Главный офтальмолог: Петербуржцы не знают, что теряют зрение

Макулодистрофия: лекарство есть, но его нет

- Юрий Сергеевич, самая большая беда для пациентов и офтальмологов — макулодистрофия. Когда, наконец, в России и, конечно, в Петербурге появится возможность лечить ее, как надо,  — с современными лекарствами.

- Макулодистрофия - возрастная макулярная дегенерация, при которой кровеносные сосуды прорастают под сетчатку и разрушают так называемое желтое пятно, благодаря которому наш глаз различает мелкие предметы. Это разрушение, в конце концов, приводит к полной слепоте. 15 человек на 1000 населения страдают макулодистрофией. С одной стороны, это болезнь пожилых, с другой, у молодых тоже могут возникать ее проявления: сосудистая мембрана (новообразованные сосуды) при тромбозе центральной вены сетчатки, диабетической ретинопатии или диабетическом макулярном отеке, при высокой степени близорукости.
Терапия назначается в зависимости от формы возрастной макулярной дистрофии: «сухую» лечат применением различных комбинаций витаминов и микроэлементов, а «влажную» - с помощью лазерного воздействия, что не всегда позволяет сохранить хорошее центральное зрение. Самый эффективный способ борьбы с новообразованными сосудами — введение внутрь глаза препаратов, угнетающих их рост — так называемых ингибиторов сосудистого эндотелиального фактора роста. Единственный зарегистрированный препарат пока  - «Луцентис», который очень дорог.

- Известно, что относительно давно применяющийся в онкологии и относительно недорогой препарат «Авастин» - аналог дорогостоящего «Луцентиса», способного остановить приближение слепоты. Почему врачи не могут назначать тот же «Авастин» в лечении макулодистрофии?

- Фирма, которая разработала «Луцентис» взяла за основу свой же препарат —  «Авастин», уменьшив его молекулу и сделав лекарственную форму для использования в виде инъекций внутрь глаза. Стоимость одной ампулы — от 40 до 45 тысяч рублей, а использовать это лекарство надо долго — в течение нескольких лет, а иногда и пожизненно. 

Разница в стоимости «Авастина» и «Луцентиса» большая, в разных странах — в 20 — 40 раз. Но сэкономить, используя «Авастин» вместо «Луцентиса», врачи не могут, поскольку официальных показаний для его применения в лечении глазных заболеваний нет. А наказание за нарушение очень серьезное — вплоть до уголовного преследования. 

Естественно, компания, создавшая специальный препарат для применения в офтальмологии, не заинтересована его заменять более дешевым аналогом и не будет вносить дополнительные показания в инструкцию по применению «Авастина». Хотя эффективность его близка к эффективности «Луцентиса».

- Почему нельзя разработать такие стандарты оказания медицинской помощи при возрастной макулярной дистрофии, в которых врачи получат возможность использовать «Авастин» для лечения глаз.

- Минздрав не может разрешить официально применение препарата не по инструкции производителя — это не предусмотрено законодательством. Однако применение off label, то есть не по инструкции возможно (врачи этим пользуются не только в лечении глазных болезней) во всех зарубежных странах. Но там хорошо защищает врача так называемое информированное согласие, которое подписывает пациент, в том числе при судебных разбирательствах. К сожалению, у нас такой защиты нет.

Поэтому мы не можем применять «Авастин» для лечения наших пациентов официально. А квот для лечения «Луцентисом» в ближайший год не предвидится (за исключением одной категории пациентов — страдающих сахарным диабетом).

Надеяться на изменение ситуации можно, лишь когда появятся конкурирующие аналогичные средства, которые уже регистрируются в России западными компаниями, а также на то, что отечественные производители освоят производство таких препаратов. В условиях конкуренции стоимость лекарств будет ниже. 

Глаукома: что потеряно, не вернешь

- Глаукома - тоже прямой путь к слепоте, если ее вовремя не обнаружить и не начать правильно лечить. Но как раз ее своевременное обнаружение — проблема. Почему?

- Во-первых, средства массовой информации мало рассказывают об этой болезни. Люди должны знать, что, начиная с 40 лет, им следует регулярно обследоваться у офтальмолога. А если в семье есть кровные родственники, страдающие или страдавшие глаукомой, то обследоваться надо уже с 35 лет — риск развития заболевания у них в 10 раз выше, чем у тех, кто не имеет родственников с глаукомой. Надо сообщать людям, что высок риск заболевания у страдающих мигренью, апное во сне, сахарным диабетом и другими эндокринными патологиями. В группу риска входят также страдающие близорукостью выше 4 диоптрий, люди с низким артериальным давлением. Им надо регулярно обследоваться, но они, на свою беду, этого не делают. В результате в начальной стадии глаукома выявляется только в 40% случаев, у 60% ее обнаруживают, когда уже выражена потеря зрения. А что потеряно, не вернешь.

Во-вторых, хорошая идея — скрининг на глаукому - в рамках диспансеризации не работает. Потому что в это комплексное обследование входит только измерение внутриглазного давления – совершенно неэффективный метод выявления глаукомы, как с точки зрения выявления болезни, так и с точки зрения затрат. Потому что при глаукоме глазное давление может быть и нормальным. Неспроста американские страховые компании оплачивают скрининг на глаукому, только если он проводится пациентам из группы риска, и только если им измерено внутриглазное давление и осмотрен диск зрительного нерва (глазного дна) с широким зрачком. 

- У нас есть возможности остановить потерю зрения при глаукоме?

- Чтобы лечение глаукомы было эффективным, нужно, чтобы было эффективным лекарство. Оно должно хорошо переноситься, а пациент должен соблюдать рекомендованный режим его применения. А главное — лекарства должны быть доступными, потому что большинство наших пациентов не получают их бесплатно, а покупают самостоятельно. Использовать капли для глаз им надо всю жизнь. 

92% лекарств в России – дженерики. Они должны быть отечественными, качественно исследованными, эффективными и дешевыми. Очень важно, чтобы в России наладилось их производство. 

А сейчас врач не может быть уверенным в том, что его пациент лечится и делает это правильно. Он обязан выписывать рецепт с лекарством по международному непатентованному наименованию (МНН). В результате выбор препарата для лечения пациенту помогает сделать человек, который продает – фармацевт или провизор! Иногда они ыкладывают пожилому человеку все препараты от глаукомы – выбирайте, какой хотите. А пациенты часто ищут самый дешевый, но далеко не всегда эффективный препарат. Более того, есть пациенты, которые и правильно закапать лекарство в глаз не умеют, и врачи должны помнить об этом – учить. 

В Петербурге есть все возможности для раннего выявления глаукомы – открыты 14 глаукомных центров, оснащенных самым современным оборудованием для диагностики и амбулаторного лечения. Есть стационарное специализированное отделение в Городской больнице №2, в других клиниках тоже используется лазерное и хирургическое лечение, когда медикаментозного уже недостаточно (СЗГМУ им. Мечникова, ПСПбГМУ им. Павлова, МНТК микрохирургии глаза им. Федорова, ВМА им. Кирова). Но любое лечение – это возможность только остановить прогрессирующую потерю зрения. Поэтому очень важно начать его, когда потери невелики, то есть как можно раньше. Для этого заболевания работает правило 50 : 50: 50% пациентов с глаукомой не знают, что больны. Из тех, что знают о своем диагнозе 50% не соблюдают режим обследования и лечения. У 50 % есть риск слепоты в течение 15 лет. 
Сегодня 80 тысячам петербуржцев установлен диагноз «глаукома».

Диабетическая ретинопатия: не допустить осложнения диабета

- В диабете тоже действует правило 50 : 50 – из половина страдающих сахарным диабетом не знают о своем заболевании. 

- Поэтому очень важно регулярное обследование и контроль диабета. Диабетическая ретинопатия - поражение сосудов сетчатки, тяжелое осложнение этой болезни. В Петербурге в каждом районе организована диабетологическая служба. Сейчас работают три (открывается четвертый - у метро «Черная речка») специализированных центра, плюс - региональный центр в КДЦ на Сикейроса. Эти учреждения город оснастил всем необходимым оборудованием для ангиографии сетчатки и ультразвукового исследования глаза. Пациентам с сахарным диабетом и его осложнением – ретинопатией доступно лазерное лечение, дорогостоящая медикаментозная терапия, проводятся витреоретинальные операции на стекловидном теле и сетчатке. От пациентов требуется только одно – чтобы они регулярно обследовались и своевременно начинали лечение. В противном случае диабетическая ретинопатия завершится полной слепотой.

Катаракта: возвращаем зрение

- В сравнении с глаукомой, макулодистрофией, диабетической ретинопатией катаракта – помутнение хрусталика - уже не кажется грозным заболеванием. Современные технологии лечения спасают от слепоты. Но все ли могут ими воспользоваться? В Петербурге – огромные очереди на лечение.

- Да, лечение катаракты возвращает зрение, в то время как лечение трех других заболеваний может только остановить его ухудшение и отсрочить слепоту. Хотя еще недавно катаракта тоже приводила к инвалидности – слепоте. Оперировать ее можно было только когда она «созревала», то есть хрусталик полностью мутнел и человек уже ничего не видел ни в очках, ни без них. Теперь за государственный счет заменить хрусталик можно едва ли не при любой остроте зрения, даже если она у человека 100-процентная. И это тоже неправильно. Отсюда у нас огромные очереди на операции. Впрочем, это не единственная причина больших очередей. Чтобы с ними справиться, их необходимо регулировать. Для этого мы намерены создать в Петербурге единый для всех клиник регистр, в котором будем структурировать очередь на операцию в соответствии с состоянием глаза и остротой зрения пациента. Кроме того, важно учитывать условия жизни пациента, возможность получить помощь от близких.

И конечно же, надо увеличивать объемы медицинской помощи при катаракте. В России выполняется около 450 тысяч операций по замене хрусталика, в США – более 3 млн. Если бы мы могли хотя бы удвоить число операций, очередь сократилась бы ощутимо. В Петербурге для этого есть все возможности. Диагностика катаракты проводится во всех поликлиниках города – мы оснастили офтальмологические кабинеты в них лучшим оборудованием, какого и в частных клиниках иногда нет. Операции выполняются высококвалифицированными хирургами в федеральных и городских клиниках, мощности которых позволяют увеличивать число операций вдвое при достаточном финансировании. 

О том, как организовано лечение катаракты в Петербурге, читайте в ближайшее время.

Ирина Багликова

© ДокторПитер