Петербургский онколог: Революция в онкологии свершилась не для всех пациентов

09:30, 09.01.2020 / Верcия для печати / 5 комментариев

Финансирование онкологии сегодня называют беспрецедентным. Действительно, за историю существования она такого не видела. Но решаются ли миллиардами рублей все проблемы с химиотерапевтическим лечением, «Доктор Питер» спросил у директора Петербургского онкоцентра профессора Владимира Моисеенко.

Петербургский онколог: Революция в онкологии свершилась не для всех пациентов
Фото: pixabay

- Владимир Михайлович, с начала прошлого года онкологов со всех сторон обвиняли в том, что они получили небывалое финансирование на лекарственное лечение пациентов, а применяют не более 100 схем лечения, в основном старых. В Петербурге тоже только к июлю дорогостоящее лечение в общем объеме достигло 20%. Почему?

- Во-первых, потому что в системе здравоохранения очень сложная система планирования. Мы вынуждены покупать лекарства 1 раз в год, ориентируясь на потребность предыдущего года, что и произошло во всей стране. Во-вторых, получаем деньги не 1 января, а в лучшем случае в конце марта - в апреле. Мы объявляем конкурсные процедуры и, учитывая их длительность, предположительно к июню-июлю получаем препараты. 

Поскольку об увеличении объемов финансирования нам было известно только теоретически, изначально мы на 100% обеспечили таргетными препаратами пациентов с раком легкого. Непростой была проблема у страдающих меланомой, и ее мы закрыли таргетными препаратами. 

В начале года закупить иммунологические препараты было невозможно, они очень дорогие, их получали единицы. Только в июле нам дали дополнительное финансирование – с 5 млн оно увеличилось до миллиарда рублей. И у нас появилась возможность обеспечить пациентов и иммунотерапией.

- Почему предъявляются претензии по поводу того, что используется не более 100 – традиционных - схем лечения? Классическая химиотерапия стала вдруг бесполезной?

- Не знаю, почему. Их предъявляют явно не химиотерапевты. Например, для лечения детей используются схемы, которые разработаны в 50-70 годы, с тех пор они мало изменились. В основном это дешевые препараты. 

По какой-то причине даже введен некий параметр, зависящий от разнообразия используемых схем, который используется для оценки работы регионов. В списке - около 800 схем. При его формировании включалось все, «чтобы ничего не забыть». На практике врачи используют далеко не все, а 50-60 из них. Стремиться использовать все и не нужно. Они существуют, чтобы в исключительных случаях, когда возникает необходимость, врачи знали, что есть альтернатива определенной схеме лечения. То есть они применяются в виде исключения, а не правила. Поэтому оценивать регион или клинику по числу используемых схем лечения по меньшей мере странно. 

- Но почему за рубежом таргетная (целенаправленная) терапия используется гораздо чаще, чем в России?

- В журнале Американской онкологической ассоциации опубликованы данные исследования эффективности и целесообразности применения таргетной терапии.  Из 100% всех пациентов с онкологическими заболеваниями только 8% в ней нуждаются. А из этих 8% только для пяти процентов она будет эффективна. То есть всем делается молекулярно-генетический анализ, в результате у 8% устанавливается диагноз, при котором можно использовать таргетную терапию. Но она окажет эффект только у 60% из тех, кому она показана. В общем числе пациентов с онкологическими заболеваниями это 5%. Из них – чуть больше половины – пациенты с раком легкого, 1/6 – с раком молочной железы. То есть и за рубежом подавляющее большинство получает стандартное лечение, относительно дешевое, потому что в таргетной терапии не нуждаются. 

- Какую роль она играет в лечении? Почему препарат, который останавливает злокачественный процесс, становится неэффективным?

- Таргетная терапия не излечивает, но она дает возможность превращать рак из неизлечимого заболевания с короткой продолжительностью жизни в неизлечимое с длительной выживаемостью. Для пациентов с раком легкого, которые жили 6 месяцев, а сейчас - 30 или 50 месяцев, это серьезная разница.

Когда человек принимает таргетные препараты, в опухоли появляются новые мутации – так она пытается избежать воздействия лекарства. Поэтому, когда начинаем лечить рак легкого одним препаратом, мы знаем, что в 60% случаев через определенное время появляются другие мутации, к ним уже есть ингибитор, который мы и назначаем. Человек продолжает нормально жить. Через какое-то время и к этому препарату опухоль тоже «привыкает» и изменяется. Но мы уже знаем об этом механизме резистентности. Сейчас в Америке проводятся исследования препарата, которые будет справляться и с ним. Подбор препаратов для таргетной терапии проводится строго индивидуально. Как при гипертонии: не помогает один препарат – подбираем другой. 

- Нет ли опасности в том, что фармкомпании будут заинтересованы производить именно таргетные препараты: они превращают рак в хроническое заболевание, в отличие от иммунотерапии, которая в перспективе будет избавлять от рака?

- Да, для фармкомпаний иметь препарат, который излечивает, хорошо, но еще лучше препарат, который надо принимать ежедневно. Но и для них есть проблема в том, что таргетная терапия не решает проблему с силу своей узкой направленности. Нам не угнаться за постоянно меняющейся опухолью. Один препарат назначили, а она уже совершенно другая. Например, пациент с меланомой принимает препарат, опухоль уходит, а через 9 месяцев появляется снова.  

Но и у новомодной иммунотерапии нет 100-процентной эффективности. Ее нет ни у одного метода лечения онкологического заболевания. Сегодня показания к иммунотерапии есть для 43%. Но эффективна она только у 12% из общего числа пациентов. А эффективных маркеров, способных определить, поможет ли она пациенту, тоже нет, пока ведется их поиск. 

Более того, при использовании иммунотерапии у части пациентов бывает так называемая гиперстимуляция опухоли. Это напоминание о том, что «опухоль не знает стоимости лекарств: лечение дорогими препаратами не означает, что оно эффективно».

- Почему говорят, что иммунотерапия совершила революцию в онкологии, если она показана не всем, а у тех, кому назначается, не всегда эффективна?

- Революцию она совершила, несомненно. Лауреат Нобелевской премии 2018 года Джеймс Эллисон всегда показывает свою пациентку: 1 раз ввели ипилимумаб, и у нее сразу исчезла опухоль, женщина родила троих детей. У бывшего американского президента Джимми Картера выявили 5 метастазов в головной мозг, и после пембролизумаба они ушли.

Революция – в новом подходе к лечению рака. В традиционной терапии все сводится к стимуляции иммунной системы. Но смысла в этом было мало, если система не видит, с чем надо бороться. А иммунопрепаратами мы как бы снимаем руку с тормоза, и иммунная система начинает видеть опухолевые клетки и уничтожать их. 

Сегодня уже есть надежда, что станет излечимой на 100% болезнь Ходжкина, и пациенты с меланомой со временем станут кандидатами на излечение, благодаря иммунотерапии или ее сочетанию с традиционной химиотерапией. 

Для болезни Ходжкина ее эффективность уже достигает 87%, для десмопластической меланомы – 70%, очень редкой опухоли Меркеля – 56% и опухоли с микросателлитной нестабильностью – 53%. В лечении меланомы кожи – 35-40%, рака почки – 25%, немелкоклеточного рака легкого и гепатоцеллюлярного рака – 20%. Для плоскоклеточного рака головы и шеи, гастроэзофагеального рака, рака мочевого пузыря эффективность ниже – 15%.

Читайте также: Что делается в Петербурге, чтобы люди реже умирали от рака

- Разве эффективность 15-20% это большое достижение в сравнении с традиционной химиотерапией?

- Это сопоставимо с эффективностью химиотерапии, только продолжительность эффекта гораздо дольше, а для некоторых это излечение. 

Иммунотерапия назначается, когда для нее есть показания. Причем при некоторых показаниях она используется в первой линии. Есть варианты, когда ее можно сочетать с химиотерапией. В реальной практике мы видим, что эффективность иммунотерапии далеко не так хороша, как бы нам хотелось. И выход из положения сейчас видится в том, чтобы использовать химиотерапию в сочетании с иммунотерапией. 

- Получается, для ранних стадий заболевания основным терапевтическим видом лечения остается адъювантная терапия по старым схемам?

- Это отдельная проблема. Бернард Фишер в середине прошлого века показал, что ранний рак всегда биологически уже поздний, просто метастазы невозможно определить. И он доказал, что объем операции не влияет на показатели выживаемости — она не зависит от того, сделана ли секторальная резекция или мастэктомия, например. Требуется системная терапия. 

Это и есть так называемая адъювантная терапия, назначаемая на ранних стадиях заболевания. И когда мы проводим лечение после операции, предполагая, что есть где-то метастазы, которые мы и лечим химиотерапией, гормоно- или иммунотерапией, у нас нет возможности контролировать этот процесс. Результат мы можем оценивать по выживаемости. Сейчас уже ясно, что адъювантная терапия не оправдала надежд. Но существуют стандарты лечения, и мы обязаны ее назначать.

- В этом году вы получили возможность приобрести препараты для лечения дорогостоящими иммунологическими препаратами. Значит ли это, что все, кому они показаны, смогут их получить?

- У нас сейчас 80% пациентов с раком легкого получают иммунотерапию. Все понимают, что 100-процентной обеспеченности у нас все равно нет и не будет, но ее нет и в развитых европейских странах. Иммунологические препараты в России зарегистрированы для лечения 16 видов рака (голова-шея, шейка матки, желудок, рак легкого, толстой кишки…). Стоимость их запредельная. Поэтому в очередной раз обсуждается программа «риск шеринг», по которой если препарат неэффективен, то фармкомпания возвращает стоимость препарата. Компании к этому уже готовы. Но механизма работы этой программы в системе ОМС нет. Так что сейчас обсуждается, будем ли мы получать эти препараты, и когда заработает «риск шеринг», неизвестно. Большие надежды мы возлагаем на отечественные биопрепараты.

- На заседании Ассоциации онкологов Северо-Запада обсуждалось очередное нововведение, по которому препараты для амбулаторного лечения теперь должны закупаться за счет ОМС. Как это будет происходить на практике?

- Предполагается, что препараты для амбулаторного лечения, которые прежде закупались по городской онкологической программе, теперь будут приобретаться в ограниченном объеме. Предлагают закупать их за счет ОМС и выставлять за них счета в страховую компанию по клинико-статистическим группам (КСГ). Но КСГ предполагает лечение пациента в дневном стационаре. Это значит, что он ежедневно должен посещать клинику, получать таблетку, и его визиты должны фиксироваться в истории болезни. У нас 4 тысячи пациентов. Допустим, половина из них будут получать лекарства по городской программе, а остальные будут ежедневно посещать дневной стационар? Значит, каждый день утром и вечером мы должны приглашать пациента в клинику.

Ирина Багликова

Рубрики: Онкология, Фармакология

5 комментариев Оставить комментарий

Бог-Отец таким людям — тем, которые должны делать духовные усилия, но их не делают, — даёт, этот самый, рак, актуализирующий для человека его смерть, чтобы предупредить о приближении смерти, сделав её приближение более ощутимым, чтобы человек начал менять себя. И если человек намёк этот принимает и пробуждается — рак уходит.
Главная причина рака — это плохая судьба, обусловленная нашими этическими ошибками.
Механизмом же возникновения и роста раковых опухолей являются генетические мутации.
Опухоль может быть удалена из тела больного хирургическими приёмами. Но канцерогенные причины покинут тело навсегда или надолго — лишь по Воле Бога. От этого и будет зависеть результат лечения.
Заболевшему раком или сходными заболеваниями имеет смысл полагаться, прежде всего, на собственные силы.
Посвятите своей жизни — духовному совершенствованию!… Первым признаком правильного понимания направления является ориентация на Творца, начните со чтения любой духовной литературы от Сатья Саи до апокрифов Иисуса. Лично сам могу порекомендовать книгу "Бог говорит", автор В. Антонов и фильм по книге Нила Д. Уолша "Беседы с богом".
Не может быть истинной духовности там, где нет Любви. А одной из главных составляющих Любви является Сострадание ко всем живым существам. Убийства — ради собственного чревоугодия являются суперэгоистичной "любовью" к себе.
С чего начать лечение...
1.Начните питаться безубойно, люди, питающиеся безубойно, из сострадания к животным, раком не болеют
2.Попробуйте "моржевание", но лишь те, кто психологически настроен к нему и в сочетании с покаянной работой.
3.Примите принцип покаяния. Именно раскаяние, которое следует за интеллектуальным самоанализом, является главным очистителем души.
В процессе выявления в себе пороков и вспоминания конкретных грехов — должно наступать эмоциональное раскаяние. Сострадать надо не себе, а своим жертвам — всем тем, кому причинили из-за своей порочности боль — физическую или просто эмоциональную. А затем пережить сознанием каждую такую ситуацию заново — но теперь уже верно.
Если можно как-то — хотя бы частично — загладить свою вину перед своими жертвами — это надо обязательно сделать. Если не сделать этого, но просить о прощении у Бога, — нелепо рассчитывать на положительный результат: ведь такое покаяние не выглядит искренним.
Покаянной работе нет и не может быть замены.
4. Представляйте образ:
«Едете по ночной дороге, освещая свой путь “дальним светом” фар, посылающих вперёд яркий белый и чуть золотистый свет…» из груди.
Осваивайте этот приём все не только для исцеления, но и для своего духовного роста!
Но надо всегда вначале исцелять душу!
(При этом я не советую отказываться и от обычной помощи врачей: имеет смысл в таких ситуациях сражаться всеми возможными способами одновременно!)

Не знаю что там наступило, только мы постоянно собираем нашему тренеру на химиотерапию!

Хочешь ещё пожить постарайся исцелять свою душу ,не унывать, радоваться даже малым признакам улучшения состояния (например ПСА) , вытаскивать себя на улицу ,физически двигаться, благодарить Бога за каждый прожитый день ( в любом состоянии)! В общем "царапаться" всеми силами за жизнь!

Пока Путин у власти никаких революций не будет. Не раскачивайте яхту. Россияне молитесь и тогда попадете в рай или сваливаете из этой страны, если хотите жить.

О причинах онкологии и других тяжёлых заболеваний написано в книгах Сергея Николаевича Лазарева . На эту и другие темы у него за 27 лет написано 30 предельно интересных и полезных книг . На Yotub имеется более тысячи видео роликов .
Читая его книги уже сотни тысяч людей смогли спасти свою жизнь и жизни своих близких людей . Один из них - автор этих строк . Для тех , кому нет возможностей прочитать все книги Лазарев , написал 30 программных статей . В том числе статью "Онкология" .
Успехов тем , кто хочет бороться за своё светлое будущее .

Написать комментарий:

Вы также можете оставить комментарий, авторизировавшись.

Самое обсуждаемое

Самое читаемое

Читать все отзывы
Читать дальше

Нашли ошибку?

captcha Обновить картинку
×