Хронический миелобластный лейкоз

Хронический миелобластный лейкоз (ХМЛ) — это медленно прогрессирующее злокачественное заболевание крови. ХМЛ характеризуется дегенерацией стволовых клеток крови, что приводит к неконтролируемому размножению определенных субпопуляций лейкоцитов (миелоцитов). 

При отсутствии лечения коварная болезнь («хроническая фаза») через несколько лет переходит в более угрожающую и быструю форму («фаза акселерации») и, наконец, проявляется как острый лейкоз («бластный криз»). 

ХМЛ — редкое заболевание крови. Риск развития ХМЛ увеличивается с возрастом, но заболевание может встречаться во всех возрастных группах. 

Причины

У большинства пациентов причину развития хронического миелобластного лейкоза обнаружить не удается. Воздействие ионизирующего излучения и химических веществ, таких как бензол, способствует дегенерации стволовых клеток крови. Другие факторы, способствующие развитию ХМЛ, пока неизвестны.

Более чем в 90% случаев заболевание обусловлено определенным генетическим изменением, так называемой филадельфийской хромосомой, которую можно обнаружить в костном мозге. Это вызвано обменом генетическим материалом между хромосомами 9 и 22.

На генном уровне сливаются два гена BCR и ABL1. Предполагается, что филадельфийская хромосома или BCR-​​ABL1 вызывает повышенное деление клеток крови. На более поздних стадиях заболевания происходят дополнительные генетические изменения. 

Симптомы хронического миелобластного лейкоза

Поскольку анализы крови в настоящее время проводят часто и активно, большинству пациентов диагностируют ХМЛ на ранней стадии. Многие пациенты не подозревают о болезни на момент постановки диагноза. Характерна бессимптомная пролиферация лейкоцитов (лейкоцитоз). В некоторых случаях также возникают усталость, снижение работоспособности и ночная потливость. Особенно на более поздних стадиях регулярно наблюдается увеличение селезенки, что может привести к ощущению давления в верхней левой части живота. 

Возможные осложнения и риски

Прогноз ХМЛ очень хороший при ранней диагностике. Сообщается, что при длительном применении препаратов в хронической фазе показатели долгосрочной выживаемости превышают 90%. Ситуация более проблематична на поздних стадиях (в фазе акселерации и особенно при бластном кризе), при которых часто приходится использовать интенсивные терапевтические меры, такие как трансплантация стволовых клеток крови.

Диагностика

При подробном обсуждении выясняются все жалобы и соответствующие предшествующие заболевания. При физикальном обследовании у некоторых пациентов можно обнаружить увеличенную селезенку при пальпации левой верхней части живота. 

Лабораторные тесты. Анализы крови дают наиболее важные подсказки для постановки диагноза ХМЛ. Помимо подсчета клеток крови особенно полезно микроскопическое исследование мазка крови. Современные молекулярно-генетические тесты подтверждают подозрение на заболевание (так называемая ПЦР BCR-ABL1 из крови).

Кроме того, следует провести исследование костного мозга, так как оно позволяет выявить филадельфийскую хромосому и имеет важное значение для стадирования. Ультразвуковое исследование проводится для того, чтобы иметь возможность более точно оценить органы брюшной полости и в частности размеры селезенки. Обычно можно обойтись без рентгенологических исследований. 

Классификация и постановка диагноза. Дифференциация фаз течения ХМЛ (хроническая фаза, фаза акселерации и бластный криз) проводится на основании исследования крови и костного мозга. Это позволяет посоветовать наилучшую возможную стратегию лечения. 

Как лечить хронический миелобластный лейкоз

Важно, чтобы терапия была начата сразу после постановки диагноза, поскольку ХМЛ на более поздних стадиях лечить труднее, чем на ранней стадии. В последние годы в лечении ХМЛ достигнут огромный прогресс благодаря использованию новых препаратов, которые следуют принципу молекулярно-таргетной терапии. 

Таргетные препараты. Их действие основано на направленном ингибировании характерных изменений в лейкозных клетках, вызванных филадельфийской хромосомой или BCR-ABL1 (так называемые ингибиторы тирозинкиназы, TKI). ИТК принимают в форме таблеток один или два раза в день. Иматиниб — это самый долго тестируемый ИТК. Могут возникнуть побочные эффекты, такие как тошнота, мышечные спазмы и скопление жидкости в тканях (отек).

Согласно результатам исследований, разработанные в последние годы ИТК второго поколения (нилотиниб и дазатиниб) даже более эффективны, чем иматиниб, и поэтому также одобрены для лечения ХМЛ первой линии в хронической фазе. Кроме того, два других препарата (также ИТК) теперь доступны для пациентов с непереносимостью упомянутых ИТК или в особых ситуациях, когда возникает резистентность или непереносимость ИТК: бозутиниб и понатиниб. В большинстве случаев белые кровяные тельца возвращаются к норме уже через несколько недель терапии.

Успех лечения определяется регулярными анализами крови (с помощью анализа крови и ПЦР BCR-​​ABL1). В некоторых случаях необходимо или полезно провести новое исследование костного мозга, чтобы проверить реакцию на терапию. У многих пациентов лечение настолько хорошо поддается лечению, что через несколько месяцев или несколько лет лечения болезнь почти не обнаруживается или больше не может быть обнаружена. Еще несколько лет назад предполагалось, что этим пациентам также необходимо ежедневно принимать ИТК для контроля ХМЛ и предотвращения прогрессирования заболевания.

Тем не менее, более поздние исследования показывают, что около половины пациентов с очень хорошим ответом на терапию могут навсегда прекратить прием лекарств без повторного выявления ХМЛ (так называемая ремиссия без терапии, TFR). Тем не менее, это требует тщательного мониторинга минимальной остаточной болезни (BCR-​ABL1 PCR из крови), особенно в первые несколько месяцев после прекращения лечения, чтобы выявить возобновление потребности в терапии на ранней стадии, до того, как ХМЛ станет распознаваемым в анализе крови. 

Трансплантация стволовых клеток. Благодаря успеху лечения заболевания с помощью вышеупомянутой таблетированной терапии значение трансплантации стволовых клеток при ХМЛ в последние годы постоянно снижается и особенно важно для пациентов с недостаточным ответом на терапию ИТК (например, при так называемом резистентность к препаратам) или на поздних стадиях заболевания (например, при бластном кризе).

Из-за риска серьезных осложнений во время трансплантации необходимо проводить особенно тщательный анализ риска и пользы. Трансплантация осуществляется стволовыми клетками крови родственного или неродственного донора (так называемая аллогенная трансплантация стволовых клеток крови). 

Химиотерапия. Легкая форма химиотерапии таблетками иногда необходима в течение нескольких дней при первоначальном диагнозе, когда наблюдается очень сильное увеличение лейкоцитов. Более интенсивная химиотерапия, которая проводится в виде внутривенных инфузий  используется только в том случае, если заболевание находится на более поздней стадии или если необходимо выполнить трансплантацию стволовых клеток крови. 

Внимание!

Информация на сайте не является руководством по самолечению. Все материалы носят справочный характер и не заменяют визита к врачу. При появлении любых симптомов необходимо обращаться к специалисту.

Литература:

1. Tefferi A. Classification, diagnosis and management of myeloproliferative disorders in the JAK2V617F era (англ.) // Hematology Am Soc Hematol Educ Program: journal. — 2006. — Vol. 2006. — P. 240—245.

2. Руководство по гематологии / Под ред. Воробьева А.И. — 2005

3. Karbasian Esfahani M., Morris E.L., Dutcher J.P., Wiernik P.H. Blastic phase of chronic myelogenous leukemia // Current Treatment Options in Oncology. — 2006. — Т. 7, № 3. — С. 189—199.

4. Клинические рекомендации РФ 2018-2020 (Россия). Категории МКБ: Хронический миелоидный лейкоз (C92.1).