«Только 52 зуба нам даются бесплатно». Современные возможности протезирования и имплантации

Приглашенные на круглый стол «Доктора Питера» специалисты рассказали о тонкостях изготовления и использования современных протезов и имплантатов.

Куда уходят зубы

Если сохранить зуб или дать положительный прогноз более чем на три года невозможно, его удаляют, пояснил Олег Пономарев, старший хирург стоматологический центр PerfectSmile. Сегодня зуб стремятся сохранить чаще, чем раньше, так как до этого нужных технологий не было. А если зуб все-таки не сохранили, то молодые люди, как правило, после удаления сразу же стараются заменить его на имплантат. А вот раньше это не было доступно, в том числе и финансово.

Александр Виноградов имплантолог, стоматолог-хирург клиники «Гильдия стоматологов», сообщил, что причин потери зубов может быть несколько, связанных как с воспалением, фатальным разрушением, так и с аномалией их положения — все это показания для удаления.

Показания для удаления можно разделить на две части: абсолютные — например, острая боль — и относительные, когда зуб можно удалить и планово, рассказал Бахтияр Каримов, врач-стоматолог ортопед стоматологической клиники «Белая Медведица». К относительным показаниям также относятся кариес или перелом корня коронки зуба, воспалительные процессы в зубе — киста, гранулема. Лет 15 назад воспаление сразу вело к удалению зуба, а сегодня все это можно вылечить, если пациент хочет сохранить зуб. В каких-то случаях его необходимо сохранить стратегически — например, как временную опору для мостовидного или ортопедического протеза, на время приживления имплантатов, — и каждый такой случай рассматривают индивидуально.

— В жизни нам бесплатно даются 52 зуба, а за все остальное приходится платить, и дорого, — заявил Андрей Яременко, главный внештатный специалист-стоматолог Санкт-Петербурга, президент Стоматологической ассоциации Санкт-Петербурга и главный челюстно-лицевой хирург СЗФО. — Абсолютные показания для удаления — когда в зубе запустился процесс, вышедший за его пределы и угрожающий всему организму. Относительные — когда можно побороться за сохранение.

Иван Евдокимов, главный врач клиник Klaris, выделил три основные причины потери зубов.

— Это кариес и его осложнения — такие, как пульпит и периодонтит. В этом случае зуб разрушается, в кости около зуба появляется воспалительный процесс, и единственным решением может стать удаление. Травмы могут приводить как к потере зуба целиком, так и к частичному сколу. Если скол распространяется глубоко ниже уровня десны, то зуб надо удалять. Третье — заболевания пародонта, то есть тканей, окружающих и поддерживающих зуб. Первый тревожный симптом — кровоточивость при чистке зубов, появление минимальной подвижности.

Как пояснил эксперт, для принятия решения можно руководствоваться принципом пятилетней «выживаемости» — достаточно спросить доктора, с какой вероятностью вы будете жевать сохраненным зубом через 5 лет. Для имплантатов этот показатель в среднем составляет 94-96%.

Имплантат имитирует корень зуба и передает жевательную нагрузку непосредственно на кость, благодаря этому практически полностью восстанавливается эффективность, а ощущения пациента максимально похожи на жевание своими зубами.

«Ювелирная» рутина

Цифровые технологии позволяют сделать рутиной то, что раньше казалось фантастикой: возможно смоделировать будущую улыбку, затем выбрать имплантаты и спланировать их положение во рту наилучшим образом для надежной опоры, расположить в виртуальной модели, сделать шаблон для хирурга, изготовить протезы в лаборатории — напечатать их на 3D-принтере или выточить на фрезерной установке. По словам Ивана Евдокимова, пациенту это дает скорость, точность, долговечность, комфорт. Иногда установить имплантат проще, чем удалить зуб.

Если в начале 90-х имплантология только делала первые шаги, то теперь это рутинная процедура, которую проводят в каждой клинике с лицензией на хирургическую стоматологию, пояснил Андрей Яременко. Делают все, начиная с минимально обработанных имплантатов за умеренную плату до индивидуализированных изделий с высоким цифровым планированием, навигационной подготовкой.

— Стоматология за последние лет 20 сильно шагнула вперед и сейчас активно «цифровизуется», развивается изготовление навигационных хирургических шаблонов, — подчеркнул Бахтияр Каримов. — Вместо силиконовых слепков теперь перешли на цифровые. Если раньше были металлокерамические коронки для мостовидных протезов, то теперь мы используем диоксид циркония, а при протезировании на имплантатах — титановое основание.

По словам Каримова, шаблоны очень сильно упростили процесс и дали прогнозируемый результат— в программе можно сопоставить КТ, 3D-снимок зуба, сканы и виртуально установить имплантат. С учетом современных тенденций это, конечно, рутина — врачи в день внедряют по 20 таких конструкций. Но эти же современные возможности стоматологии позволяют превратить установку имплантата в интереснейшую работу.

— Когда я только начинал работу, специалистов по имплантации было 20 на весь город, — добавил Олег Пономарев. — Но, с другой стороны, раньше это был метод восстановления отсутствующих зубов, а сегодня все вспомнили, что зубы это не только жевание, но и улыбка. Сегодня при такой операции мы должны восстановить и все ткани вокруг, сделать природоподобную реставрацию — чтобы смотрелось естественно. В высокоэстетичных направлениях имплантация перестает быть рутинной — это тонкая командная работа с ортопедом и зубным техником, она полностью планируется виртуально и только потом показывается пациенту. Первое время это была достаточно механическая процедура — сверление кости закручивание имплантата. Но сегодня мы знаем больше о биологии ткани и механизмах приживления, каждый год в специальности появляется что-то новое — это стимулирует развиваться.

— Новые методики, конечно, хороши, но хирургический этап лечения — это в любом случае ручной труд специалистов, — считает Александр Виноградов. — Важна не столько хирургическая сторона, но и предсказуемость процесса протезирования — чтобы понимать, что через 10-15 лет наша работа не будет доставлять неудобств и результат сохранится в полости рта пациента.

Когда нельзя?

Основными противопоказаниями к имплантации являются системные заболевания, например, аутоиммунные болезни, болезни крови, соединительной ткани, онкологические заболевания, объяснил Иван Евдокимов. Также она противопоказана до 18 лет и при беременности. Аллергия на анестезию может усложнить установку имплантатов и потребовать другого метода обезболивания.

— За последние 20-25 лет количество противопоказаний уменьшилось, — добавил Александр Виноградов. — Когда мы начинали работать, хронический генерализованный пародонтит был 100% противопоказанием для установки имплантатов. Сейчас наоборот: у таких пациентов они стоят лучше, чем у всех остальных. К сожалению, есть еще онкология, гормоны, минеральный обмен. Планирование установки даже одного имплантата требует обследования, сбора анамнеза. Последние 20 лет практически каждому пациенту также советуют пройти исследование минеральной плотности кости — остеоденситометрию, — проверить уровень гормонов щитовидки, биохимические данные организма. От этого зависит не только успех или неудача непосредственно операции, но и прогноз долгой службы имплантата.

Абсолютных противопоказаний не так много: первое — отсутствие у пациента навыка гигиены полости рта и нежелание ей учиться, пояснил Андрей Яременко. Гигиену вообще недооценивают, а если ее не соблюдают со своими зубами, то имплантат тоже долго не продержится. Второе — сопутствующие соматические заболевания, которые вышли из-под контроля, — сахарный диабет, операция на щитовидной железе. И есть третья категория — заболевания и препараты, при которых практически невозможно установить имплантат с высокой вероятностью приживления. Это метастазирующие опухоли, тяжелый остеопороз и миеломная болезнь. Эти пациенты, как правило, принимают препараты группы бисфосфонатов, которые позволяют жить с болезнью, но к сожалению, делают невозможной дентальную имплантацию.

Пациент всегда прав?

Взаимоотношения пациентов и медицины сейчас пока находятся на той фазе, когда малейшую неудачу стараются использовать как возможность взыскать средства. Врачи, опасаясь этого, перестраховываются и увеличивают количество противопоказаний.

— Никто же требует от юриста выигранного дела, и со школы не взыщут, если ребенок не поступит в вуз. Хотелось бы дождаться изменения отношения общества к медицине и стоматологии.

Особенно много споров с пациентами возникает, когда дело касается эстетики.

— Если речь идет про передний отдел верхней челюсти, когда природоподобное строение восстановить трудно, мы сталкиваемся либо в завышенными, либо с нереализованными ожиданиям пациентов, — рассказал Олег Пономарев. — Раньше пациенты были просто довольны тем, что зуб вернули, а сегодня все хотят видеть идеальную улыбку. Но это не всегда реализуемо.

— Очень много случаев, когда пациент хочет изначально одно, а в процессе меняется видение — и он хочет другое, — дополнил Бахтияр Каримов. — А ведь эстетика у каждого своя. Я как врач-ортопед хочу получить живую естественную работу на имплантатах. И важно перед началом предупредить пациента об эстетических нюансах, чтобы эти высокие ожидания немного «приземлить».

Часто используемое некоторыми клиниками фраза «пожизненная гарантия» может сбить пациентов с толку. Но, как уточнил Александр Виноградов, речь идет о гарантии на само изделие, а не на результат.

А вот сроки перепротезирования могут колебаться от 10 до 15 лет. Некоторые наши работы 25-летней давности стоят, тогда как приходят люди с двухлетними имплантатами — и там уже все надо переделывать. Далеко не все здесь зависит от врача — большую роль играют уровень личной гигиены и состояние здоровья.

Что касается гигиены полости рта с дентальными имплантатами и зубными протезами — она не сильно отличается от обычного ухода за зубами. Как отметил Иван Евдокимов, чистить зубы нужно 2-3 раза в день, пользоваться ополаскивателем, межзубным ершиком, монопучковыми щетками, посещать гигиениста 2-4 раза в год (гигиенист окрашивает зубы специальным раствором, показывает участки с недостаточным уходом и обучает пользованию средствами гигиены). Часто пациенты удивляются, когда такой уход называют «обычным», однако он позволит избежать имплантации или сохранить установленные имплантаты.

Настоящее и будущее

При потере зуба пациент теряет и костную ткань, и ткань десны, сообщил Олег Пономарев. Так что основные усилия мирового профсообщества сейчас направлены на восстановление собственной костной ткани и десны пациента.

Но несмотря на кажущуюся простоту, зуб — один из самых сложных элементов организма, — добавил Пономарев.

Бахтияр Каримов считает, что цифровизация процессов будет продолжаться, причем быстро. Еще два года назад больше было ручной работы: техник делал моделирование воском. Сейчас от этого ушли полностью: проводят цифровое сканирование, и техник по нему готовит модель или сразу коронку.

Александр Виноградов предположил, что в хирургии ближайшие 10 лет не стоит ждать прорыва, а вот в технике изготовления конструкции этого прорыва бы очень хотелось — сделанные на Западе в 2000-х годах конструкции сильно отличаются по качеству от наших, хотя по стоимости уже нет.

— Также мы наблюдаем сегодня лавинообразное увеличение количества имплантатов и пациентов, что, в свою очередь, дает такое же лавинообразное увеличение количества осложнений, — заметил он. — Да, мы лучше осведомлены о структуре костной ткани, но есть ложка дегтя: нельзя отдать протезирование полностью на откуп станку и искусственному интеллекту — универсальный подход к решению ортопедических проблем не играет нам на руку. В старых имплантатах использовались оригинальные компоненты, придуманные производителями. Сегодня они делаются во фрезерных лабораторных центрах по универсальным схемам. Количество оригинальных работ сократилось примерно вполовину. А использование оригинальных компонентов вместо копий снижает число осложнений после имплантации на те же 50%.

Андрей Яременко подчеркнул, что имплантация сегодня не всем по карману, и над этим надо работать. В ОМС не входит протезирование взрослых, но Петербург — один из немногих городов страны, в которых есть соцпрограмма: по ней протезирование доступно, в первую очередь, для пенсионеров и инвалидов. Имплантация пока в нее не входит, но стоматологическая ассоциация активно работает, чтобы протезирование хотя бы на четыре имплантата при полном отсутствии зубов вошло в госгарантию.

А пока цена на услугу формируется из цены планирования, знаний, самого изделия, соблюдения постинфекционной безопасности, зарплаты врача и ассистента, содержания клиники — и все это дорого. Имплантат может стоить, например, 15 тысяч, а вся услуга — 60. Ситуация изменится, только если подешевеют аренда и процедура лицензирования, материалы, сократятся налоги. Массмаркет же снижает цену за счет крайне дешевых материалов и средних специалистов — и на выходе мы видим соответствующий результат.

— Также клеточные технологии сейчас будут мейнстримом — как для увеличения объема костной ткани, так и для изменения взаимодействия имплантата и кости. Образование для имплантологов должно стать многоступенчатым, чтобы готовить специалистов для работ разной сложности. И, самое главное, хотелось бы, чтобы врачи и пациенты понимали: заместить орган человека так, как создано природой, невозможно — мы всего лишь используем технологии. Многое зависит от пациента и врача.