. И лучше сохранить заранее яйцеклетки на этот случай. Иначе женщина будет молодой, с положительным прогнозом по продолжительности жизни, и все будет хорошо — за вычетом того, что у нее будет бесплодие. 

По его словам, вариант сохранения биоматериала выбирается в зависимости от того, сколько времени дают онкологи.

— Лучший вариант — это стимуляция, на нее требуется 10–12 дней. Но мы можем получить больше ооцитов, чтобы их криоконсервировать и разморозить впоследствии, — рассказывает Сергей Никитин. — Если есть постоянный партнер, то можем оплодотворить яйцеклетки и криоконсервировать эмбрионы — это дает более высокую вероятность положительного исхода.

В ряде случаев, когда есть противопоказания к стимуляции, например если это гормонозависимый рак, без нее можно получить 1–2 ооцита. В качестве вариантов можно рассматривать забор незрелых ооцитов либо криоконсервацию яичниковой ткани. 

По словам Ольги Смирновой, сейчас все перед лечением направляются на консультацию к репродуктологу. 

— Она необязательна, но будет прописана в любом случае, поскольку пациент должен быть осведомлен о том, что у него будет гонадотоксичное лечение, хирургическая кастрация и т.п., — пояснила она, — консультируют, конечно, и женщин, и мужчин.

При раке органов репродуктивной системы срок в 10–12 дней, а то и месяц обычно для прогноза значения не имеет, добавила он. При раке яичников можно ограничиться иногда органосохраняющей операцией, а если стадия не позволяет этого сделать и надо удалять орган, делается забор кортикального слоя, из которого потом можно доращивать необходимые ткани для реализации репродуктивной функции. 

На ранней стадии рака шейки матки можно ограничиться удалением только самой шейки, сохранив пациентке матку, чтобы у нее в дальнейшем могли появиться дети. 

— Такой подход помогает легче пройти лечение, если женщина еще не рожала, — добавила Ольга Смирнова. — Мы не добавляем к и без того серьезному диагнозу полную невозможность иметь детей, а говорим, что это период жизни, который нужно пройти и после которого можно увидеть свет в конце тоннеля. 

— Отсутствие планов на беременность после лечения не основание, чтобы настаивать на удалении органа целиком, — подчеркнул Андрей Долинский. — Все-таки деторождение — не единственная функция женщины. Даже психологически момент того, что орган сохранен, очень важен. Конечно, в онкологии, когда речь идет о жизни и смерти, все сложнее, чем просто в гинекологической хирургии. И при тяжелых случаях органосохраняющие операции не показаны. Но, если возможно, мы делаем все, чтобы продлить репродуктивный период, сохранить функцию яичников и т.п.

Онколог дает добро

Прежде чем пойдет речь о планировании беременности, пациентка должна уйти в ремиссию.

— У каждого заболевания есть свой прогноз и свое время риска. Для рака яичников, например, через полгода после окончания лечения мы уже более-менее понимаем, будет ли рецидив — для рака шейки матки это около двух лет, — рассказывает Ольга Смирнова. — Но это не означает, что мы будем заставлять женщину ждать два года: все будет зависеть от стадии заболевания и многих других факторов. 

Если пациентка настроена на беременность, то ей нужно для начала прийти к своему онкологу, который назначит необходимые обследования, удостоверится, что пациентка находится в клинической ремиссии. А уже после этого ее направят к репродуктологам для ВРТ, если в этом есть необходимость. 

По словам Сергея Никитина, бесплодие, независимо от его причин, —серьезное заболевание.

— Онкологические пациенты, как правило, более собранные, так как уже столкнулись с тяжелым заболеванием и прошли через лечение основного диагноза, — добавил он. — Мы начинаем лечить бесплодие с разрешения онколога, так как сопутствующая патология может давать некоторые ограничения. Как правило, используем гормонзаместительную терапию: некоторые препараты приводят к тому, что эндометрий хуже растет, а его нужно подготовить к переносу эмбрионов. Но если речь идет об эстроген-зависимых заболеваниях, то у нас нет возможности эффективно подготовить эндометрий к имплантации. Наиболее правильным будет использовать в таких случаях программу переноса криоконсервированных эмбрионов суррогатной матери. Современные методы генетической диагностики состояния эндометрия, его рецептивности и готовности к имплантации позволяют даже при тонком эндометрии определять шансы на успех.

В целом возможностей вернуться к нормальной жизни у пациентов, перенесших онкозаболевания, сегодня много, в том числе благодаря современным методам диагностики и лечения онкологических заболеваний.

— В онкологии сейчас активно используется лапароскопия, что сложно было представить еще несколько лет назад, — рассказывает Андрей Долинский. — И дело не в красоте шовчиков на животе — этот метод дает возможность в HD-разрешении увидеть опухоль, что более информативно. 

Для пациентов отсутствие больших разрезов означает более быструю реабилитацию. 

— Иногда им даже не приходится оставаться в реанимационном отделении в первые сутки, — говорит Андрей Долинский. — Они встают, ходят, принимают пищу — а это важная профилактика осложнений: ведь не секрет, что многие из них возникают, потому что пациент долгое время находится в больнице. И быстрая выписка нужна не для того, чтобы освободить койку в стационаре, а чтобы как можно быстрее вернуть человека в социум.

В целом же особенных ограничений для пациентов в ремиссии нет. 

— Бытует мнение, что после выздоровления им нельзя ни витамины группы B, ни массаж, ни физиотерапию, ни баню или сауну, — говорит Ольга Смирнова. — Но тогда вообще непонятно, для чего мы с таким трудом спасаем человека, если даже ложка сахара будет поглощена всеми клетками и неизбежно превратится в опухоль. Хотелось бы, чтобы наши врачи повышали квалификацию и не пугали пациентов. Те могут и спортом заниматься, и жить половой жизнью, и в баню ходить, и даже ездить отдыхать на солнце — надо только уточнить у лечащего врача, каким должен быть промежуток после химиотерапии. 

Задача лечащего врача и пациента состоит в том, чтобы при благоприятном лечении человек вернулся к привычному образу жизни в возможные сроки.