Тренд на естественность. Хирурги рассказали, почему пластика груди сегодня — это не только увеличение и имплантаты

Что сегодня происходит в сфере пластики груди, рассказали участники круглого стола «Доктора Питера».

Новая пациентка

Эксперты отмечают, что кардинально поменялась категория пациенток, которым выполняются операции на молочной железе. Как отметил Антон Говоров, заведующий Центром пластической хирургии и косметологии, пластический хирург Немецкой семейной клиники, операции теперь выполняются все в более молодом возрасте. Например, появилась группа пациенток 18−20 лет с выраженной асимметрией молочных желез — одна молочная железа гипоплазирована, а другая гипертрофирована. При этом это не синдром Поланда, а именно выраженная асимметрия. Тогда приходится выполнять вмешательство только на одной молочной железе, говорит он.

— При этом верхний возрастной порог тоже вырос: самой старшей пациентке у меня было 78 лет, — добавил эксперт. — Такие люди следят за своим телом, приходят за установкой небольшого имплантата, просто чтобы восполнить утраченный объем, иметь возможность носить нормальное белье, купальник и чувствовать себя комфортно.

Николай Новопашин, пластический хирург клиники «АБИА», отметил другую тенденцию — сокращение количества эндопротезирований. То есть становится все больше пациенток, желающих скорректировать грудь без имплантатов. Но ситуации бывают разные, и иногда по-другому сильно ничего не поменять.

— В целом сменился фокус. Если, например, в 2016–2019 годах я выполнял существенно больше эндопротезирований молочных желез, то в последнее время у меня все примерно одинаково: подтяжки, эндопротезирование и липофилинги, — говорит эксперт.

— Сегодня мастопексия выходит на первый план в маммопластике — возможно, даже больше, чем эндопротезирование груди, — говорит София Ким, пластический хирург клиники A3Beaute. — Имплантаты немного отходят на второй план, все чаще выбирают комфорт, а не форму, то есть небольшой имплантат и натуральную грудь.

Также, по ее словам, все чаще удаление имплантатов происходит без их замены на новые. Многие говорят, что уже «наигрались». Сменилась мода: большая грудь стала непопулярна, теперь в тренде небольшая.

— У меня в последние годы все больше пациенток, которые уже прошли путь материнства и хотят вернуть себе прежние формы, а чаще и улучшить исходные, благо это возможно, — отметил Амит Хатри, ведущий пластический хирург Клиники Пирогова. — Действительно, 10–15 лет назад среди пациенток преобладали молодые женщины, которые хотели более объемный и пышный бюст с верхним пушапом. Разумеется, и сейчас есть такие пациентки, но большая часть женщин хочет естественную красивую грудь без нарочитого объема. Молодым девушкам я часто исправляю какие-то врожденные особенности: слишком маленькая, асимметричная или тубулярная грудь. В своей практике я вижу тенденцию к естественности: нет запросов на что-то «гипер», «слишком». Набирает популярность подтяжка груди, с имплантатами или без.

Илья Шевчук, пластический хирург Клиники Grandmed, подтвердил, что в последние несколько лет действительно увеличилось количество пациенток с просьбой уменьшить и подтянуть грудь. Особенно вырос спрос на подтяжку груди с имплантатами. Во время такой операции помимо подтяжки выполняется еще и уменьшение собственной ткани железы, увеличение общего объема с помощью имплантата или практически равнозначное замещение объема собственной железы на него. Обусловлено это тем, что имплантат в таких случаях выполняет опорную (каркасную) и формообразующую функцию, возможно, даже без значительного увеличения.

— В моей практике портрет пациентки не изменился, — добавил эксперт. — За увеличением приходят 20-летние девушки. За подтяжкой с уменьшением или увеличением приходят женщины средних лет (35–40 лет), как правило после родов.

Выбор методики

Выбор способа коррекции груди определяется по двум направлениям. По словам Софии Ким, если говорить про мастопексию с имплантатами или без, то сначала выясняют, есть ли у пациентки запрос на объем. Если нужен только он, в таком случае альтернативы имплантату нет. Если же объем железы устраивает, а надо исправлять только форму, птоз, размер альвеол, то здесь речь идет только о мастопексии или о мастопексии с липофилингом.

— Мне кажется, что каждый хирург выбирает ту технику, в которой у него наибольшее количество успешных кейсов, — полагает эксперт. — И второй параметр, по которому он может выбирать, — это желание пациентки стать мамой. Есть лактосберегающие техники, когда большинство протоков остаются интактными, а есть техники, которые «перекраивают» железу, и это нужно учитывать.

Антон Говоров отметил, что отправной точкой в выборе методики является имеющаяся деформация и исходное состояние тканей.

— Главный вопрос: можем ли мы из исходных тканей сформировать то, что хочет пациентка? — говорит он. — Если требуется значительный объем, который невозможно скорректировать липофилингом, то, безусловно, здесь выбор будет в пользу имплантатов. Но сегодня женщины все чаще желают улучшить или изменить состояние молочных желез именно за счет собственных тканей, поэтому мы выполняем операции с различными лоскутами, формируемыми из железистой ткани молочной железы: они позволяют наполнить верхний полюс и создать желаемую форму.

— Если девушка не хочет увеличения, а хочет подтянуть грудь небольшого размера, то ранее, может быть, я бы и предложил рассмотреть вариант эндопротезирования, — продолжил Николай Новопашин. — Но поскольку уже сам вижу, что пациентки все чаще не хотят эндопротезирования, то мы спокойно делаем мастопексию без каких-либо имплантатов. Но если речь идет именно об увеличении, то, естественно, эта операция выполняется с имплантатами.

По его словам, за последние 10 лет техники лишь слегка изменились, так что в зависимости от запроса и исходной ситуации выполняются просто подтяжка, подтяжка с липофилингом или эндопротезирование с подтяжкой.

С собственным материалом

Что касается липофилинга, то теперь это самостоятельная операция, которую можно провести как отдельно, так и вместе с мастопексией или эндопротезированием. Как рассказал Николай Новопашин, существует также методика композитного увеличения груди — это одновременная установка имплантата и липофилинг.

— Я стараюсь делать липофилинг отдельной операцией, — продолжил он. — На мой взгляд, жир лучше приживается, когда нет дополнительного фактора давления. Но если эта операция выполняется для каких-то определенных задач не с целью увеличения объема, а для улучшения покрытия имплантата, то можно и вместе. Также у меня много пациенток, которые хотят увеличить грудь только за счет липофилинга.

По словам Николая Новопашина, идеальная пациентка для липофилинга — это молодая женщина, как правило, после родов, с небольшим размером груди, где возникла некая пустота или птоз первой степени. Тут липофилинг дает хороший результат.

— У меня были случаи, когда я пациентке сначала выполнил липофилинг, а затем она решила сделать эндопротезирование, и там был положительный эффект: имплантат вообще не прощупывался за счет хорошего покрытия жиром со всех сторон, — добавил он. — Визуально грудь было не отличить от естественной.

Но есть и другая позиция относительно липофилинга.

— Я не выполняю липофилинг груди и скептически отношусь к этой методике именно касаемо маммопластики, — говорит Амит Хатри. — Жировая ткань в груди, в отличие от предсказуемости фиксации силиконового имплантата, может вести себя совершенно непрогнозируемо: мигрировать, рассасываться. Таким образом, мы, конечно, можем получить результат, но быть уверенным в его стабильности — вряд ли.

— Мы используем липофилинг в качестве композитной маммопластики, — добавила София Ким. — Делаем так называемый камуфляжный липофилинг, когда хотим немного прикрыть края имплантата. Есть еще реконструктивные и онкологические категории пациенток с постслучевыми фиброзами и язвами. В таком случае мы хотим использовать именно лечебный компонент жира, его адипоцитарные стволовые клетки, у которых есть уникальный регенеративный потенциал.

Ограничением может стать лишь нехватка жира в донорских зонах, хотя, по словам эксперта, таких пациентов мало. Даже у худощавых есть некоторые «жировые ловушки» — как правило, это наружная поверхность бедер, часто поясница, живот.

Что касается осложнений, то жир может не прижиться, может трансформироваться в кисту, ему банально может не хватить питания. Поэтому нельзя пересаживать большой объем одновременно, и пациентов приглашают на повторные сеансы, чтобы это необходимое питание распределилось.

— По моему опыту, жир приживается от 30 до 70%, то есть в среднем это 50% случаев, — говорит эксперт.

Антон Говоров считает, что для липофилинга должны быть определенные показания. В большей степени это камуфляж, если говорить про эстетику увеличения подкожно-жирового слоя, реконструкцию после онкологии.

— Но именно в эстетическом увеличении этот метод чрезвычайно спорный в связи с тем, что нужно введение больших объемов жировой ткани, — говорит он. — Это все может перестроиться в различные кисты, которые меняют онкологическую картину молочной железы. Онкологи и маммологи не всегда могут понять, изменение это железы или результат проведенного ранее липофилинга. Это несет определенные риски и может даже поставить вопрос о резекции молочной железы. Поэтому, по моему мнению, липофилинг с целью увеличения применять не стоит.

Также эксперт сослался на статистику: по данным разных источников, уровень приживаемости жировой ткани после таких операций варьируется от 20 до 70%. Также нередко после выполненного липофилинга пациентки снова жалуются на недостаточный объем, и тогда все равно выполняется эндопротезирование с использованием силиконовых имплантатов. Антон Говоров считает, что липофилинг стоит рассматривать как подготовительный этап для увеличения груди с силиконовым имплантатом, когда совсем нет мягких тканей и есть высокие риски контурирования.

— Я не считаю липофилинг достойной альтернативой имплантатам, — говорит Илья Шевчук. — Не использую такой метод увеличения груди как самостоятельный, потому что считаю его небезопасным, если эта процедура проводится в большом объеме: ее последствия могут затруднять визуальную диагностику молочной железы. А также невозможно контролировать степень приживаемость жира и легко можно получить асимметрию. Я выполняю липофилинг груди только как камуфлирующую процедуру или для добавления небольшого объема, где имплантатом это невозможно. Всегда это проводится в небольших объемах.

Когда нужно уменьшить

Одна из самых сложных операций в хирургии молочной железы — ее уменьшение. По словам Антона Говорова, чаще всего на эту процедуру направляют пациенток с жалобами на дискомфорт, с большим весом, с болевым синдромом в области спины, опрелостями и невозможностью подобрать адекватное белье. В России достаточно много женщин с большой и тяжелой молочной железой, поэтому это чрезвычайно востребованная операция.

— Мне ни разу не попадалась пациентка, которая бы пришла с нормальной грудью и просила ее уменьшить, то есть это пожелание всегда имеет под собой основание, — продолжил Николай Новопашин. — У нас немало и молодых нерожавших, у которых с подросткового возраста очень большая грудь, и она им мешает. Психологически родившим пойти на уменьшение груди гораздо проще, молодые же боятся, что будут в дальнейшем испытывать проблемы с лактацией.

— Из моих последних 15 консультаций у 12 пациенток были те или иные показания к редукции — частичной для симметризации или двусторонней, — добавила София Ким. — Операция может быть показана с раннего возраста по причине ювенальной гипермастии. Также с возрастом, с течением беременности и лактации грудь может увеличиться. Пациентки испытывают большой дискомфорт, в том числе и при подборе белья. В принципе, мечта выйти летом в платье без бюстгальтера есть у всех женщин с большой грудью, и они ее озвучивают на приеме.

Эксперт подчеркнула, что операция имеет свои риски — например, потери кровоснабжения сосково-ареолярного комплекса, его частичный или полный некроз. Поэтому пациенткам рекомендуют воздержаться от курения, чтобы не компрометировать микрососудистое русло.

— Что касается возможности лактации, то, как ни странно, часто маленькая грудь вырабатывает молоко лучше, чем объемная, — добавила она.

— Сложность операций по уменьшению груди заключается в получении стабильного результата, — говорит Илья Шевчук. — Потому что если грудь опустилась, значит, кожный чехол дряблый и не выполняет удерживающей функции, качество кожи ухудшается. В таких случаях я уменьшаю объем железы, чтобы ее облегчить и убираю лишнюю кожу. При этом большая проблема, если девушка еще не рожала или планирует рожать в будущем, так как любое вмешательство в ткани железы ведет к риску невозможности лактации. Это всегда нужно обсуждать и не обещать чудес.

Причин, вызывающих опущение молочных желез, много. По словам Ильи Шевчука, это могут быть послеродовые изменения, резкое и массивное похудение, возрастные изменения и гормональные, резкое и быстрое развитие молочных желез в подростковом возрасте, когда объем груди значительно увеличивается за короткое время, а кожа не успевает адаптироваться, и в итоге к 20 годам получается растянутый кожный чехол с большим объемом железы.

— Уменьшение груди, или редукционная маммопластика, — одна из моих частых операций, — дополнил Амит Хатри. — И здесь речь идёт не только об эстетическом результате, а о качестве жизни и психике пациенток. Женщины со слишком большой грудью испытывают трудности, которые могут быть неочевидны окружающим: проблемы с подбором белья и купальника, при занятии спортом, тяжесть и боли в спине из-за чрезмерной нагрузки на позвоночник, да и излишнее внимание к этой части тела, поверьте, нравится далеко не всем. И, конечно, большая грудь с возрастом или после рождения детей начинает провисать. Ко мне все чаще обращаются молодые женщины с гигантомастией, чтобы с помощью редукционной маммопластики получить аккуратную, красивую грудь. Также уменьшение выполняется при коррекции асимметрии.

Ничто не вечно

Нет такого правила, что через столько-то лет обязательно нужно менять имплантаты. По словам Амита Хатри, они могут служить 10, 15, 20 лет. Но организм каждой женщины — это индивидуальная сложная система с очень многими факторами: резкие колебания веса, изменения гормонального фона, беременность и роды, изменение собственных эстетических предпочтений со временем. Если внешне пациентку все устраивает, форма груди не деформируется, то смысла во вторичной пластике нет.

— Но есть и другая сторона: каждый год (и это относится абсолютно ко всем женщинам, даже у кого нет имплантатов) нужно делать УЗИ молочных желез, чтобы понимать, нет ли каких-то скрытых от внешнего взгляда проблем, — добавил Амит Хатри. — И если они есть, мы заменяем либо удаляем имплантаты.

Антон Говоров добавил: убеждение, что имплантаты нужно менять через 10 лет — миф. Женщина должна ежегодно проходить маммологическое обследование, УЗИ, смотреть состояние самой молочной железы, имплантата и области вокруг него. Если никаких изменений не замечено, этого достаточно, можно дальше ходить с имплантатом.

— Конечно, мы проводим повторные оперативные вмешательства, меняем имплантаты в определенных случаях, — уточнил он. — Первый — это капсулярная контрактура, второй — разрыв имплантата, третий — когда пациентка хочет повторно подтянуть грудь. Во время всех этих повторных вмешательств мы заменяем имплантаты.

Николай Новопашин согласился с тем, что имплантаты нужно менять не по срокам, а по показаниям. Миф про 10-летний срок, по его словам, может быть связан с интерпретацией статистики, которую приводят в медицинской литературе и на конгрессах. Она говорит о том, что через 10 лет 50% пациенток оперируются заново. То есть через десять лет вероятность замены получается 50 на 50.

— Года 3−4 назад был юбилей первой установки имплантатов, — напомнил эксперт. — В США есть пациентка, которой 50 с лишним лет назад установили первые гладкие имплантаты, но уже современного на тот момент типа — с когезивным гелем, а не с физраствором. И женщина на момент юбилея продолжала носить эти имплантаты, хотя гладкий тип тогда приходилось менять чаще.

Эксперт рассказал, что иногда причина повторных операций бывает связана с другими проблемами, а не с самим имплантатом. Например, после родов иногда возникает «эффект водопада» — это когда грудь как бы сползает с имплантата.

София Ким рассказала, что миф о бессрочных грудных имплантатах в свое время породили их дистрибьюторы, но все уже убедились в его несостоятельности. Имплантат мобилен и постоянно контактирует с живыми тканями, поэтому он не может быть стабилен всю жизнь.

— По статистике коллег, те имплантаты, что ставили 18–20 лет назад, достаточно долговечны, в то время как имплантаты шестилетней давности уже рвутся, — говорит она. — Причину сложно назвать. В нашей клинике есть пациентка, которая носит имплантаты уже 24 года, а есть и те, что приходят на замену уже через шесть лет. Основные причины — разрывы, капсулярная контрактура или эстетически неудовлетворительный внешний вид.

— Хоть производители и дают пожизненную гарантию, я всегда предупреждаю пациенток: если мы выбираем операцию с имплантатом, то без второй операции не обойтись, — говорит Илья Шевчук. — Да, современные имплантаты очень технологичны и безопасны, но все же это инородное тело, и избежать реакции организма не всегда получается. Но в целом срок службы имплантатов увеличился, они могут стоять и не беспокоить очень долго, хотя со временем результат может уже не так радовать в связи с изменениями кожи и самой железы. В таких случаях можно, не трогая имплантат, выполнить подтяжку.

Также, по его словам, очень важно, как проходит реабилитационный период, соблюдает ли пациентка рекомендации, придерживается ли ограничений и правильно ли носит компрессионное белье. Как правило, ошибки на этом этапе могут привести к смещению имплантата и его повороту. Ну, и не стоит забывать о разрывах, которые иногда происходят без каких-либо очевидных причин вроде сильной травмы.

Что зависит от пациента

От пациента не зависит генетика. Как пояснила София Ким, дисплазивные ткани, соотношение коллагена и эластина — все это генетически детерминировано. В компетенции пациента его вес: чем более он стабилен, тем стабильнее и результат. Грудь — это гормонозависимый орган, и она будет увеличиваться, уменьшаться, кожный чехол будет растягиваться.

— А вот стабильность результата зависит от свойств кожи и в меньшей степени от связочного аппарата железы. Если пациент будет в стабильном весе, то, скорее всего, его результат будет более долговечным.

Николай Новопашин также сказал, что пациентам нужно минимизировать колебания веса, а на все остальное они повлиять не могут. У большинства людей при сильных перепадах веса повиснет или растянется кожа в разных местах.

— Почему-то большинство пациентов уверены, что после операции на любой части тела эта часть потом останется неизменной до конца дней, — считает Антон Говоров. — Если пациент ведет адекватный образ жизни — со стабильным весом, с уходом за своим телом и организмом, то и результат будет его радовать долгие годы. Поддерживать молодость и здоровье какой-то одной части без всего организма просто бессмысленно.

— Грудь через 10–15 лет будет выглядеть иначе, — подытожил Илья Шевчук. — Собственные ткани железы будут опускаться, кожа — растягиваться. Это естественно. По большому счету этим процессом никак нельзя управлять. Улучшить качество кожи мягких тканей можно косвенно, ведя здоровый образ жизни, поддерживая свое тело в тонусе и употребляя качественную и здоровую пищу.