«Все есть яд и все лекарство»: почему химиотерапия выходит на первое место в лечении онкологии

Вначале была хирургия

Современная химиотерапия — это вид фармакотерапии, куда входят различные препараты для борьбы с опухолями, рассказывает Александр Хаджидис, главный внештатный специалист клинический фармаколог комитета по здравоохранению Петербурга, президент Профессиональной медицинской Ассоциации клинических фармакологов Санкт-Петербурга:

— Для раковых пациентов вначале применялась хирургия, потом лучевая и затем — фармакотерапия. История современной химиотерапии насчитывает около 70 лет. За это время появились выдающиеся результаты. Именно благодаря лекарственной терапии многие опухоли, считавшиеся неизлечимыми, двинулись в сторону как минимум контроля или возможности излечения.

Он пояснил: например, Например, еще 30-40 лет назад острый лейкоз давал почти стопроцентную летальность, пояснил он, но с появлением таких препаратов как, как ингибиторы протеинтирозинкиназ и определением подтипов лейкоза удается получать отличные результаты, есть продвижение и с лимфомой Ходжкина. Среди революционных изменений последнего времени можно отметить появление лекарств на основе моноклональных антител.

— Понятие химиотерапии сегодня очень расширилось и превратилось в целый раздел клинической онкологии, — добавила Светлана Проценко, заведующая отделением противоопухолевой лекарственной терапии НМИЦ онкологии им. Петрова. — Сюда входят уже не только цитостатические препараты, воздействующие на рост и размножение раковых клеток, но и другие: развиваются гормональная и таргетная терапия, направленная на конкретные мишени, а также иммуноонкологические препараты, стимулирующие собственные иммунные клетки организма на борьбу против опухоли. 

Анна Беляева, заведующая онкологическим отделением противоопухолевой лекарственной терапии клиники им. Петра Великого (Центр клинической онкологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова) рассказала, что число пациентов, получающих химиотерапию, растет — и вот почему:

 — Еще 10-15 лет назад некоторые опухоли относили к малочувствительным к противоопухолевой терапии. Но с появлением новых препаратов применение химиотерапии расширяется — и в качестве основного метода, так и как дополнительного лечения. Кроме того, с каждым годом мы находим новые мишени в хорошо нам известных новообразованиях. И если раньше химиотерапия была в основном уделом неоперабельных больных, то последние годы в практику в России и за рубежом вошли как стандарт предоперационная химиотерапия с применением цитостатиков либо же послеоперационная, на основе гистологии удаленного материала. Так и получается, что число пациентов стало больше.

— Еще недавно основным и единственным вариантом лечения онкологии была хирургия и лучевая терапия с небольшой долей химиотерапии. Сейчас же все больше применяют комплексный или комбинированный подход, — подтверждает Максим Астраханцев, врач-онколог-химиотерапевт врач-онколог, исполняющий обязанности заместителя главного врача по лечебной части клиники «Евроонко». — Например, для локальных форм опухолей все чаще работает хирургия с дополнением химиотерапией. К заслугам современной фармакологии нужно отнести то, что онкологические пациенты стали выживать чаще и жить дольше.

— В большинстве случаев качество жизни пациента — основной предмет всех наших вмешательств, — говорит Никита Волков, начальник отделений химиотерапевтического профиля Петербургского онкоцентра, — и наши возможности помощи расширяются за счет новых препаратов. Причем развитие касается не только их эффективности, но и удобства использования и снижения токсичности. Появляются новые формы пероральных лекарств, менее токсичные режимы химиотерапии.

Екатерина Болотская, заведующая отделением противоопухолевой лекарственной терапии ЧУЗ «КБ» РЖД–Медицина» Санкт-Петербург», рассказала, что с нового года в учреждении реорганизовали онкологическую помощь, распределив ее на три стационарных отделения: опухолей молочной железы и кожи, торакальной и абдоминальной онкологии и новое отделение противоопухолевой лекарственной терапии, а также центр амбулаторной онкологической помощи.

— В новом отделении мы проводим комплексный скрининг наличия заболеваний, разбираемся в сложных клинических случаях — например, когда метастазы уже есть, а первичная опухоль не найдена, — продолжила она. — Страх перед раком связан с уверенностью в отсутствии эффективного лечения, ожиданием боли, слабости и истощения как последствий лечения. Такое представление было раньше, но сейчас благодаря развитию новых методов диагностики, лечения и сопроводительной терапии у каждого пациента есть шанс.

Подготовка со всех сторон

Лечению предшествует всестороннее обследование, чтобы установить, насколько распространена болезнь и оценить возможности организма для борьбы. Этот этап предваряет принятие судьбоносного решения о возможности лечения, так что ошибки и неверная оценка состояния могут быть чреваты нежелательными последствиями.

— Каждый пациент должен быть абсолютно согласен на лечение и осведомлен о возможных осложнениях, — говорит Светлана Проценко. — Причем и семья пациента должна понимать, что их близкий будет ослаблен и может нуждаться в помощи. Молодым пациентам, которые планируют в будущем иметь детей, стоит поставить вопрос о криоконсервации спермы и яйцеклеток, поскольку химиотерапия может нарушать детородную функцию.

Максим Астраханцев уточнил, что подготовка к химиотерапии — один из важнейших моментов в лечении. Она проводится по международным стандартам, чтобы лечение оказалось для пациента наименее токсичным.

— Даже при правильном подходе оно вызывает ряд проблем, поэтому в силах врачей подготовить человека к этому, — говорит он. — Есть, например, препараты, блокирующие тошноту и рвоту, есть адекватная подготовка гормональными препаратами для снижения риска токсических и аллергических реакций. Поскольку мы лечим не только онкологию, а затрагиваем весь организм целиком, важно помнить и о проблеме кардиального фона: у пациентов может быть легочная гипертензия или неконтролируемая гипертония и т.д. Также важна психологическая работа с пациентом и его родственниками. Пока же чаще всего пациенты проходят лечение в условиях информационного дефицита.

По мнению Никиты Волкова, именно беседа с пациентами является важнейшим этапом подготовки к химиотерапии.

— Часто мы видим, что пациент просто не имеет представления о том, что его ждет, у него нет контакта с врачом. Важно полноценное объяснение, а не просто подписание информированного согласия. Остальная же подготовка подразумевает много мероприятий: премедикация, решение сопутствующих проблем и так далее.

Екатерина Болотская отметила, что важно правильно обследовать и оценить функциональное состояние организма, так как это поможет обнаружить проблемы со здоровьем, о которых пациент и не догадывался. И тогда его нужно отправить к узкому специалисту для коррекции, что удобно делать в условиях многопрофильного стационара.

Ответственность — на враче

Задача — не только продлить жизнь пациента, но и сохранить ее качество, чтобы он смог проводить больше времени дома, в комфортной обстановке, а не переезжал в больницу, пояснила Анна Беляева. По ее словам, в последние годы открывается много центров амбулаторной онкологической помощи, что также позволяет снизить нагрузку на стационары.

— Некоторые препараты в таблетках или курс инъекций уже вполне можно применять не в круглосуточном стационаре. Больной получает назначенный ему препарат, доктор подбирает дозу, объясняет способы и режим приема препарата дома и оставляет контакт на случай побочных явлений, — продолжила Анна Беляева. — Пациент лечится дома, сохраняя привычный образ жизни.

Лекарства меняются, и сегодня доступна уже химиотерапия в таблетках. Однако, по словам Светланы Проценко, многие пациенты верят именно в капельницы. Александр Хаджидис пояснил, что важна не только лекарственная форма препарата, но и, например, биодоступность — то есть доля действующего вещества, которая способна попасть в активном виде в системный кровоток после приема, вне зависимости от пути введения. Все лекарственные препараты характеризуются разными показателями биодоступности.

— У пациента, например, снижается биодоступность вследствие плохой всасываемости, и тогда необходимого лечебного эффекта мы не получим, — добавил он. — По сравнению с таблетками и другими лекарственными формами, принимаемыми через рот, инфузионные формы в таких случаях имеют определенные преимущества. Или, например, когда отсутствует возможность приема препарата внутрь. Ряд лекарств для превращения в активную форму должны пройти трансформацию в печени — и в таких случаях введение перорально обосновано и необходимо. Таким образом, различные пути введения лекарственных препаратов всегда имеют «за» и «против» в каждой конкретной клинической ситуации.

— Ответственность за лечение пациента все же несет врач, — уточнила Светлана Проценко. — Мы отвечаем не только за введение препарата, но и за осложнения от него. Все внутривенные введения противоопухолевых препаратов должны осуществляться медицинским работником в специализированном учреждении. Дома можно принимать таблетки и проводить гормональную терапию. Но контакт с пациентом должен быть действительно серьезным. Особенно это важно в эпоху иммунотерапии: она обычно переносится неплохо, но некоторые осложнения могут быть непредсказуемыми и редко встречающимися. А в целом любая химиотерапия, кроме высокодозных, интенсивных режимов, может проводиться амбулаторно — при качественном выполнении и контакте с врачом.

— В зависимости от вида терапии пациент может находиться и в стационаре, и дома, —продолжил Александр Хаджидис. — А вот к безопасности нужно отнестись с особым вниманием. К великому сожалению, химиотерапия отличается токсическим эффектом и отсутствием избирательного воздействия: хотим повредить плохую клетку, но и нормальную поражаем тоже. Справедливости ради нужно отметить, что в онкологической практике особенно четко выстроен фармаконадзор вследствие объективной причины — высокой токсичности препаратов. Специалисты Ассоциации клинических фармакологов Санкт-Петербурга, которую я возглавляю с 2007 года, общаются с Росздравнадзором, проводят мониторинг побочных эффектов. Фармаконадзор помогает выявить осложнения, которые в инструкции не указаны, а также минимизировать выраженность таких последствий через специальную подготовку пациентов к проведению химиотерапии.

Побочных эффектов не избежать

На фоне «химии» могут развиваться и предсказуемые, и непредсказуемые побочные эффекты, поэтому существует поддерживающая терапия для предотвращения характерных осложнений, говорит Екатерина Болотская.

— Важна для пациента возможность оперативно обратиться к врачам. Мы ведем дневники приема таблетированных препаратов, что помогает оценить частоту побочек и вовремя их выявлять, — продолжила она. — Также мы проводим симптоматическую помощь и коррекцию возникающих осложнений.

— На фоне классической химии цитостатиками кажется, что самая частая побочка — именно тошнота и рвота, но это не так — на нее просто все обращают внимание, — пояснил Никита Волков. — Есть то, что пугает больше врача, чем пациента, — гематологическая токсичность: снижение лейкоцитов и тромбоцитов, которое несет за собой риск инфекций, кровотечений. Для каждого препарата осложнения могут быть специфичными. Но не все подобные проблемы решаются другой терапией. Образ жизни пациента, его активность и полноценное питание играют ведущую роль. Можно уже считать доказанным медицинским фактом: умеренные физические нагрузки улучшают переносимость терапии и даже в некоторых случаях повышают ее эффективность.

— При выписке из стационара дается четкая инструкция, что делать, в каких случаях звонить врачу. К сожалению, далеко не все читают внимательно свои выписные справки, — посетовала Светлана Проценко. — Очень важно внимательно изучить, задать вопросы лечащему врачу и потом выполнять все, что предписано. И тут мы возвращаемся к вопросу коммуникации между врачом и больным, дисциплины со стороны пациентов: они должны очень хорошо понимать, что химиотерапия, цитостатики — это сильнодействующие препараты, по сути — яды, губительно действующие не только на опухолевые, но и здоровые клетки. И выпадение волос, тошнота, рвота не самая большая проблема: осложнения могут быть со стороны различных органов и систем.

— В плане сопроводительной терапии у нас есть возможность помочь ослабленным пациентам, — продолжила Анна Беляева, — а также медикаментозные и немедикаментозные методы коррекции, которые позволяют сохранить именно то лечение, которое снижает прогресс онкопроцесса. Дисциплина пациента здесь тоже крайне важна, особенно чтобы полноценно получать сопроводительную терапию дома.

— Понятие химии в простонародье стигматизировано и зашорено, сопровождается боязнью обессилеть, — говорит Максим Астраханцев. — Да, 50-60 лет назад такое было. Сегодня об онкологии все больше начинают говорить, и у пациентов к ней все больше интереса, но вот информация почему-то все еще устаревшая. Не нужно бояться противоопухолевых лекарств — сегодня это один из самых эффективных методов лечения. Их выпускают с допустимым профилем токсичности, также появляются препараты, которые эту токсичность корректируют. Вместе это создает условия для благоприятного прохождения химиотерапии.

Больше возможностей

Онкология как причина смертности сегодня находится на втором месте в мире между сердечно-сосудистыми болезнями и теперь ковидом. Но за последние 20-30 лет благодаря современной лекарственной терапии достигнуты очень высокие результаты.

— Европейские и американские ассоциации приводят данные о снижении онкологической смертности в совокупности на 25-30% за последние 20-25 лет, — отметил Александр Хаджидис, — а перспектива пятилетней выживаемости увеличилась примерно на столько же. Прогресс лекарственной терапии не обошел стороной и Россию. Наша проблема, как и во всем мире, — в доступности новейшей терапии каждому. Что касается проблемы безопасности, то сейчас появились целые отделы клинической фармакологии, которые работают в содружестве с онкологами, что позволяет повышать качество медикаментозного лечения.

Есть в России и свои компании-производители биологических лекарств, моноклональных препаратов для таргетной терапии, но пока их единицы, рассказал Александр Хаджидис: «Тем не менее эти компании производят отечественные препараты на мощных производственно-исследовательских базах, и это повод гордиться. Но мне кажется, в первую очередь надо поддерживать не производителей, а пациента, ориентироваться не на страну происхождения препарата, а на его эффективность и безопасность».

Екатерина Болотская подчеркнула: какими бы перспективными новые препараты ни были, главное, чтобы лечение было доступно множеству пациентов.

— Больше всего хотелось бы именно доступности — многие новые препараты очень дороги, и бюджета ни одной страны на них не хватит, — продолжил Никита Волков. — Но ситуация уже меняется. Хочется надеяться и на рост доверия со стороны пациентов, чтобы они верили профессионалам, а не обилию дилетантской информации.

— Надеемся, что пациенты будут приходить к врачам как можно раньше, увеличивая шансы на излечение, — согласилась Анна Беляева. — Ведь самое большое удовлетворение в профессии врача-онколога — спасти, вылечить пациента. Злокачественное новообразование может проявлять себя набором малых симптомов и недомоганием, которое долго не проходит. При своевременном профилактическом обращении — например, при обязательной диспансеризации — некоторые виды новообразования наружной локализации могут обнаружить профильные специалисты: гинекологи, маммологи, дерматовенерологи.

— Онкология — одна из самых интересных и динамично развивающихся отраслей медицины, — добавил Максим Астраханцев, — я не знаю других областей, где происходили бы такие колоссальные сдвиги в лечении, разве что за исключением ВИЧ. И я надеюсь, что развитие сохранит свои темпы, а онкология не будет столь стигматизирована, как сейчас

Как подытожила Светлана Проценко, в России стали успешно лечить некогда неизлечимые заболевания: меланому, рак легкого, рак почки, опухоли желудочно-кишечного тракта, другие солидные опухоли с распространенным процессом. Пациенты живут годами с хорошим качеством жизни.

Еще важно, что постепенно врачи переходят от лечения метастатических опухолей к проведению адъювантной (профилактической) терапии. Так иммуноонкологические препараты стали чаще использоваться на ранних стадиях злокачественных опухолей, в адъювантных режимах. Врачи уверены, что за противоопухолевой терапией будущее. Так что в целом профессия онколога, химиотерапевта учит радоваться жизни и ценить то, что имеешь.