Туннельный синдром (синдром запястного канала)

Туннельный синдром — это патологическое состояние, которое возникает из-за повреждения области в сухожильном отделе запястья. В результате защемляется срединный нерв, который иннервирует различные области руки. Типичные симптомы —  онемение, неприятные ощущения, боль, а затем паралич и функциональные расстройства. Второе название патологии — синдром запястного канала. 

После первого описания тяжелых нарушений трофики и функции кисти при переломе лучевой кости в типичном месте (Paget, 1870 г) прошло более 150 лет, однако и по сей день дискутируется вопрос о причинах стеноза запястного канала. В отличие от других локализаций стеноза сухожильных каналов кисти в запястном канале сдавлению подвергаются не только сухожилия сгибателей всех пальцев, но и срединный нерв, быстро страдающий от ишемии.

В связи с этим на первый план выступают неврологические расстройства и существуют различные названия этой патологии: хроническая компрессия срединного нерва, компрессионная невралгия срединного нерва. Термин «синдром запястного канала» ввёл Kremmer с соавторами в 1953 г. и получил широкое применение, как наиболее обоснованный. В литературе существует и описание редких случаев компрессии срединного нерва, например, аномальное ответвление двигательной ветви срединного нерва (Mac Kjnnon с соавт., 1988г.)

При туннельном синдроме в области запястья происходит сужение важного отдела сухожилия, так называемого запястного канала. Он сдавливает нерв, который иннервирует определенные области руки. Возможные последствия — дискомфорт, боль и признаки паралича.

Запястный канал образован костями запястья и поддерживателем сухожилий сгибателей пальцев. Некоторые сухожилия руки и срединный нерв руки (медиальный нерв) проходят в его центре. Он проходит от плеча по верхней и нижней части руки. В дополнение к двум другим нервам он контролирует движения мышц и обеспечивает осязание. При синдроме запястного канала срединный нерв подвергается давлению и может быть необратимо поврежден.

Если карпальный канал сужается, нерв сдавливается и нарушается иннервация мышц и кожи кисти, иннервируемых срединным нервом. 

Затем появляются типичные симптомы синдрома запястного канала, такие как онемение, боль, а позже даже признаки паралича.

Причины

Существует ряд возможных триггеров синдрома запястного канала и различных факторов риска, повышающих вероятность его возникновения.

• Люди, которые от природы имеют довольно узкий кистевой туннель, заболевают чаще. По этой причине женщины, как правило, более подвержены синдрому запястного канала, чем мужчины.

• Наследственность: врожденное анатомическое сужение, вероятно, является причиной того, что синдром запястного канала особенно распространен в некоторых семьях.

• Растяжение запястья: люди, которые занимаются физическим трудом, более подвержены этому заболеванию, чем те, кто работает в офисе. Люди, которые работают с машинами с сильными вибрациями (например, отбойными молотками), и те, чьи запястья постоянно подвергаются высоким нагрузкам, например обойщики или фермеры, подвергаются особенно высокому риску.

• Травмы: синдром запястного канала легко развивается после травмы около запястья, особенно после перелома лучевой кости, ладьевидной и трапецевидной костей кисти. 

• Воспаление: Другой возможной причиной является воспаление и отек сухожильных оболочек, которые также лежат в запястном канале и затем оказывают давление на срединный нерв.

• Ревматизм: Воспаление суставов в основном поражает больных ревматизмом. Таким образом, у каждого второго больного ревматизмом развивается синдром запястного канала. Часто это первый признак начинающегося ревматического заболевания.

• Хроническая почечная недостаточность: у людей, которым часто приходится проводить диализ из-за слабости почек, синдром запястного канала легко развивается в руке, подключенной к диализному аппарату (шунтирующая рука).

• Задержка воды: если в суставах накапливается больше воды, связки утолщаются. Это уменьшает пространство в запястном канале. Для этого существуют различные триггеры, например повышенная или недостаточная активность щитовидной железы, сахарный диабет, ожирение или гормональные изменения, вызванные беременностью или менопаузой.

Симптомы туннельного синдрома

На ранних стадиях больные часто не воспринимают синдром запястного канала всерьез. Однако чем дольше нерв на запястье защемлен, тем больше вероятность того, что он будет безвозвратно поврежден.

Ранние симптомы. Типичным признаком синдрома запястного канала на ранних стадиях является онемение пальцев ночью. В начале обычно достаточно переместить руку. Позднее возникает очень сильная боль, отдающая в руку и плечо. Больные часто просыпаются ночью с болью в пальцах. Врачи также называют это явление парестетической ночной брахиалгией. Утром пальцы опухшие и скованные.

О синдроме запястного канала обычно говорят необычные ощущения покалывания на ладонях. Позднее они постепенно распространяются на часть пальцев. Срединный нерв руки иннервирует внутреннюю поверхность большого, указательного и среднего пальцев, а также одну сторону безымянного пальца. В этой зоне развиваются классические симптомы. Локтевая поверхность IV пальца и  V палец не подвержены синдрому запястного канала, потому что они иннервируются локтевым нервом. 

Сначала боль возникает только после определенного напряжения запястья. Это включает, например, садоводство, ремонт или уборку. На более поздней стадии симптомы также появляются внезапно без какой-либо причины, т.е. спонтанно. Тактильные и чувствительные ощущения пальцев также ухудшаются. Пострадавшие постепенно испытывают трудности, например, с застегиванием предмета одежды или поднятием мелких предметов.

Симптомы поздней стадии. Потеря чувствительности: если давление на нервы сохраняется в течение длительного времени, они будут все больше повреждаться. Вскоре неприятные ощущения в пальцах исчезнут. В свою очередь, они становятся в значительной степени нечувствительными. Позже наступает паралич. Мышца большого пальца, которая контролируется этим нервом, постепенно атрофируется. На подушечке большого пальца образуется видимая вмятина (атрофия подушечки большого пальца).

Атрофия мышц большого пальца резко ограничивает его функцию. Если большой палец больше не может двигаться, больному трудно, например, что-то взять в руки или схватить бутылку.

На этой стадии нерв уже сильно поврежден. Если терапию начать только сейчас, часто бывает слишком поздно — повреждение нерва уже невозможно обратить вспять. Возможными последствиями являются пожизненное онемение ладони и паралич большого пальца.

Возможные осложнения и риски

Симптомы обычно развиваются на обеих руках. Однако между ними иногда проходят месяцы или даже годы. Так как доминирующая рука более нагружена, синдром запястного канала обычно сначала возникает именно на ней, т.е. на правой руке у правшей. Симптомы здесь обычно более выражены, чем на другой руке.

Диагностика

Первый шаг в диагностике синдрома запястного канала сбор истории болезни (анамнеза). Врач спрашивает пациента о симптомах и возможных факторах риска, таких как физическая работа, предыдущие болезни и патологии в семье. Следующим шагом является физическое обследование. Врач проверяет следующие аспекты:

• Мышцы подушечки большого пальца: он может определить на ощупь, атрофировалась ли уже мышца.

• Также исследуется функция большого пальца. Например, врач просит пациента подержать бутылочку. Для синдрома запястного канала характерно то, что пациент больше не может хорошо или вообще не может отводить  I  палец кисти.

• Чувствительность: врач проверяет уровень чувствительности, поглаживая ладонь пациента ватным тампоном. Если он не воспринимает прикосновение, нарушена поверхностная чувствительность. Чтобы проверить осязание, пациенту дается задание подобрать монеты или скрепки.

• Тест Хоффмана-Тинеля: этот тест на синдром запястного канала включает постукивание по коже над запястным каналом. Если это вызывает боль и дискомфорт у пациента, это признак синдрома. 

• Тест сгибания кисти Фалена (1966 г.): пассивное максимальное сгибание кисти и фиксация её в этом положении в течение 1 мин. приводит к возникновения парестезии I–II–III пальцев. 

• Тест поднятой руки: подняв обе руки, больной удерживает их в течение 1 мин, при положительном тесте возникает парестезия пальцев на руке. 

• Тест локальной компрессии: при надавливании пальцем на запястный канал в течение 1 мин возникает парестезия I–IV  пальцев по ладонной поверхности. 

Однако туннельный синдром запястья можно точно диагностировать только на основании неврологического обследования. Чтобы исключить другие заболевания со схожими симптомами, врач часто также осматривает область локтя, а также шеи и плеч. Также возможно, что в этих точках сужен срединный нерв руки.

С помощью электронейрографии врач измеряет, насколько быстро срединный нерв руки передает полученные стимулы и передает их мышце. При так называемом поверхностном ЭНГ электроды приклеиваются к коже. Затем скорость проведения срединного нерва руки сравнивают со скоростью здорового нерва.  Кроме того, методы визуализации предоставляют информацию о состоянии запястного канала и возможных причинах проблем. 

Ультразвук (сонография): Ультразвуковое исследование может быть использовано для определения того, насколько узок запястный канал.

Рентгенография кисти: при рентгенологическом исследовании оценивают ширину суставной щели лучезапястного сустава, наличие или отсутствие костно-травматических и костно-деструктивных изменений  костей образующих кистевой сустав. 

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет определить состояние сухожилий, срединного нерва и капсульно-связочного аппарата лучезапястного сустава. 

Как лечить туннельный синдром

Легкие случаи синдрома запястного канала можно вылечить без хирургического вмешательства. Например, иммобилизируя, пораженную руку ортезом, гипсовой лонгетой или кастовой повязкой. Если причиной сужения запястного канала является воспаление, рекомендуется приём нестероидных противовоспалительных препаратов, витаминов группы В, препаратов улучшающих микроциркуляцию. При малой эффективности от противовоспалительных терапии в течение 3-5 дней показана локальная инъекционная терапия с дипроспаном. Некоторые больные принимают обезболивающие. В некоторых случаях туннельный синдром требует хирургического вмешательства.

При своевременном и успешном хирургическом вмешательстве, состоящее, как правило, в рассечении поддерживается сухожилий сгибателей пальцев, возможно полное излечение синдрома запястного канала. Если причиной туннельного синдрома является неправильно сросшийся перелом лучевой кости или костей запястья, выполняют операцию, направленную на устранение костно-травматических изменений.

Боль обычно исчезает на следующий день после процедуры. После оперативного лечения выполняют и мобилизацию кисти на 2-3 недели. В после операционном периоде проводят физиотерапевтическое лечение (магнитотерапию, магнитолазеротерапию). Лечебная физкультура на пальцы кисти выполняется в раннем послеоперационном периоде. После прекращения  иммобилизации она выполняется и на лучезапястный сустав. 

Ближайшие результаты лечения оценивают неоднократно, в динамике, в течение 2 месяцев. Если исчезли боль, парестезии и восстановилась амплитуда движений кисти и пальцев, то результат операции оценивают как положительный. 

Чтобы не было осложненного течения любых заболеваний кисти, в том числе и синдрома карпального канала рекомендуем при возникновении боли или нарушениях чувствительности в кисти обращаться к травматологу-ортопеду. 

Внимание!

Информация на сайте не является руководством по самолечению. Все материалы носят справочный характер и не заменяют визита к врачу. При появлении любых симптомов необходимо обращаться к специалисту.

Литература:

1. Assmus, H.: Das Karpaltunnelsyndrom. Springer Verlag, 2015

2. Аль-Замиль М.Х. Карпальный синдром // Клиническая неврология. — 2008. — № 1. — С. 41–45.

3. Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie: Karpaltunnelsyndrom, unter: www.dgnc.de (Abruf: 24.03.2022)

4. S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Handchirurgie, Neurochirurgie, Neurologie und Orthopädie: Karpaltunnelsyndrom — Diagnostik und Therapie (Stand: 2022); unter: www.awmf.org