«Мы отказались от неэффективных противовирусных и иммуностимулирующих лекарств». Как лечат COVID-19 в стационарах Петербурга

Ситуация с заболеваемостью в Петербурге намного серьезнее, чем весной: люди перестали защищаться — то ли устали, то ли свыклись с мыслью об опасности. В итоге число нуждающихся в госпитализации еженедельно увеличивается. И врачам, действительно, тяжело: весной было много легких форм, сейчас таких нет и, скорее всего, не будет. Как и другие ковидные стационары, больница святого Георгия по-настоящему загружена средне-тяжелыми и тяжелыми пациентами, единственный способ «разгрузить» врачей — снизить заболеваемость среди населения, то есть снизить скорость распространения инфекции. «Несмотря на то, что сейчас мы несказанно лучше готовы к работе в условиях эпидемии коронавируса, знаем, кому какая схема лечения нужна, как «протезировать» нарушенную дыхательную функцию на разных этапах болезни, недостатка пациентов, мягко говоря, мы не испытываем», - говорит Игорь Иванов, заместитель главного врача Городской больницы святого Георгия. Он рассказал «Доктору Питеру», как и чем сегодня лечат пациентов в стационарах, в чем отличие нынешней терапии от той, с которой начинали врачи весной.

- Игорь Григорьевич, растет общее число заболевших, каждый день обнародуется статистика, по которой у около 2 тысяч петербуржцев выявляется коронавирус, госпитализуется — почти половина. Значит ли это, что у половины заболевших тяжелое течение болезни?

- На самом деле расчеты такие: 80% заболевших имеют легкую форму заболевания, значит, 4 инфицированных коронавирусом из пяти должны лечиться дома. У 15% — средне-тяжелая форма, которая при определенных показаниях лечится в стационаре. И 5% быстро становятся тяжелыми и критическими. Растет число зараженных — растет число «критических». Прежде чем попасть в стационар, они какое-то время лечились дома. Так что делать выводы вроде «половина выявленных за сутки пациентов госпитализируется», неправильно, госпитализируются заболевшие в разное время. Но действительно, тяжело болеющих много — весной у нас столько пациентов на ИВЛ не было.

- С начала пандемии вышла уже 9-я версия рекомендаций Минздрава по лечению ковида. И врачи говорят, что в весенней и осенней терапии много отличий.

- Большая разница есть между лечением в марте и в конце мая - начале июня. Дальше основные подходы к лечению пациентов с ковидом претерпевали только «косметические» изменения. Помните, сначала врачи пытались хоть как-нибудь воздействовать на вирус с помощью антиретровирусных препаратов (лопинавир, ритонавир), противовирусных — рекомбинантных интеферонов, рибаверина, гидроксихлорохина, иммуномодулирующих — иммуноглобулинов.

А к маю уже выстроилось понимание того, что методы воздействия на собственно вирус менее эффективны, чем методы борьбы с патологической иммунной реакцией, которую он вызывает. Когда это поняли, изменилась парадигма лечения. И уже к июню полностью отказались от препаратов против ВИЧ-инфекции, иммуноглобулинов. Впрочем, иммуноглобулинами мы и не пользовались. Рекомбинантные интерфероны мы использовали недолго. Они еще недавно применялись в тяжело переносимом, так называемом интерфероновом лечении хронических вирусных гепатитов, для лечения ковида назначались в сочетании с «Калетрой» (лекарство от ВИЧ). Эта токсичная схема не оправдала себя. Лечение с этими препаратами имеет такое количество побочных эффектов, что уже в апреле было понятно: они приносят организму больше вреда, чем пользы. Мы использовали только интерфероны-альфа — интраназальные капли. Это универсальное противовирусное средство, эффект от применения которого невелик, но оно хотя бы не вредит. Правда, капли показаны только легким пациентам. Сейчас у нас таких нет.

Сократилась область применения противомалярийных средств — мефлохин мы совсем не используем, небольшому числу пациентов назначаем гидроксихлорохин («Плаквенил»). Это более сложный препарат, чем представляется. Изначально его преподносили, как противовирусное средство. Но мы-то давно знаем и используем его в ревматологии, гематологии как иммунодепрессант. Он слабенький в этом плане, но работает, и его применение при коронавирусе может быть оправдано, по крайней мере, он остается в рекомендациях Минздрава.

- В чем заключается смена парадигмы в лечении ковида?

- Теперь мы боремся не с причиной заболевания, то есть с коронавирусом, а со следствием. Отличие коронавируса от других ОРВИ в том, что он запускает аутоиммунную реакцию, при которой организм, грубо говоря, поедает свои легкие. Наличие, отсутствие или степень выраженности этой реакции определяет тяжесть течения заболевания. Те, у кого ее нет, болеют легко, как обычным ОРВИ. Те, у кого развивается аутоиммунная реакция, вызываемая цитокинами, усугубляется поражение легких, болеют тяжело. Кому грозит тяжелое течение, мы видим клинически и по результатам анализов, и занимаемся угнетением этого патологического ответа иммунной системы — назначаем гормоны (кортикостероиды), в частности, дексаметазон. Мы начали его использовать с мая, по сути для всех, у кого есть дыхательная недостаточность.

Тогда же начали максимально применять препараты, которые обладают специфической иммуносупрессивной активностью, так называемые антагонисты интерлейкина-6. Интерлейкин-6 - такой цитокин, который выступает промоутером — двигателем аутоиммуного поражения легких. И не только мы, но весь мир рассчитывает на то, что воздействие на интерлейкин-6 препаратами, представляющими собой моноклональные антитела к рецептору этого самого интерлейкина (левилимаб, тоцилизумаб, сарилумаб, олокизумаб), станет помощью для пациентов из групп высокого риска.

Нам уже понятно, в какой ситуации какой препарат следует применять. Например, тоцилизумаб — первый препарат, который начали применять для погашения цитокинового шторма, вводится в вену, поэтому эффект от него быстрый, но недолгий. Мы используем его для пациентов с выраженной дыхательной недостаточностью, которые уже близки к переводу на ИВЛ. «Левилимаб» — подкожный, эффект проявляется медленнее, но действие более продолжительное. Его назначаем для более легких в сравнении с первыми. Это терапия, упреждающая развития цитокинового шторма. И я надеюсь, что за ней — будущее в лечении COVID-19. Чем дальше, тем чаще мы используем ее для пациентов, у которых есть дыхательная недостаточность и лабораторные признаки начинающегося цитокинового шторма, в первую очередь — высокий уровень С-реактивного белка. Есть еще так называемые ингибиторы янус-киназы — таблетированные препараты, которые подавляют внутриклеточную сигнальную систему, активирующую цитокины. Их назначают при среднетяжелом течении болезни.

Чтобы оценить эффективность иммуносупресивной терапии, следим за лихорадкой – именно высокая температура говорит о повышенной активности иммунной системы - высоком уровне интерлейкинов. Если лекарства работают, температура быстро снижается.

- Есть данные о том, что устаревший препарат фамотидин в сочетании с гепаринами предупреждает развитие тяжелых осложнений при ковиде. Вы пробовали ими лечить своих пациентов?

- Разделим вопрос на две части. Первая — гепарины (антикоагулянты), нет сомнений в их необходимости. Мы назначаем их всем — у пациента как с тяжелым, так и со среднетяжелым течением болезни есть риск развития тромбоза не только из-за влияния ковида, но и оттого, что в стационаре человек в определенной степени обездвижен. Логика их назначения ясна. Что касается блокаторов H2-гистами́новых реце́пторов (фамотидин, ранитидин), то серьезного международного опыта их применения при ковиде нет, сведения отрывочные. Но совершенно ясно, что с новым вирусом любое наблюдение интересно. Потому что ничего на 100% понятного в нем нет.

Пока есть только один препарат с понятной доказательной базой — дексаметазон для применения у тяжелых пациентов с дыхательной недостаточностью. Все остальное — либо еще исследования, либо «личный» опыт.

- Одновременно с началом эпидемии в России появилась и паника из-за нехватки аппаратов ИВЛ. Но уже летом заговорили о том, что надо пытаться как можно дольше не переводить пациента на инвазивную ИВЛ, даже если человека мучает одышка.

- Паника была оттого, что на тот момент никто не понимал, сколько их понадобится. Но нужны не только аппараты ИВЛ, нужны другие возможности для поддержки дыхательной функции. Сегодня на 100% эффективного чудо-лекарства от ковида с доказанной эффективностью нет. Поэтому дыхательная терапия - основа лечения. Во многом ради нее пациент и едет в больницу — если он не получит возможность дышать, умрет. Лекарства — только дополнение.

В нашей больнице сейчас практически нет пациентов, которым не требуется дыхательная поддержка. Из 479 коек только 80 не обеспечены кислородом — они заняты либо теми, кто уже выздоравливает и в дыхательной поддержке теперь не нуждается, либо пациенты с коронавирусом, поступавшие по скорой в другие стационары с экстренными, в том числе хирургическими заболеваниями, и у них был выявлен ковид, протекающий нетяжело.

- Когда человеку достаточно «поддержки», а когда за него дышит аппарат ИВЛ?

- Если частота дыхания больше 20 раз в минуту - это уже признак дыхательной недостаточности, как и снижение насыщения крови кислородом ниже 95%. В этих случаях пациенту требуется замещающая терапия кислородом. Кислородотерапия, по сути, это протезирование той функции, что выпадает из-за поражения легких. Есть несколько ее вариантов. Самая простая и самая частая, к счастью, — обычная кислородотерапия, при которой через носовые канюли или через маску пациенту подается так называемый увлаженный кислород — это кислородо-воздушная смесь, в которой концентрация кислорода выше, чем в воздухе. Благодаря ей, кровь лучше насыщается кислородом и улучшается работа всех органов.

Если объема поступаемого кислорода не хватает, следует переход на высокопоточную оксигенотерапию, при которой поток кислорода поступает в дыхательные пути под давлением. Бывает, и при таком «протезировании» сатурация падает, дыхательная недостаточность сохраняется: требуется уже неинвазивная ИВЛ. От инвазивной она отличается тем, что нет интубации трахеи – в нее не вводится трубка, а пациент дышит через плотно прилегающую маску. Под нее воздух подается с определенными дыхательным режимом и параметрами давления, которые подбираются индивидуально. Пациент при этом находится в сознании, и это очень важно, потому что он должен сотрудничать с врачом, чтобы правильно подобрать необходимые параметры, при которых может дышать. Процесс подбора дыхательных режимов трудоемкий. Но если и он не работает, сатурация продолжает падать, проводится так называемая инвазивная вентиляция легких с интубацией трахеи - за пациента дышит полностью аппарат. Находиться в сознании в это время невозможно, поэтому оно, как правило, выключается. На ИВЛ практически неизбежно присоединение бактериальной инфекции, поэтому всегда назначаются антибиотики.

Да, без необходимости пациента на ИВЛ не переводят — метод лечения должен быть необходимым и достаточным. Но надо сказать, по такому принципу мы действовали изначально, его нельзя назвать ноу-хау. Только даже при таком ступенчатом подходе к кислородотерапии у нас больше 40 пациентов на ИВЛ (всего в реанимации 70 мест).

- В марте, когда еще только готовились к эпидемии, сетовали, что в городе мало аппаратов ЭКМО, думали, что с их помощью сможем спасать пациентов, когда инвазивная ИВЛ не спасает, как это бывало с тяжелыми пациентами с гриппом.

- ЭКМО подключается, когда пациент находится на вентиляции, но кровь все равно не насыщается кислородом так, чтобы его хватало для бесперебойной работы мозга, почек и других органов. Это сложный, дорогой и тяжелый для организма метод спасения. При ковиде он не показал высокой эффективности. Я бы не сказал, что и при гриппе это панацея, на самом деле это всегда метод отчаяния. С ЭКМО успех зависит не столько от болезни, сколько от организма пациента. Если молодого человека спасти с его помощью еще удается, с пожилыми это случается далеко не всегда.

Методы «протезирования» не должны быть больше, чем требуется. Если из процесса дыхания выпадает большой объем легочной ткани, бывает, весь - до 100%, нам нужно пережить период, необходимый для восстановления легких: заменить естественное дыхание на искусственное, чтобы не пострадали другие органы. Поэтому используется ступенчатый переход к каждому из методов, чем более серьезный метод дыхательной поддержки используется, тем больше проблем и осложнений.

Ирина Багликова

© ДокторПитер