«Техосмотр» для человека. Что, когда и как часто надо проверять в организме

Какие бывают скрининги организма и кому и насколько часто они нужны, обсудили участники круглого стола «Доктора Питера».

Что входит в обследование

Диспансеризация в первичном звене разделяется на специализированную и общую, которую взрослые до 39 лет должны проходить раз в три года, а начиная с 40 лет — ежегодно. Первый вариант предполагает посещение узких специалистов и показан при хронических заболеваниях. Недавно появился новый вид углубленной диспансеризации для постковидных пациентов. 

— Чек-ап — это личный выбор пациентом формы контроля своего здоровья, — рассказал Петр Громов, главный врач ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина». — Чек-ап может быть сплошным, когда исследуют все органы, а может быть узконаправленным с персонализированным подходом — например, только мужского или женского здоровья, сердечно-сосудистой системы, онкологии. В первую очередь я рекомендовал бы не игнорировать официальные смс с приглашением на государственную диспансеризацию, чтобы пройти хотя бы предварительный осмотр, а дальше уже углубляться. 

Что касается онкоскрининга — его надо начинать с консультации онколога и сбора анамнеза, чтобы определить группу риска пациента, считает Рустем Топузов, хирург-онколог Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. В первую очередь, такой скрининг направлен на выявление четырех самых распространенных видов рака: у женщин это рак груди, шейки матки, толстой кишки и желудка, у мужчин — колоректальный рак, простаты, желудка, легких. 

— Искать целенаправленно редкие виды рака таким способом не имеет смысла, — сообщил он. — Беседа с онкологом поможет выявить факторы риска с учетом образа жизни и наследственности, на основе чего составляют программу онкоскрининга. Какие-то его компоненты надо проходить ежегодно — например, по колоректальному раку это анализ кала на скрытую кровь, — а есть те, которые нужны раз в несколько лет, — например, колоноскопия. Или, например, ежегодный осмотр уролога у мужчин или мазок из шейки матки, анализ на скрытые инфекции и маммография у женщин. 

Генеральный директор Ассоциации частных клиник Петербурга Александр Солонин выделил несколько линий поведения современных пациентов. Первая — те, которые игнорируют посещение врачей, а при каких-то симптомах бегут в аптеку. Таких в стране еще довольно много. Вторая группа — поколение молодых работающих людей, не сильно озабоченных здоровьем, но, тем не менее, идущих к врачу при определенных симптомах. На эту категорию, в первую очередь, направлена корпоративная медицина — профосмотры и диспансеризация. Третья группа — те, кто заботится о здоровье и регулярно проходит и диспансеризацию, и профосмотр и чек-апы, — эта группа ежегодно растет. Если раньше чек-апы в основном проходили люди в возрасте выше среднего, то теперь и за углубленным обследованием обращаются и люди моложе 30 лет. 

— Задача медсообщества — переместить пациентов из первой группы во вторую или третью, — пояснил Солонин. — Мы отстаем по продолжительности жизни от развитых стран, но этот показатель можно увеличить при более сознательном отношении к здоровью. И в этом важна роль негосударственного сектора. Соцопросы показывают, что граждане не всегда довольны обслуживанием, клиентоориентированностью в первичном звене государственной медпомощи. А вот негосударственный сектор как раз направлен на более индивидуальный подход, в том числе и в рамках концепции 4П-медицины (prediction — предупреждение/прогнозирование, prevention — предотвращение/профилактика, personalization — персонализированный подход и participation — партнерство). Это подразумевает как раз регулярные чек-апы с выстраиванием дальнейшей траектории сопровождения, что напрямую повлияет на продолжительность жизни.

— Программу чекапа мы формируем на основе общей программы, — рассказал Евгений Васильев, заведующий многопрофильного отделения клиники «Сестрорецкая». — Лабораторные исследования включают в себя как клинический минимум (общий анализ крови и мочи, биохимический скрининг по основным параметрам состояния органов и систем), так и более глубокие параметры — витаминный и микроэлементный состав крови, эндокринный профиль. Любое расширение исследования подбирается индивидуально под каждого пациента. Также check-up включает инструментальные обследования — например, стандарт обследования кардиологического профиля включает в себя ЭКГ и ЭхоКГ (УЗИ-сердца). А уже по показаниям в нашей клинике проводится такое редкое  исследование, как кардиореспираторный мониторинг: он позволяет определить, помимо суточного сердечного ритма, наличие остановок дыхания во сне, что формирует свои риски для здоровья. Есть также стресс-тест, который позволит заподозрить наличие серьезной патологии сосудов сердца и определит показания к коронарографии, а это, в свою очередь, в будущем поможет предотвратить инфаркт. Для людей, которые не могут тратить время и приезжают одним днем, мы можем сделать насыщенную краткосрочную программу чек-апа, по итогам которого лечащий врач оценивает результат анализов и назначает лечение.

Каждый врач самостоятельно определяет стандарты скрининга в отдельной сфере — например, относительно репродуктивного здоровья.

— Как акушер-гинеколог я считаю, что в стандартную скрининговую программу для женщин до 40 лет должны быть обязательно включены консультация и осмотр акушера-гинеколога с осмотром молочных желез, мазки на флору и степень чистоты, исследование с шейки матки на онкоцитологию, определение методом ПЦР онкогенных вирусов папилломы человека, общий анализ крови, общий анализ мочи, исследование онкомаркеров и ультразвуковое исследование органов малого таза, молочных желез или маммография. При онкологической настороженности нужна консультация онколога, — заявил Сергей Никитин, заведующий отделением ВРТ клиники «Мать и дитя Санкт-Петербург». — Целью гинекологических скрининговых программ (чекапов) является профилактика наиболее серьезных заболеваний женщин и ранняя диагностика онкологических заболеваний: рака шейки матки, рака матки и яичников, рака молочной железы. После рака молочной железы рак шейки матки прочно занимает второе место среди онкологических заболеваний у женщин. И причина этого в позднем выявлении. В то же время существует точка зрения, что рак шейки мат­ки можно предотвратить полностью, предупредив его при раннем выявлении до стадии предрака. Не преувеличение, что для раннего распознавания рака шейки матки достаточно всего лишь клинического, цитологического и кольпоскопического исследований. Как для репродуктолога для меня важен любой скрининг для пациента с планированием беременности в стенах медицинского учреждения, тем более с использованием вспомогательных репродуктивных технологий. Я за чек-ап, который всегда должен начинаться с клинического осмотра специалиста. А персонализация медицины уже позволит обратить внимание на индивидуальные особенности, предрасположенности, генетические маркеры.

По словам эксперта, последние годы показали системную проблему. Пока пациент здоров, он не обращается к врачу и не проходит скрининговые исследования, причем системно, из года в год. А потом, когда появляются проблемы со здоровьем, эффективность лечения, как правило, значительно ниже.

Проверка на самое опасное

Исследования на онкологические риски можно выделить в отдельное направление, которое сегодня активно набирает обороты, в том числе и в частной медицине. В качестве примера Александр Солонин привел активную позицию Медицинского Института имени Березина Сергея, где комплексно подходят к онконастороженности и с ранней стадии внимательно сопровождают пациента.

— Мы видим, что в системах здравоохранения, где чек-апы и диспансеризация поставлены на поток (Япония, Финляндия), по статистике смертность от онкозаболеваний ниже, чем в нашей стране. Это сигнал врачам сосредоточиться на более внимательной работе и выстраивать доверительные и партнерские отношения с пациентом, — добавил он

Онкоскрининг выявляет проблемы на раннем этапе до появления жалоб, полагает Рустем Топузов. Когда есть жалобы, следует уже целенаправленно обследоваться в зависимости от симптомов. Модальность скрининга зависит от семейного анамнеза и сопутствующих заболеваний, повышающих риск развития рака конкретного вида.

— Мне кажется, что в рамках общего чек-апа должно быть конкретное указание, входит туда онкоскрининг полностью либо нет, — считает Топузов. — Что-то половинчатое здесь недопустимо, так как нет ничего хуже ложной уверенности пациента — когда скрининг пройден частично, и пациент спокоен. Первое — все должно начинаться с консультации онколога. Здесь есть небольшая проблема — общих онкологов в России почти нет, все врачи в этой области — довольно узкие специалисты. Второе — онкоскрининг должен быть полностью интегрирован в общий чек-ап с определением группы риска.

Стандарты гинекологического чекапа включают исследования на ВПЧ онкогенных типов и цитологию. По словам Сергея Никитина, проблема с раком шейки матки никогда не встает вдруг — это всегда потерянное время. Переход из фонового заболевания в предрак и из предрака в нулевой рак занимает 10-15 лет.

Понятно, что госклиники ограничены бюджетом, а занятому человеку сложно выкроить время на прием, особенно когда нет жалоб и плановые визиты без конца откладываются, отметил Никитин. Крайне важно обеспечить пациенту доступность медицинской помощи, возможность попасть на прием к врачу (без разницы, в какой форме собственности медицинское учреждение) и получить медицинскую услугу в полном объеме в соответствии с ожиданиями пациента и клиническими протоколами обследования и лечения. Тогда шансов не заболеть или, заболев, пройти обследование и получить эффективное лечение будет больше.

Еще, по мнению эксперта, важна честность специалистов по отношению к пациентке, предупреждение ее о рисках и возможных осложнениях. Это касается не только рака, а любого оперативного вмешательства на матке и яичниках. Перед проведением операции или, тем более, объемной операции (например, по поводу гинекологического эндометриоза, эндометриоза яичников) рекомендуется провести гормональный скрининг, предупредить о возможности снижения овариального резерва. При необходимости пациентке надо рассказать о возможности криоконсервации ооцитов или яичниковой ткани для использования с планированием беременности в будущем. Не каждая женщина в 25-35 лет перед операцией думает о будущей беременности в 35-45, когда шансы на нее снижаются даже при лечении бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий. Именно поэтому в клинике «Мать и дитя Санкт-Петербург» разработаны специальные чек-апы по разным направлениям. Это чекап «Овариальный резерв», который позволяет оценить репродуктивный потенциал пациентки, чекап «Женское здоровье» и чекап «Мужское здоровье», с помощью которых можно на раннем этапе выявить патологические процессы или риски к их возникновению и начать незамедлительное лечение.

Дополнительно у клиники есть широкие возможности диагностики — КТ МРТ, УЗИ, — которые помогают заподозрить, визуализировать новообразования, определить стадийность и распространённость процесса. А эндоскопические исследования (гистероскопия, бронхоскопия, гастро- и колоносокпия) помогают выполнить биопсию с гистологическим исследованием и подтвердить или опровергнуть диагноз. 

— В первую очередь, надо выстроить связь с врачом общей практики, терапевтом, — добавил Петр Громов. —  Вся сложность онкоскрининга в том, что это диагностика на стадии предболезни, когда человека ещё ничего не беспокоит. Здесь главное — с одной стороны, не дать пациенту ложную уверенность, с другой — не довести его до паранойи. Также важно сосредоточиться не только на пожилых пациентах, но и на профилактике проблем у работающего населения. И для этого важно наладить контакт со страховыми компаниями в формате ДМС — они понимают, что вложиться в диагностику будет меньшим злом и меньшими расходами, нежели в последующее лечение.

Осмотры бывают разные

Помимо личной ответственности каждого за свое здоровье, должна быть и социальная ответственность со стороны бизнеса за здоровье своих сотрудников в рамках корпоративных осмотров, считает Сергей Никитин. Для компании это будет небольшое вложение в будущее, которое окупится.  

В этом году немного изменились официальные правила профмедосмотров — работодатель теперь может использовать государственную диспансеризацию для осмотра сотрудников.

— С точки зрения персонализированного подхода работодатель офисных сотрудников должен взять на себя ответственность и перейти при помощи страховых компаний на корпоративный чек-ап, особое внимание уделяя главным факторам риска: сердечно-сосудистым заболеваниям и онкологии. Важно выявить эти заболевания у сотрудника на ранней стадии, чтобы сохранить его в профессии. Например, у нашей клиники 42 договора с компаниями в рамках ДМС, — подчеркнул он.

У корпоративного обследования широкие перспективы, и в этом случае особенно важно ДМС, поддержал Александр Солонин.

— В отношении чек-апов мы находимся в одной лодке со страховыми компаниями. Некоторые работодатели вкладывают средства в расширенные осмотры, включающие и онконастороженность. Хотелось бы, чтобы спектр диспансеризации расширили и увеличили финансирование со стороны государства на более углубленное обследование некоторыми специалистами — например у неврологов, офтальмологов, — добавил он.

С развитием тренда на здоровый образ жизни желающих заняться спортом или какой-то активностью становится все больше, но без обследования и рекомендаций врача с этим лучше не торопиться. В любом случае, подробный анализ состояния не повредит, а информации о персональных рисках у пациента станет больше.

— В таком случае мы уделяем внимание нескольким блокам, — рассказал Евгений Васильев. — Лабораторные показатели, помимо стандартов, важно построить по нутритивному статусу: проверить уровень витамина Д3, омега-полиненасыщенных жирных кислот, исключить дефицит железа и микроэлементов, при необходимости — оценить гормональный статус.  Добавляются инструментальные исследования — УЗИ различных органов с учетом жалоб и возраста, кардиограмма, биоимпедансный анализ состава тела. Отдельное направление нашей клиники — фитнес-тестирование посредством использования аппарата Экзарта: инструктор определяет «слабые» места в мышечно-суставном каркасе и в дальнейшем помогает проработать каждую зону с целью общего укрепления, купирования болевой симптоматики, снятия мышечного напряжения и благодаря этому — грамотной разгрузке суставов.  

Шаг к здоровью

По данным ученых из разных стран, на продолжительность жизни и здоровье на 15-20% влияет генетика, еще на 15-20% — экология, система здравоохранения еще на 10-15% и на 50-60% — образ жизни, рассказал Александр Солонин. Если пациент хочет повысить качество жизни (речь не идет о спасении) на долгое время, то тотальный осмотр должен дать ему ответы на вопросы с учетом всех рисков, с поправкой на активность, экологию.

— Я абсолютно согласен, что чек-апы должны быть стандартизированы и идти в связке с ДМС, и у непрошедшего риски больше, — заявил Рустем Топузов. — В сравнении с западным опытом понятно, что у нас, к сожалению, ДМС не оплачивает ни больничный сотруднику, ни упущенную из-за его болезни выгоду фирме. Но как только это произойдет, получится все риски замкнуть на ДМС. Страховая примет на себя риски недообследований, а в случае заболевания возьмет на себя лечение, оплату больничного и риска работодателя.

— Надо поднять вопрос, как мотивировать пациента соблюдать рекомендации, которые дал ему врач, — задумался Евгений Васильев. —  На скрининги и обследования тратятся колоссальные средства, а дальше ничего не происходит, если все рекомендации пациент запрятал в шкаф и забыл про них.

Александр Солонин считает, что система чек-апов будет развиваться — в том числе, за счет появления новых технологий. В Петербурге сегодня есть весь спектр оборудования мирового уровня, чтобы ответить на запрос пациента и дать рекомендации с учетом 4П-медицины. 

— В системе здравоохранения заказчиком выступает государство, фонд ОМС или пациенты, а медорганизации выполняют заказ на лечение, обследование и диагностику и покрывают запросы пациентов, — добавил Солонин. — Неудовлетворенность граждан обслуживанием, наверное, связана с тем, что развитие системы здравоохранения не успевает за их потребностями. Поэтому именно негосударственный сектор мог бы обеспечить в отрасли высокий уровень клиентоориентированности, если частные клиники начнут активнее подключаться к первичному звену, а их доля финансового объема в программе госгарантий бесплатной медпомощи увеличится.