Единица и не меньше: что произойдет со зрением, если врач неправильно подберет очки или линзы

О том, что нового и современного предлагает сегодня оптика, какой тип коррекции подойдет с учетом состояния здоровья и образа жизни и как правильно подобрать очки и контактные линзы, рассказали участники круглого стола «Доктора Питера». 

Возможны варианты 

Основные варианты коррекции зрения — это очковая коррекция и контактные линзы. Как уточнила Ирина Шикалович, главный врач сети и клиники «Счастливый взгляд», в последнее время многим пациентам — как взрослым, так и детям — рекомендуют ортокератологические (ночные) линзы. А вот при подборе коррекции многое зависит от пациента. Идеальный же выбор, по мнению эксперта, — использование и очков, и контактных линз. 

— У каждого способа коррекции свои плюсы и минусы, будь то очковая, контактная мягкими линзами дневного ношения или коррекция ночными линзами — ортокератология, — говорит Валентина Павлова, старший оптометрист Офтальмологического центра «Зрение». — С точки зрения именно оптики и восприятия картинки, конечно, контактные линзы лучше: они дают более объемное и приближенное к реальности изображение, их удобно носить. Но вот с точки зрения здоровья глаз предпочтительнее очки. Поэтому лучше дополнять линзы очками или отдавать предпочтение ортокератологии.

— Мягкими линзами и ортокератологией не всегда возможно добиться хорошего зрения, поэтому до сих пор значимую нишу занимают жесткие линзы, — добавил Дмитрий Стальмаков, офтальмолог Центра контактной коррекции зрения «Контакор». — Есть ситуации, когда без них не обойтись: например, аномалии рефракции большой степени, последствия травмы роговицы, остаточная аметропия после эксимер-лазерной коррекции или после кератотомической коррекции с насечками. 

Полная коррекция

Если раньше врачи часто предлагали сделать «минус» в очках поменьше, чтобы глаз «тренировался», то теперь сходятся в одном — коррекция должна быть максимально возможно полной. При неполной зрительный аппарат работает неправильно, напряжение глазной мышцы приводит к росту глаза, а в детском возрасте может развивать также косоглазие и другие бинокулярные нарушения. Доходит даже до ригидности шейных мышц и проблем с позвоночником, говорит Дмитрий Стальмаков. В детской практике неполная коррекция приводит к усталости глаз — дети быстро устают и отказываются учиться. А если сразу не удается добиться полной, можно увеличить ее силу постепенно. 

— Своим пациентами мы говорим о «полной переносимой коррекции», — продолжила Валентина Павлова. — Термин «переносимая» говорит о способности мозга адаптироваться к картинке, которую дает оптика.

Она напомнила: в соответствии с законами физики плюсовая линза — собирающая, она увеличивает изображение на сетчатке и приближает объекты, а минусовая — наоборот. Из-за разницы в изображениях с коррекцией и без мозг учится воспринимать картинку в другом ракурсе. Но если раньше человек никогда не носил очки и острота зрения у него была, например, 10%, а при проверке выявили минус 6 и выше или астигматизм, не факт, что он сможет нормально переносить это уменьшенное на сетчатке изображение от очков или линз. Объекты могут ему казаться дальше или ближе. Поэтому иногда надо пройти через промежуточную коррекцию — например, начать с 50–60%, — а после привыкания переходить на полную.

Также эксперт считает неправильной практику, когда детям назначают очки только «для школы». Близорукость от -1 — это уже показатель для постоянного ношения очков, а для ребенка оно возможно и на меньших цифрах, чтобы не перенапрягать глаза. По словам Валентины Павловой, иногда требуется разное фокусное расстояние, а следовательно, и разная диоптрийность. Современная оптика может это предложить в одних очках.

— К сожалению, у многих пациентов до сих пор бытует мнение, что глаз «должен работать», но это только миф, — добавила Ирина Шикалович. — В настоящее время золотым стандартом оптометрии принята максимально переносимая коррекция зрения. Это значит, что ее подбор должен быть максимально переносимым.

Методы подбора

Сегодня для выбора очков вполне достаточно пойти в оптику, отметила Ирина Шикалович.

— Применяя современный алгоритм, специалист сможет правильно подобрать очки с нужной коррекцией. В наших салонах работают опытные оптометристы и врачи-офтальмологи, — уточнила она.

— Оптика оптике рознь, — считает Дмитрий Стальмаков. — Грамотный оптометрист ценится очень высоко. На Западе давно разделили эту специальность с офтальмологами, и они получают высшее образование отдельно, потому что от этих специалистов зависит многое. Хороший профессионал заметит какие-то нарушения и направит к врачу. Есть целый спектр обследований для правильного подбора очков, и оптометристы ими владеют.

— Оптометрия — это та сфера, где сочетаются офтальмология, физика и психология, — говорит Валентина Павлова. — Сначала мы беседуем с пациентом и собираем анамнез. Потом на специальном приборе определяем субъективную рефракцию, что дает понятие об оптической силе глаза, показывает плюс или минус, наличие астигматизма. Однако прибор не в силах оценить восприятие человека и слаженную работу двух глаз одновременно, поэтому после получения результатов мы проверяем остроту зрения и начинаем ручной подбор. После достижения 100%-ной остроты зрения проводится ряд тестов, чтобы понять, насколько глаза «подружились» с линзами, определяется ведущий глаз. На любом из этих этапов могут потребоваться дополнительные тесты, чтобы выявить нарушения. В итоге каждым глазом человек должен одинаково видеть единицу, а в целом нужно достигнуть бинокулярного баланса.

Иногда в какой-то момент оптометрист понимает: какую линзу ни поставь, достичь нужного результата не выходит. В этом случае пациента направят к врачу-офтальмологу, который будет исключать факторы, не поддающиеся очковой коррекции.

При этом эксперты настоятельно не рекомендуют покупать готовые очки в магазинах, какими бы дешевыми они ни казались. 

— Все же стоимость очков складывается из оправы и очковых линз, а также сложности работы мастера, — говорит Ирина Шикалович. — Основная их составляющая — это линзы, которые должны иметь весь комплекс современных покрытий и отвечать индивидуальным требованиям пациента. 

— На итоговую стоимость влияет качество материала, из которого изготовлены очки, — говорит Валентина Павлова. — В готовых изделиях невозможно нивелировать разницу между глазами. Также субъективно человек не может до конца оценить, насколько «правильно» ему видно. Нередко получается пере- или недокоррекция. Хорошая аналогия с обувью: какова разница между искусственной и натуральной кожей? То же и с очковыми линзами — на заказные наносится несколько слоев покрытий, и каждый из них выполняет свою роль. Просветляющее улучшает четкость изображения, блюблокер поглощает синий спектр от компьютера и смягчает яркость, гидрофобное способствует быстрому «распотеванию» линз и т.д. Можно сделать линзы-хамелеоны (очки, которые темнеют на солнце и становятся прозрачными в помещении), мультифокальные, рассчитанные для работы на разных дистанциях. Также качественное покрытие облегчает очистку линз. Сейчас они производятся из пластика — это достаточно мягкий материал, который делают прочнее с помощью разных покрытий.

Также эксперт отметила утонченные линзы — их делают из более плотного материала. При большом минусе или плюсе такая линза носится легче и выглядит эстетичнее. Ну и кроме того, оправа сама по себе — это бренд, и оправа более высокого сегмента при бережном отношении и изменениях зрения позволяет спокойно переставлять линзы без риска, что она развалится. Чем дороже оправа, тем лучше материал, из которого она изготовлена. Это влияет на ее вес, посадку и долговечность, подчеркнула Валентина Павлова.

Мягкая посадка

При том, что мягкие контактные линзы — однодневные или долгого ношения — сейчас продаются в автоматах, как кофе, к их подбору нужно подходить так же серьезно, как к очкам. По словам Валентины Павловой, назначить линзы могут только врач и оптометрист, который оценит посадку, передний отрезок глаза, слезную пленку.

— Например, пациентов с близорукостью я предупреждаю: какая бы супероднодневная линза ни была, все же это инородное тело, которое встраивается в слезную пленку. Постоянное непрерывное ношение влечет последствия, — говорит она. — Я советую совмещать: приходя домой, снимать линзы и надевать очки. Пациентам, которые впервые столкнулись с необходимостью коррекции зрения, объясняю: важно сначала попробовать очки и только потом линзы, так как обратный переход будет гораздо сложнее.

Кроме того, у линз есть ряд ограничений: их нельзя носить при болезни и температуре, инфекции и воспалении глаз; они часто вызывают сухость глаз, особенно в сочетании с воздухом от кондиционеров в помещении, автомобиле.

Есть и медицинские противопоказания к их назначению — проблемы переднего отрезка глаза, воспалительные процессы и даже психические состояния пациентов.

— Одна из частых проблем — токсико-аллергическая реакция на консерванты в составе раствора по уходу за линзами. Чем меньше с ним контакта, тем лучше, — добавил Дмитрий Стальмаков. — Поэтому однодневки — это лидеры в плане снижения возможных осложнений. Я сугубо за индивидуальный способ коррекции, так что важно диспансерное наблюдение, а не просто «подобрал — отпустил». Необходимо, чтобы пациент потом регулярно ходил на офтальмологические и оптометрические осмотры: запущенность может привести к невозможности носить линзы вообще. Важно не покупать их самому без рецепта — это должен решать врач. Но сейчас огромное количество интернет-доставок отодвигают работу специалиста на второй план. Лучше та линза, которая подходит именно вам, так как у них разная упругость, кислородная проницаемость и так далее. 

— Подбор контактных линз должен делать специалист в оптике, — добавила Ирина Шикалович. — Наилучший выбор — однодневные. Период ношения индивидуальный для каждого пациента. Главное — не перенашивать и делать перерывы — носить очки. 

В жестких рамках

Жесткие линзы тоже имеют свою градацию — есть роговичные, склеральные. Их назначают в зависимости от показаний. Процесс подбора более трудоемок: все-таки нужна квалификация специалистов-оптиков, этому надо отдельно учиться, пояснил Дмитрий Стальмаков. Но они становятся выходом тех в случаях, когда мягкие нежелательны. Их изготавливают индивидуально на специальных точильных станках, и готовую линзу можно доработать, чтобы «посадить» на глаз.

— В 1990-е годы многие лаборатории по производству жестких линз закрылись, и этот тип коррекции отошел на второй план, — продолжил эксперт. — Но мягкая линза дает недостаточную коррекцию в таких случаях, как кератоконус, кератоглобус, краевая дегенерация роговицы, посттравматические рубцы, остаточные явления после лазера. К нам возвращаются пациенты, которым делали кератотомию в 1980–1990-х с насечками. Непонятно почему, но их становится все больше. 

Мы спим — они работают

Единственный доказанный на сегодня способ воздействия на роговицу, позволяющий остановить прогрессирование близорукости (в первую очередь для детей и подростков) — ортокератология, или, проще говоря, ночные линзы. 

— Количество близоруких детей растет, а с дневными линзами бывает довольно сложно справляться, — отметил Дмитрий Стальмаков. — Есть и другие пациенты, которые не могут носить дневные линзы или очки во время работы: спортсмены, пожарные, работники запыленных помещений. Но 90% — это дети и подростки с миопией. Обычно ночные линзы подбирают лет до 35, так как дальше речь идет уже о возрастных изменениях хрусталика, и их эффективность снижается.

— Научно доказано, что ортокератологические линзы позволяют за счет так называемой обратной геометрии исправить на время имеющуюся аметропию, — продолжил он. — Эффект достигается за счет изменения толщины роговицы. За ночь форма этого органа немного меняется, и фокус ложится на сетчатку — максимальная степень коррекции достигается за 7–10 дней. При отказе от линз все возвращается к обычным значениям — опять же при соблюдении всех рекомендаций.

Ирина Шикалович пояснила: проще говоря, это линзы, которые пациенты надевают на ночь. Главное условие их использования: не менее 6 часов сна. Эффективность применения высока, после их использования у пациента в течение дня хорошее зрение, а при применении у детей замедляется прогрессирование близорукости.

По словам Валентины Павловой, ночная линза сама как бы становится рамкой, под воздействием которой происходит перераспределение поверхностного эпителия роговицы за ночь. Утром, когда ее снимают, ребенок отлично видит без ощущения инородного тела.

— Она меньше мягкой линзы, веком почти не ощущается, днем не мешает, что опять же удобно для детей, которые могут тереть глаза и активно двигаться, не опасаясь эту линзу потерять, — продолжила она. — Кроме того, эффект накопительный и полностью обратимый: пока вы ее носите, видите, после отказа на срок 2–3 недели роговица возвращается в изначальную форму. Ортолинзы не противопоказаны при лазерных операциях, под их воздействием фокус на сетчатке формируется правильно и объемно в течение дня, что способствует замедлению роста глазного яблока и остановке прогрессирования близорукости. Но у них есть ограничения по диоптрийности: хороший эффект они дают до минус 7 по сфере и 3–4 по цилиндру. Самому младшему нашему пациенту с такими линзами 6 лет, и он уже умеет ставить их сам. Самому возрастному — 33 года. Девушка ранее носила мягкие контактные линзы, но глаза очень сохли, поэтому она перешла на такой метод коррекции.

Сложный случай

Неправильное ношение линз может вызвать неприятные последствия. По словам Валентины Павловой, некоторые из них могут «аукнуться» перед лазерной коррекцией: например, поверхностное воспаление роговицы может привести к кератиту, после которого в оптической зоне появляется рубец, а это уже прямое противопоказание к лазерным вмешательствам. Кроме того, одно из последствий перенашивания линз и засыпания в них — гипоксия роговицы. В таких случаях оптометрист сразу отправит к офтальмологу. 

— Осложнения подразделяются на механические, гипоксические, токсико-аллергические и инфекционные, — пояснил Дмитрий Стальмаков. — Если линза неправильно подобрана — например, слишком крутая посадка, или же пациенты нарушали все наши рекомендации, носили однодневку по полгода и постоянно спали в линзах, — это приводит к изменениям самой роговицы, множеству осложнений, в том числе и бессимптомным инфильтратам, не говоря о бактериальном кератите. Изменение клеток роговицы может осложнять ношение линз, а еще вызвать синдром сухого глаза, с жалобами на который сейчас приходит каждый второй. У перенашивающих линзы все чаще встречаются аллергические реакции и сильный папиллярный конъюнктивит, когда слизистая становится бугристой. И вот тогда приходится переходить на очки, к чему пациенты редко готовы. Это нужно «отлавливать» диспансерным наблюдением, чтобы вовремя предотвратить осложнения и продолжать носить линзы.

— При неправильном использовании линз могут быть такие последствия, как непроходящее покраснение глаз, прорастание сосудов в роговицу из-за долговременной гипоксии, светобоязнь, обильное слезотечение, ухудшение остроты зрения за счет отека, отек век, развитие воспалений на веках, — уточнила Валентина Павлова. — В повседневной практике чаще всего мы наблюдаем покраснение и невозможность носить линзы из-за сухости глаза. Если пациент регулярно перенашивал линзы с юности на протяжении многих лет, то после 40, скорее всего, придется отказаться от них. А при большой степени близорукости перейти на очки будет очень тяжело.

При этом важно отметить, что при правильном использовании контактных линз никакого вреда для роговицы нет, говорит Ирина Шикалович. 

Будущее за технологиями — и не только

Технологии коррекции не останавливаются в развитии. Ирина Шикалович отметила, что с каждым годом появляются новинки, направленные на улучшение качества зрения.

Как пояснил Дмитрий Стальмаков, поскольку в очках сетчатка работает лишь в определенном сегменте, сейчас уже производят очки, позволяющие включить сетчатку в работу в большем объеме за счет сокращения искажений по периферии. Есть и такие же контактные линзы.

— Последнее поколение очковых линз для контроля миопии разработано с учетом гиперметропического дефокуса, — добавила Валентина Павлова. — Технически это очковая линза, в ее центре та коррекция (диоптрийность), которую назначил врач, а по периметру встроены микросферические линзы, кольцами расходящиеся от оптического центра, отражающие свет и создающие объемный фокус на сетчатке. Если носить такие очки постоянно, то прогрессирование близорукости замедляется.

По словам эксперта, развитие технологий в сфере коррекции будет идти и в части диагностического оборудования: все будет направлено на повышение точности, доступности и скорости, с которой человек получает услугу.

— Если раньше после операции по коррекции зрения восстановление занимало месяцы, то сегодня определенный процент зрения есть сразу, а к вечеру люди уже видят на 90–100%, — уточнила она. — Так же и тут: раньше линзы были за гранью фантастики, а теперь они и в супермаркетах продаются. Раньше очки были стеклянные, толстые, а сейчас научились делать мультифокусные, на разные дистанции, тормозящие прогрессирование. Недавно появились даже контактные линзы-хамелеоны! Растет количество грамотных оптометристов и врачей без стереотипов мышления, нацеленных на индивидуальную работу. Все идет к тому, чтобы было проще, легче, качественнее.

— В любом из перечисленных направлений коррекции, в том числе и в хирургии, все развивается с учетом подходов со стороны физиологии, физики, полимеров, химии, токсикологии, — подытожил Дмитрий Стальмаков. — Когда-то над склеральными линзами смеялись, обзывая «прошлым веком», а они вернулись с другим материалом, дизайном. В хирургических методах раньше сепарировали всю роговицу, а теперь выкраивают, а также подшивают искусственный хрусталик перед своей линзой — и так далее. Думаю, мы еще много интересного увидим. Но хотелось бы, чтобы при высокой конкуренции на рынке контактной и очковой коррекции медицинская составляющая превалировала бы над коммерческой.