- Источник:
- iStock
Нет здоровых, есть необследованные?
Спектр проблем, с которым женщины приходят к акушерам-гинекологам, за последние годы сильно не изменился. Изменились возможности диагностики, поэтому иногда складывается ощущение, что трудностей стало больше.
— Здоровье пациенток изменилось не сильно, а вот в диагностике за последние 20 лет произошли глобальные изменения, — сообщил заместитель главного врача по лечебной работе семейной клиники «Роддом на Фурштатской» , — поэтому диагнозы выглядят более объемными.
Директор по развитию «Роддома на Фурштатской» отметила, что все чаще пары приходят планировать беременность и обследуются вместе, что позволяет более комплексно решать вопросы.
Однако, по мнению врача акушера-гинеколога Клиники Фомина , далеко не все женщины обращаются в медицинское учреждения на этапе планирования беременности.
— Большинство приходит с уже наступившей беременностью, — заявила она. — Это связано с тем, что многие считают себя здоровыми и в связи с этим убеждены, что планирование беременности заключается просто в отмене контрацепции. Хотелось бы обосновать необходимость правильной прегравидарной подготовки. Она не только отражается на судьбе конкретной семьи, но также позволяет добиться снижения материнской и перинатальной смертности. Она также направлена на снижение рисков формирования ВПР у плода, частоты преждевременных родов, количества осложненных беременностей, требующих госпитализации, вероятности самопроизвольных абортов в условно предотвратимых случаях (например, вследствие инфекционных причин или аномалий развития матки). Все больше женщин планируют первую беременность в позднем репродуктивном возрасте, и здесь важно не потерять драгоценное время.
Заместитель главного врача по медицинской части клиники «Сестрорецкая», акушер-гинеколог считает, что стоит разделять проблемы молодых пациенток и женщин более старшего возраста.
— Молодые пациентки часто приходят с дефицитными состояниями. Например, среди молодежи популярны вегетарианство и другие ограничения питания, отсюда — железодефицитная анемия, — рассказала Людмила Черемисина. — Кроме того, мы в принципе живем в зоне, дефицитной по йоду, поэтому необходимо узнавать свой статус.
Средний возраст рождения первого ребенка сейчас 26-28 лет, раньше был 21 год. По словам Людмилы Черемисиной, чем старше женщина, тем больше различных проблем со здоровьем, в том числе метаболических нарушений:
— Мы часто сталкиваемся с сахарным диабетом, в том числе — с гестационным, артериальной гипертензией. Чем старше женщина, тем большее количество специалистов других направлений принимает участие в ведении беременности. Это такие специалисты, как гематолог, диетолог, эндокринолог. Комплексно наблюдаться удобно в рамках одного многопрофильного медицинского учреждения
Отдельным направлением в Петербурге стало развитие клиник, специализирующихся на вспомогательных репродуктивных технологиях (ВРТ). Туда, априори, обращаются пациентки, уже имеющие как минимум диагноз «бесплодие», как максимум — несколько неудачных попыток забеременеть и выносить ребенка.
— Структура бесплодия мало изменилась, но, действительно, пациентки стали старше, — сообщила заведующая отделением вспомогательных репродуктивных технологий Международного Центра Репродуктивной Медицины (МЦРМ) Эльвира Исакова. — У женщин старше 35 лет шансы наступления беременности снижаются, а риски рождения ребенка с патологиями — повышаются.
В результате меняется структура работы: все больше программ включают предимплантационное генетическое тестирование, чтобы найти здоровый эмбрион.
Причины откладывать беременность понятны — отсутствие финансовой стабильности не позволяет многим решиться на рождение ребенка.
— Если говорить о состоянии здоровья женщин, планирующих беременность, то даже у молодых пациенток часто встречается избыточная масса тела, доброкачественные заболевания молочной железы, аутоиммунные заболевания щитовидной железы, — рассказала заведующая центром вспомогательных репродуктивных технологий Клиники Фомина . — Подавляющее большинство планирующих беременность заинтересованы прежде всего в обследовании и лечении ИППП. Сейчас любой может пойти просто в лабораторию и сдать анализ на минимум 14 разных инфекций. Получив результат, пациенты приходят в ужас и просят назначить лечение. Однако далеко не все, что выявлено, требует вообще какого-либо вмешательства. На самом деле перечень ИППП, требующих назначения курса антибактериальной терапии, очень ограничен.
А вот что действительно необходимо сделать при планировании беременности, так это проверить защищенность от инфекций, которые могут вызвать серьезные осложнения со стороны здоровья матери и плода — краснуха, корь, ветряная оспа, — отметила Елена Саргсян. Если иммунитета нет, то необходимо вакцинироваться до наступления беременности. Также необходимо сдать анализы на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С, проверить функцию щитовидной железы, так как мы живем в йододефицитном регионе. Проверить уровень гемоглобина и ферритина, витамина Д, так как у жителей стран севернее 35-й параллели, как правило, его дефицит или недостаточность — и это требует коррекции. Также нужно сделать мазок на онкоцитологию. Это минимально необходимый каждой планирующей беременность женщине спектр обследований, но доктор на приеме определяет еще и индивидуальный, основываясь на данных личного и семейного анамнеза, пояснила Елена Златина.
Главный врач клиники «Сканферт» сказала, что пациентки центров ВРТ — все чаще старшего репродуктивного возраста. Среди них есть те, кто прошел не одну попытку ЭКО, завершившуюся отрицательным результатом, или наступившую и прервавшуюся беременность.
— У каждой пары своя непростая история, которая «оставляет свой след», — сообщила она. — Вторая группа — это пациентки, которые по каким-то причинам откладывали на время вопрос деторождения. Потому что карьера, какие-то бытовые более неотложные проблемы, нет любимого мужчины и т.д. И часто, все же дойдя до репродуктолога, женщина вдруг узнает, что фолликулов не осталось или их совсем мало — и шансы получить беременность из собственных ооцитов совсем низкие: качество эмбрионов напрямую связано с качеством клетки и с возрастом пациентки. Чем она старше, тем выше риск получения анэуплоидных эмбрионов (с неправильным набором хромосом), ниже частота наступления беременности. Больше требуется времени для достижения необходимого результата — желанной беременности.
Маргарита Чежина считает, что наряду с анализами на онкоцитологию стоит проходить и чекап фертильности: определять хотя бы раз в три года антимюллеров гормон и число антральных фолликулов по УЗИ, если репродуктивная функция женщины не реализована. При этом задача гинекологов напомнить: если прямо сейчас рождение ребенка не входит в планы, то есть программы по сохранению фертильности — можно провести стимуляцию, заморозить яйцеклетки. Но и в этом случае не надо забывать, что это только шанс — криоконсервируются ооциты, есть определенные риски (не разморозится, не оплодотворится, оплодотворится неправильно), поэтому необходимо до пациентки это донести.
С комфортом для эмбриона
Возраст, когда женщины решают родить первого ребенка, растет — увеличивается и спрос на вспомогательные репродуктивные технологии. В Петербурге сейчас процедуры ЭКО проводят в 25 клиниках. Как рассказала Эльвира Исакова, в 2018 году, по расчетам Российской ассоциации репродукции человека, было проведено 1000 циклов ЭКО на миллион населения страны. Среднеевропейская цифра — 1500 на миллион.
— Надеюсь, что возможность проведения ЭКО за счет средств ОМС и восстановление финансовой состоятельности населения после эпидемии позволят приблизиться к этой цифре, — прокомментировала эксперт.
Маргарита Чежина отметила, что процент бесплодных пар остается на уровне 20% на протяжении последних нескольких лет. В настоящее время ЭКО уже не является экстрординарной процедурой, а представляет собой общедоступный, современный и наиболее успешный метод преодоления любого вида бесплодия. Существует огромный выбор препаратов и методик, позволяющих помочь стать родителями.
Национальный проект «Демография», начатый в 2019-м, рассчитан до 2024 года. За это время планируется провести 450 тысяч процедур ЭКО по полису ОМС. По данным Минздрава, число родов после этой процедуры в 2019 году составило более 26 тысяч. На свет появилось почти 30 тыс. младенцев, так как каждая 10-я беременность — многоплодная. В 2020 году за счет средств ОМС было проведено 75 тысяч циклов ЭКО.
— В начале пандемии мы, как и все медицинские организации, которые работают в плановом режиме, находились в вынужденном простое и вернулись к работе только в середине июля, и то с ограничениями, — напомнила Маргарита Чежина. — Сегодня мы активно принимаем пациентов по ОМС из Санкт Петербурга и других регионов.
— Клиник много и в Петербурге, и по России в целом, но каждый пациент ищет учреждение, где ему будет комфортно работать с лечащим врачом, ведь от этого во многом зависит наступление беременности, — считает Елена Саргсян. — Мы работаем в соответствии с методами доказательной медицины, использует современные технологии. Большинство циклов у нас сопровождается предимплантационным тестированием, что позволяет понять, насколько здоров эмбрион, а также повысить результат при пересадке.
Она отмечает, что при использовании ПГД результативность поднимается до 80%, потому что исключается перенос анеуплоидных эмбрионов с хромосомными нарушениями.
— Выбор здорового эмбриона значительно повышает частоту наступления беременности, — подтвердила Маргарита Чежина. — Процентов 30-35 положительных результатов легко добиться в любой клинике, а все, что выше, добавляется маленькими шажками: появляются новые препараты для стимуляции, новые среды, новое оборудование.
Например, когда-то для культивирования эмбрионов использовали большие СО2-инкубаторы, потом появились трехгазовые, что вызывало поначалу споры, насколько это хорошо. На сегодняшний день в арсенале клиники есть суперсовременный инкубатор Эмбриоскоп плюс», который позволяет оценить не только морфологию (внешний вид) эмбриона, но и его морфокинетические показатели (скорость и правильность деления). При этом эмбрионы не извлекаются в течение всего периода культивирования, что наиболее безопасно и комфортно для них. Используется искусственный интеллект, сам прибор позволяет выбрать лучший (наиболее правильно развивающийся) эмбрион для переноса, что повышает шансы на положительный результат.
И все же Эльвира Исакова предупреждает: «Важно понимать, что помимо технологий есть и физиология, которая ограничивает наши возможности, поэтому вряд ли нам когда-нибудь удастся достигнуть 100% результата: в каждом случае шанс наступления беременности индивидуален».
Кардинально изменилось отношение к пациенткам после ЭКО и в роддомах.
— В середине 2000-х пациентка, которая приходила после ВРТ, была эксклюзивом, — напомнил Алексей Масный. — И даже метод родоразрешения был сразу определен — их чаще всего оперировали, т.к. это были возрастные пациентки. Практически все родильные дома использовали такую тактику. Сейчас все по-другому — ЭКО не является показанием к кесареву сечению, как и возраст.
Еще лет 15 назад на сайте ВОЗ появилось официальное извинение перед пациентками, которых раньше называли «возрастными». Сначала это касалось людей старше 30, потом — старше 35, а затем официально было доказано, что нет никакой разницы в исходах родов, будь это 22 года или 37.
— Да, есть сложности с наступлением беременности, есть соматика, но, в принципе, частота кесарева сечения во всех возрастах одинакова, — пояснил Алексей Масный. — Так что если ЭКО было успешное, то после 22 недель мы об этом забываем. В диагнозе остается, но на тактику никак не влияет.
Людмила Черемисина говорит, что сейчас каждая пятая-шестая женщина приходит в роддом после программ ВРТ.
— Это несколько иные пациентки, чем те, кто не испытывал проблем с бесплодием, — отметила она. — Они очень тревожные, и, несмотря на то, что тактика ведения этих родов не отличается, для них крайне тяжело принять, что их случай не уникален. Поэтому важен психологический аспект ведения таких пациенток и совместная работа с соответствующим специалистом.
Необходимо или достаточно
Если в сфере гинекологии и ВРТ частные клиники представлены широко, то частных роддомов еще недавно было действительно раз-два и обчелся. Первый появился в Петербурге в 1992 году — это был «Роддом на Фурштатской». Затем открылось отделение клиники «Скандинавия». И только в 2021 году приняло пациенток третье частное родительное отделение — в клинике «Сестрорецкая». Остальной рынок платных услуг в этом направлении представлен хозрасчетными отделениями государственных роддомов.
— Я думаю, что частных родильных домов в Петербурге недостаточно, — считает Людмила Черемисина. — Появление каждого нового учреждения на рынке важно для развития конкурентной среды и повышения качества медицины. А с точки зрения экономики процесса акушерство изначально высокозатратный бизнес. Сейчас заработать большие деньги в этой сфере нельзя — скорее это работа на перспективу.
— Мы не должны забывать, что государственные роддома шагают в ногу со временем, используют современный подход к сервису и комфорту, к оснащению, становясь полноценными конкурентами частной медицине, — отметила Екатерина Васильченко. — Три частных роддома — это даже небольшой переизбыток для города, потому что ситуация демографическая неутешительная: с 2016 года мы падаем в демографическую яму, и в следующем году она еще более усугубится.
При этом создание роддома требует больших финансовых вложений как на стадии строительства, так и для поддержания уровня сервиса, а рентабельность достаточно низкая.
— Я не стала бы сравнивать частные роддома с хозрасчетными отделениями государственных медучреждений, — сказала Елена Златина, — потому что уровень сервиса в частных клиниках намного выше. Пациенты хотят и получить качественную медицинскую услугу, и находиться в комфортных условиях. Поэтому немного странно, что запрос на клиники ВРТ растет, а родильных домов — переизбыток. Ведь пациенты выбирают роддом и по территориальному признаку, чтобы не ехать через весь город.
Маргарита Чежина напомнила, что многие пациентки — иногородние, поэтому по окончании процедуры ВРТ они возвращаются домой в регионы, там наблюдают беременность в своей женской консультации. К тому же ЭКО многие делают по ОМС, а значит, и ведение беременности и родоразрешение возможно по полису ОМС.
Эльвира Исакова рассказала: когда МЦРМ базировался в Институте акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта, в нем было отделение родовспоможения. Но когда обсуждался вопрос создания родильного отделения при строительстве нового центра, то низкая рентабельность и высокая трудозатратность, физическая и психологическая, заставила отказаться от этой идеи.
Прогресс налицо
Основные методы ВРТ не меняются в последние годы, но появляются новые нюансы, которые позволяют повысить их эффективность.
— Результативность ЭКО зависит во многом от эмбриологии: какие используются среды и инкубаторы, чем заполнен бокс, — пояснила Елена Саргсян. — Наука не стоит на месте и с каждым годом совершенствуется.
Когда-то эмбрионы переносили на стадии зиготы — на первые сутки послед оплодотворения, напомнила Елена Саргсян: «Мы боялись культивировать дальше, считали: чем раньше мы перенесем эмбрион в полость матки, тем комфортнее ему будет. Сейчас у нас есть время, чтобы понять и отобрать самый хороший эмбрион для здоровой беременности».
— До сих пор идут споры, делать ли предимплантационное генетическое тестирование эмбрионов всем пациенткам ВРТ и делать ли его вообще, — отметила Эльвира Исакова. — Но несмотря на споры применение этой технологии расширяется. Также очень важно, что в нашу область активно входит искусственный интеллект, причем не только в эмбриологию, а на всех этапах работы, что позволяет подобрать более качественное лечение, выбрать качественный эмбрион — это наш завтрашний день.
Маргарита Чежина также подчеркнула, что для клиник ВРТ очень важна безопасность: отсутствие перебоев в электроснабжении, системы мониторинга температуры, влажности, газового состава и других параметров в работе оборудования лаборатории. Важная и неотъемлемая часть любой лаборатории ВРТ — система идентификации пациента.
В целом в акушерстве и гинекологии сегодня наблюдается тренд в сторону консервативного лечения.
— Хирургические методы лечения должны применяться по строгим показаниям, — сообщила Елена Златина. — Сейчас подходы к лечению заболеваний, которые традиционно лечили оперативными методами меняются в сторону консервативных. Этому способствует развитие мировой фармацевтической промышленности, на рынок выходят новые группы препаратов, расширяется перечень показаний для их применения.
А там, где операция все же необходима, хирургия идет по пути сохранения органов и малой инвазивности.
— Операции идут однопортовым доступом, вагинальным доступом, поэтому часто женщина может уже на следующий день пойти домой, — объяснила Людмила Черемисина. — Это улучшает качество жизни и сокращает период восстановления. Я считаю большим прорывом последних десятилетий внедрение различных эндоскопических операций — гистерорезектоскопии, лапароскопии. Это помогает справиться с такими нередкими заболеваниями, как миома матки, эндометриоз, полипы эндометрия. Считаю большим плюсом появление скрининговых программ по выявлению рака шейки матки. Комплексное применение видеокольпоскопии, жидкостной онкоцитологии, использование аппаратов, сканирующих шейку матки, дает большой процент выявляемости ранних стадий заболевания. Гинекологи прекрасно решают вопросы, связанные с пролапсом тазовых органов. Думаю, что возможности хирургии, которая идет по пути улучшения визуализации, применения 2D- и 3D-визуализации, очень востребованы и актуальны. Высокотехнологичное хирургическое лечение гинекологических заболеваний оказывает помощь в том числе и репродуктологам в решении вопросов бесплодия.
Главная задача сейчас, по мнению Алексея Масного, чтобы высокотехнологичное оборудование, которым оснащаются клиники, не простаивало, а использовалось по назначению. Поэтому главное — это специалисты, которые работают в клиниках.
Информации много, информированности — нет
Среди проблем в сфере женского здоровья одной из основных остается недостаток знаний причем как у пациентов, так и у врачей.
Например, на протяжении последних лет постоянно растет количество кесаревых сечений. Сейчас, по словам Людмилы Черемисиной, клинические рекомендации позволяют ограничить этот рост, но все равно пациенткам все необходимо тщательно разъяснять, так как они становятся вдумчивыми и требующими к себе индивидуального подхода.
Елена Златина считает, что именно врачи на приеме должны информировать людей о возможностях пройти обследования:
— Сейчас все читают про случаи с больными детьми, но почему-то доктора редко предлагают парам пройти генетическое обследование на этапе планирования беременности, выяснить, какова вероятность рождения ребенка с муковисцидозом, спинальной мышечной атрофией. А ведь можно сдать анализ на эти гены и выявить риски.
— Очень редко к нам приходят пациенты и говорят «мы планируем беременность», чаще всего они приходят тогда, когда беременность не наступает, — согласилась Эльвира Исакова. — А планировать надо начинать не в 40 лет, и задача врачей общей практики, семейных врачей, терапевтов — обратить внимание на реализацию репродуктивной функции, сохранение фертильности.
Важно также, по словам Эльвиры Исаковой, чтобы средства шли за пациентом, чтобы прекратилось распределение квот, которое нарушает право пациента на выбор врача и клиники.
— На сегодняшний день у нас в очереди для получения лечения бесплодия за счет средств ОМС по Санкт-Петербургу 400 пациентов, а выделенные на это средства уже заканчиваются, — посетовала она, — и то же самое происходит с другими клиниками, принимающими пациентов по ОМС.
При этом в интернете много неконтролируемой, некачественной информации, которую с легкостью находит пациент, отмечают специалисты.
— Врача исключают из цепочки принятия решений: сначала человек ищет в интернете ответы, потом идет в аптеку к фармацевту за конкретным лекарством, а в клинику — только если приходится исправлять ситуацию, — считает Екатерина Васильченко. — Возврат уважительного отношения к врачу — очень важная задача здравоохранения. Сейчас частная медицина превратилась в сферу услуг, и хотелось бы, чтобы ситуация поменялась к лучшему.
Прошлый год стал непростым для всех, но открыл новые возможности, например, в телемедицине.
— Сегодня, так же, как и многие наши коллеги, мы проводим и онлайн-консультации. — заявила Маргарита Чежина. — Для многих наших пациентов, особенно из отдаленных регионов, это возможность задать волнующие вопросы врачу, вместе определить тактику обследования и лечения, наметить дату и сроки визита.
Алексей Масный говорит, что ковид усугубил и без того непростую демографическую ситуацию. До сих пор нет четких алгоритмов ведения беременности во время коронавируса, беременных не прививают, в отличие от соседней Финляндии. Также он обратил внимание на вопросы информированности пациентов.