- Источник:
- СПб ГБУЗ Городская Больница Святого Великомученика Георгия
Спастись от ковида в 93 года, когда легкие поражены на 100%
На амбулаторное лечение из Городской больницы святого Георгия выписан 60-й пациент и поражением легких, занимающим 100% ткани по данным КТ. Точнее, пациентка - женщина 72 лет с сахарным диабетом и сердечно-сосудистой патологией.
Пациентка поступила в стационар на 6-й день с начала болезни, когда почувствовала нехватку воздуха при ходьбе по квартире. При первичной КТ при поступлении отмечалось поражение 60% легочной ткани. Контрольная КТ показала объем поражения легких уже 100%. Ее сумели «вытащить», не прибегая к ИВЛ с интубацией трахеи: проводили оксигенотерапию через носовые канюли в отделении, затем по мере прогрессирования дыхательной недостаточности - высокопоточную оксигенотерапию в реанимации, затем неинвазивную вентиляцию легких через маску. Параллельно использовалась иммуносупрессивная терапия, направленная на купирование «цитокинового шторма».
Эта пациентка была 60-й из тех, у кого выявлено тотальное поражение легких – 100-процентное. Но на самом деле, врачи больницы не знают, сколько еще таких пациентов им удалось спасти. Потому что в ситуации, когда поражено 90% легких, КТ не делается: даже, если понятно, что болезнь прогрессирует, терапия не изменится. Так что, скорее всего, число спасенных с поражением легких в 100% намного больше. Всего с КТ-4 (поражением от 75 до 100%) выписаны уже более 1000 человек.
Самому возрастному пациенту со 100-процентным поражением, которого удалось выписать, было 93 года. Как говорят врачи, «своими ногами» – кто с палочкой, кто с поддержкой родных – из больницы ушли трое пациентов старше 100 лет – им было 104, 103 и 101 год. У них легкие были поражены не на 100% (КТ-2 и КТ-3).
Основой лечения врачи называют своевременную иммуносупрессивную терапию, которая купирует избыточный иммунный ответ организма на коронавирус («цитокиновый шторм») и предотвращает стремительное поражение легких.
Что предотвращать, когда дышать уже нечем?
- Объем поражения мы видим на снимке. Но он не показывает, насколько поражена функция. А мы знаем, что это не та бактериальная пневмония, при которой альвеолы заполнены жидкостью, из-за чего человек и не может дышать. Ковидная пневмония создает межальвеолярный отек. То есть, да, газообмен нарушен, но он все-таки есть. И степень проницаемости легких для кислорода бывает разной, - объясняет Игорь Иванов. - Иммуносупрессия позволяет уменьшить интенсивность избыточного иммунного ответа на коронавирус, а чем меньше цитокинов, тем лучше газообмен. И тем легче в итоге поражение легких разрешается. Причем это происходит раньше, чем мы видим на КТ. Так происходит всегда – например, в легких картина еще сохраняется, дышится уже лучше, мы снимаем пациента с кислородотерапии, а на КТ по-прежнему большой обьем пораженной легочной ткани. Бывает и наоборот, человек уже не дышит, а КТ показывает 50% поражения легких.
Чаще всего врачам удается достичь успеха в лечении пациентов с КТ-4, то есть масштабным поражением легких, когда пациента удается пролечить без перевода на ИВЛ. В реанимации больницы святого Георгия находится до 70 пациентов, 40-50 коек занимают нуждающиеся в ИВЛ. 20-30 - в высокопоточной кислородотерапии (Hi-Flow). Подачу кислорода можно регулировать вплоть до чистого (100-процентная концентрация), если это необходимо, а поток - до 50 литров в минуту. Это серьезная заместительная кислородотерапия, по сути - вентиляция легких, при этом неинвазивная – она не требует интубации трахеи. С обычной, даже интенсивной кислородной поддержкой врачи часто справляются и на отделении без реанимации: кроме «обычной» подачи кислорода через носовые канюли или маску, применяется неинвазивная вентиляция легких с помощью специального аппарата через плотно прилегающую маску или шлем. Кислород подается под давлением, проводится подбор режимов вентиляции: пациент остается в сознании и участвует в процессе лечения.
- Конечно, из тысячи пациентов с КТ-4 большинство – те, кто справился с болезнью без ИВЛ и интубации трахеи. Многие думают, что это ИВЛ «такая опасная», что приводит к гибели. Виновата ведь не ИВЛ, просто этот метод используется, когда все другие способы дыхательной терапии не работают. ИВЛ - это такой же метод респираторной поддержки, причем эффективный, который применяется у самых тяжелых пациентов, - говорит Иванов.
Муж выздоровел на месяц раньше и встречал жену на выписке
Однозначно ответить на вопрос, почему при равных исходных условиях один выздоравливает на кислородотерапии, а другому требуется ИВЛ, врачи пока не могут. Так же, как не могут и понять, почему одни реагируют на терапию лучше, другие хуже: «Мы видим, что хуже удается справляться с диабетиками и имеющими повышенную массу тела. Хуже - с сердечниками, возрастными пациентами. Но когда у нас муж и жена - диабетики с одинаковым поражением, с одинаковой терапией по-разному на нее отзываются, нам это понятно не до конца».
Врачи больницы были свидетелями трогательной встречи, когда женщину после выписки ждал муж. Они вместе попали в конце октября в больницу с низкой сатурацией, одышкой, высокими показателями воспаления и 60-процентным поражением легких, у обоих в анамнезе неосложненный диабет. Ему – 70, ей – 68. «По нашим меркам молодые», - говорят врачи, у которых самые сложные пациенты всегда возрастные. Они лежали в соседних палатах, но видеться не могли – передвижения в ковидном госпитале запрещены, чтобы не распространялась инфекция. С надеждой смотрели на своего доктора и деликатно интересовались состоянием друг друга. Их практически одинаково лечили – на кислородотерапии, в прон-позиции (лежа на животе улучшается дыхание), с одинаковой иммуносупрессивной терапией. Врачи рассказывают:
- Муж начал довольно быстро поправляться, примерно к 7-му дню отпала потребность в кислороде и на 12-й мы его выписали. У супруги болезнь протекала по-другому, она постоянно требовала больше кислорода. Вынуждены были в итоге перевести ее в реанимацию на высокопоточную оксигенотерапию с уже 100-процентным поражением. Через 2 недели вернули в отделение, на неинавзивную (масочную) вентиляцию легких. Суммарно срок ее госпитализации составил 5 недель.
Можно ли избежать тотального поражения легких? Еще недавно, когда о новом коронавирусе врачи ничего не знали, никто не мог ответить на этот вопрос: наверное, можно, только никто не знал, как. Теперь знают:
- Все пациенты, которые к нам поступали со значительным поражением легких, были уже с одышкой. То есть какое-то время с одышкой и низкой сатурацией они лечились дома. И цитокиновый шторм у них начал развиваться дома, а значит, было упущено какое-то время, когда можно максимально рано провести иммуносупрессию и подключить кислородотерапию. То есть приезжают они к нам все-таки поздновато. Время – это единственное средство, которое помогает не допустить КТ-4. Мы сейчас понимаем, если у амбулаторного пациента появляется одышка, снижается сатурация, это говорит о том, что процесс зашел далеко, появилось поражение легких и надо незамедлительно обращаться за помощью. Именно одышка будет сигналом к тому, что необходимо усиливать терапию средствами, угнетающими избыточный иммунный ответ на коронавирус. Чем быстрее врачи смогут начать лечение, тем больше шансов предотвратить серьезное поражение легких и тем быстрее они восстановятся.
© ДокторПитер