- Источник:
- pixabay.com
Сажать в тюрьму или не лечить?
«Если человек систематически не хочет заниматься своим здоровьем, то тогда, наверное, частично, какую-то, в том числе финансовую, ответственность он должен нести. Иначе за него просто платят все остальные добросовестные граждане нашей страны, что, наверное, не совсем справедливо», – заявила Анастасия Ракова на Московском онкологическом форуме.
Заявление Раковой чуть позднее прокомментировал комплекс социального развития, пояснив, что ее высказывание относится к частичной оплате бесплатных медицинских услуг, «если запущенное состояние стало следствием систематического непосещения врача, непрохождения осмотров». Никаких планов о введении штрафов заявлено не было вводить наказание за безответственное отношение к здоровью в виде штрафов власти Москвы не планируют».
Идея не новая. Несколько лет назад законодательно закрепить ответственность граждан за свое здоровье предложил президент НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Леонид Рошаль, прямо заявив о возникшей дилемме: «Что делать: штрафовать, в тюрьму сажать, не оказывать лечения?» По словам Рошаля, государство несет огромные материальные потери из-за тех, кто не следит за собственным здоровьем.
Последним на эту тему выступил в сентябре 2019 года губернатор Приморского края Олег Кожемяко: «Некоторые люди безответственно относятся к своему здоровью, игнорируют регулярные профосмотры. В связи с этим предлагаю внести изменения в федеральное законодательство в части усиления ответственности пациентов за свое здоровье».
Западный пример или особый путь?
И вот, спустя ковидный год, чиновники вновь вернулись к старой теме.
Российские чиновники приводят в качестве примера западные модели:
- В Турции, если человек поступил в больницу в состоянии алкогольного опьянения, он сам себе оплачивает лечение.
- В Германии медицинская страховка на один год стоит 800 евро. Если человек в течение этого года не прошел регламентные обследования, то страховка на следующий год уже будет стоить 1600 евро.
- В США с конца 1950-х годов, когда появилась возможность контролировать факторы риска и выяснилось, что смертность выше у людей с повышенным артериальным давлением и сопутствующими заболеваниями, страховые компании начали ранжировать счета за страховой полис. Тот, кто ведет здоровый образ жизни, платит за страховку меньше, чем тот, кто не хочет худеть, заниматься спортом и правильно питаться.
Но у России свой путь.
- Современная медицинская помощь в России построена по принципу «освоения бюджетов», а должна быть построена по принципу удобства для человека, - считает Федор Михайлов, директор петербургского филиала страховой медицинской компании РЕСО-Мед. - Если мы хотим, чтобы у нас было здоровое население, то мы должны максимум услуг сделать бесплатными. Если мы хотим имитировать экономию денег, то мы будем придумывать всевозможные ухищрения. Действительно, в западных моделях человек в прямом или завуалированном виде участвует собственными средствами в издержках лечения. Человек обращается к врачу, и должен заплатить хотя бы два-три евро, это натуральные суммы. В отдельных странах — 6-8 евро, в зависимости от дохода. Понятно, что сам визит стоит намного дороже, но маленькую часть пациент платит. Во-первых, для того, чтобы не было приписок. Во-вторых, у человека появляется некая ответственность, что он тоже соучаствует в своем лечении. Эта сумма не имеет существенного влияния на бюджет учреждения здравоохранения, но она носит дисциплинирующий характер для всех звеньев системы. Если это стационарная помощь, то пациент тоже платит, но небольшую сумму — меньше 5 % от стоимости лечения. Так работает общественное бесплатное здравоохранение. Но у нас в стране это даже никогда толком не обсуждалось. У нас почему-то все идет в другую сторону - «а давайте всех, кто курит или пьет, лишим бесплатной медицины».
Скрининг по-русски
Но вернемся к диспансеризации, за уклонение от которой, по сути, и предлагают наказывать. Считается, что главная цель диспансеризации — это выявление тяжелых жизнеугрожающих заболеваний, в первую очередь онкологических и кардиологических.
Предшественник Раковой Леонид Печатников, также курировавший московское здравоохранение, : «Если человек не прошел диспансеризацию и после этого заболевает, то страховая компания платит за него уже не 95%, а 70%, а вся остальная нагрузка ложится на самого пациента... Поэтому у корейцев запущенный рак III-IV стадии практически не встречается, и это колоссальный успех корейской медицины. А мы сталкиваемся с этим сплошь и рядом, потому что наши соотечественники не очень-то думают о своем здоровье, пока не заболеют».
Но, как рассказывают сами врачи-онкологи, эффективного скрининга в России не было и нет.
- Есть имитация скрининга, - говорит Игорь Чиж, хирург, маммолог-онколог. - Потому что скринингом должны заниматься не просто врачи, а специально обученные этому люди. Скрининг — это отдельная отрасль в медицине, которая требует специальных, глубоких знаний. К примеру, за границей врач, который занимается скринингом рака молочной железы, назначает маммографию, оценивает ее результаты, сам делает УЗИ и МРТ. А в России рентгенолог сделал маммограмму, описал как смог, ночью он еще посмотрел раздробленные пятки в травмпункте, в котором подрабатывает, да и вообще в принципе маммограммы смотрит два часа в неделю в какой-нибудь поликлинике… Дальше результаты этой маммографии приходят лечащему врачу, и тут еще непонятно, разберется ли он в том, что написал рентгенолог, назначит ли УЗИ, а по его результатам — МРТ, или нет. В цепочке задействованы сразу несколько врачей, и получается, что у семи нянек дитя без глазу. А нужен всего один — специалист по скринингу онкозаболеваний, который делает все исследования и сам за них отвечает.
По словам онколога-маммолога Игоря Чижа, за границей биопсия молочной железы делается у 20 % пациенток после десяти сделанных маммографий.
- То есть эти женщины десять лет работали с одним специалистом, он сравнил их старые снимки с новыми, увидел изменения и сделал биопсию, - поясняет врач. - В результате почти весь рак молочной железы на западе выявляют на ранней стадии. При первой стадии выживаемость составляет 80-90%. А у нас — в лучшем случае 64%. В России — 60%, в Москве — 62%, в Петербурге — 64%. Это результат пятилетней выживаемости, который говорит о том, что рак в России выявляют на поздних стадиях. Я спрашиваю у онколога районной поликлиники: «Сколько у тебя запущенных форм рака?» «25 процентов», - отвечает он. «А почему ты подаешь в статистику 17 процентов?» - «Это не я подаю, а мой главный врач, - отвечает мне коллега. - Потому что соседняя поликлиника написала в отчете 17,5 процента». Вот вам и весь скрининг.
Если наказывать – то за что?
С другой стороны, есть еще одна проблема: некоторые уверены, что врачи – это обслуживающий персонал. Соответственно, медики пациентам должны – помощь, лечение, рекомендации, уход – а пациенты ничего не должны ни медикам, ни самим себе. Поэтому эксперты «Доктора Питера» уверены – если прописывать ответственность, то для тех, кто бездумно вызывает бригады скорой помощи. Пустые вызовы - это давняя боль скоропомощников, которые порой просто задыхаются под валом бесполезных, пустых вызовов.
- Дело в том, что у нас не существует правил вызова скорой помощи для населения, - говорит Игорь Якушев, врач скорой помощи. - Последние правила были утверждены Ленгорисполкомом в 1967 году. То есть, уже несколько поколений не понимают, когда вызывать скорую. Люди, по сути, не виноваты, они просто не знают. А раз нет этих правил, то главным становится правило для сотрудников скорой помощи — каждый вызов обязателен к исполнению. В результате треть всех вызовов это — «я три недели кашляю, приезжайте и послушайте меня, мне к участковому не попасть».
Зачем я пойду к доктору, если я позвоню, и он сам ко мне приедет, - это первый этап. Второй этап — зачем мне идти в аптеку и покупать дорогие лекарства, когда скорая приедет и сама все сделает. Ну и коронное — я физически не могу попасть к участковому доктору, потому что когда он работает, я тоже на работе. Или человек пил неделю, потом звонит к нам. Дойти до специальной наркологической службы ему лень. Потом еще жалобу напишет — поток необоснованных жалоб просто зашкаливает. Мы катаемся, а в это время человек, которому реально нужна наша помощь, ждет. В идеале скорая помощь должна стоять и ждать вызов, а не вызов должен лежать и ждать, пока освободится бригада скорой.
Еще одна категория недобросовестных пациентов – те, кто считает, что их здоровье – дело врачей. Пусть лечат, оперируют, выхаживают, спасают. А сам пациент, выписавшись, возвращается к тому образу жизни, который ему удобен – и неважно, что он тем самым сводит к нулю все усилия медиков.
- Государственная система здравоохранения тратит огромные деньги - в среднем 200-300 тысяч рублей - на каждого кардиологического пациента. А смертность через год после операции составляет от 15 до 20%. Как вы думаете, почему? Основная причина в том, что сразу после операции рекомендации врача соблюдают 60-70%, через месяц – 60%, через год - только 30-40%, - говорил в интервью «Доктору Питеру» Евгений Шляхто, главный кардиолог Минздрава и Петербурга, директор Северо-Западного федерального медицинского исследовательского центра (Центра Алмазова).
Еще один нюанс: по словам Шляхто, лишь 40% пациентов с острым коронарным синдромом вызывают скорую помощь в терапевтическое окно – так называют четырехчасовой промежуток с момента появления первых симптомов. На протяжении эти четырех часов человека можно спасти, вероятность, что все обойдется, очень велика. Но остальные 60 % с обращением затягивают – и помочь им зачастую уже невозможно. По мнению врача, дело тут в отсутствии и ответственности за свое здоровье, и элементарных знаний.
«Каждый должен быть осведомлен, что с жалобами на боли в области сердца надо сразу вызывать «Скорую помощь» и ехать в сосудистый центр», - считает эксперт.
Исключения уничтожают правило
Мотивировать пациента выполнять рекомендации врача можно на законодательном уровне, считают чиновники, но кроме юридической и финансовой ответственности, ничего предложить не могут.
- Все такие радикальные предложения рано или поздно натолкнутся на последующие исключения, - считает Федор Михайлов, директор петербургского филиала страховой медицинской компании РЕСО-Мед. - Возникнет вопрос - почему человек не соблюдает те или иные рекомендации врача. И выяснится, что человек не смог купить необходимое лекарство. Или — человек не живет в загородном доме и не может совершать прогулки по берегу Финского залива, а живет на 9 этаже, он в гипсе, и в принципе не может выйти на улицу. Возникнет такое количество исключений, которое в принципе нивелирует саму идею.
У нас отсутствует должная, доступная, быстрая, самая простая медицинская помощь. У нас каждый сам себе назначает лекарства, потому что нет эффекта от первого контакта с врачом — на уровне районной поликлиники. Потому что врач общей практики или терапевт, к которому человек пришел на прием, либо не имеет времени, либо не расположен к обстоятельной беседе с этим человеком. Дайте врачу возможность побеседовать, половины проблем не будет. Человек должен нести ответственность за свое здоровье, это безусловно. Но общество должно сформулировать для государства, что мы хотим — «вписаться» в выделяемые бюджеты или мы хотим здоровое население, чтобы тем, кто заболел, была оказана медицинская помощь максимально быстро и самым оптимальным способом. Мы должны платить за результат, а не за процесс. Вы когда буханку хлеба покупаете, вы же не платите отдельно за дрожжи, воду, муку и работу повара? А в медицине все сейчас происходит именно так. Повару выгодно доложить еще дрожжей, если дрожжи оплачиваются дорого, а покупателю, который за них заплатил, сказать, что ничего не получилось.
© ДокторПитер