Аневризма аорты

Аневризма аорты (aneurysma aortae) — расширение просвета аорты на ограниченном протяжении. В зависимости от локализации выделяют аневризмы грудной части аорты (восходящего отдела, дуги аорты, нисходящего отдела), аневризмы брюшной части аорты, а также различные варианты с одновременным поражением грудного и брюшного отделов аорты.

Основные пункты:

Признаки

Отчетливая клиническая симптоматика появляется при значительных размерах аневризмы и обусловлена сдавлением органов и структур, прилежащих к аорте, и нарушением их функции. Нередко диагноз устанавливают лишь после разрыва аневризмы. При аневризмах грудной части аорты наблюдаются нарушения трахеальной и бронхиальной проходимости, охриплость голоса вследствие паралича возвратного нерва, венозный застой в верхних конечностях и шее при сдавлении верхней полой и безымянной вены, боли от сдавления спинномозговых нервов и позвоночного столба. При аневризмах брюшной части аорты возможны боли от сдавления корешков спинномозговых нервов, различные проявления желудочно-кишечного дискомфорта. Вовлечение в аневризму восходящей части аорты, ее синусов (синусов Вальсальвы) сопровождается недостаточностью клапана аорты с формированием типичной клинической картины аортального порока сердца. Клинические проявления расслаивающей аневризмы аорты определяются местом расслоения. Ведущим симптомом являются очень резкие боли, не снимающиеся даже наркотическими анальгетиками. В подобных случаях часто ошибочно устанавливают диагноз инфаркта миокарда. Расслоение стенки аорты может сопровождаться сдавлением ее брахиоцефальных ветвей с присоединением симптомов нарушения кровообращения в головном мозге и верхних конечностях, развитием вазоренальной гипертензии или симптомов острого тромбоза мезентериальных сосудов либо острой артериальной непроходимости сосудов нижних конечностей. Разрыв аневризмы аорты чаще проявляется тампонадой сердца, легочным, желудочно-кишечным или внутрибрюшным кровотечением. Протекать он может и почти бессимптомно, и бурно, сопровождается коллапсом, болевыми ощущениями различной локализации и интенсивности.

Описание

Различают мешковидные и веретеновидные (диффузные) аневризмы. В зависимости от гистологического строения стенки они могут быть истинными или ложными. В стенке истинной аневризмы сохраняются измененные структуры стенки аорты. Полость ложной аневризмы соединяется с просветом аорты через дефект стенки последней, а основная часть аневризматического мешка представлена соединительной тканью, сформировавшейся вокруг излившейся из аорты крови. Особым типом является расслаивающая аневризма аорты, когда через дефект в интиме кровь попадает в средний слой стенки сосуда и под давлением распространяется параллельно магистральному направлению кровотока, расслаивая стенку аорты. По ходу аорты такая аневризма может вновь прорываться в просвет сосуда, таким образом, создаются два параллельных канала для кровотока — так называемая двустволка.

По этиологии различают врожденные и приобретенные аневризмы аорты. Врожденная аневризма аорты чаще наблюдается в области перешейка аорты, обычно она сочетается с коарктацией аорты. К врожденной патологии относят также аневризмы преимущественно грудного отдела аорты, представляющие собой проявление синдрома Марфана и кистозного медионекроза. Приобретенные аневризмы аорты разделяют на воспалительные, невоспалительные и травматические. К первым относят аневризмы при сифилисе, неспецифическом аортоартериите, инфекционном эндокардите, микотические аневризмы. Возникновение аневризм невоспалительного характера, особенно брюшной части аорты, обусловлено атеросклерозом. Травматические аневризмы аорты (чаще всего ложные) имеют достаточно типичную локализацию: в зонах наибольшей фиксации аорты дистальнее левой подключичной артерии. Послеоперационные аневризмы аорты связаны, как правило, с инфекционным (микотическим) процессом в зоне операции на аорте.

Диагностика

Для диагностики аневризмы аорты ценны данные аускультации (систолический шум в проекции аневризматического выпячивания), результаты обзорной рентгенографии грудной и брюшной полости, эхографического измерения диаметра аорты в месте предполагаемого расширения, ультразвуковой и компьютерной томографии. В диагностике аневризм брюшной части аорты важную роль играет также обнаружение при пальпации живота пульсирующего опухолевидного образования в верхней его половине, чаще слева от средней линии.

Рентгеноскопию и рентгенографию при аневризме грудной аорты проводят в прямой и боковой проекциях, а также в левом косом положении, в котором особенно хорошо видны аневризмы дуги аорты. Основным рентгенологическим признаком аневризмы грудной части аорты является локальное расширение тени аорты различной величины. При многоосевом просвечивании эта тень не отделяется от аорты. Наружный контур аневризмы, как правило, четкий и ровный.

Для тени аневризмы грудной части аорты характерна выраженная ее пульсация, которая может быть зарегистрирована как при просвечивании, так и с помощью рентгенокимографии. Вместе с тем отсутствие пульсации тени не исключает аневризмы, так как может быть обусловлено тромбозом аневризматического мешка. Значительное усиление амплитуды пульсации свидетельствует об истончении стенки аневризмы и угрозе ее разрыва. Более отчетливо выявить контуры аневризмы аорты, ее протяженность, взаимоотношение с соседними органами позволяет томография в различных проекциях.

Ко вторичным признакам аневризмы аорты относятся сдавление и смещение ею пищевода, трахеи и крупных бронхов, узурация грудины и ребер, а при аневризмах нисходящей части аорты — и тел позвонков. При аневризме грудной части аорты тень сердца обычно расширена влево за счет расширения левого желудочка.

Рентгенологическое распознавание аневризмы брюшной части аорты по обычным снимкам брюшной полости возможно лишь при наличии обызвествления стенок аневризмы или характерной узурации тел позвонков. Поэтому при подозрении на аневризму брюшной части аорты (пальпируемая в брюшной полости пульсирующая опухоль) прибегают к ультразвуковому исследованию и компьютерной томографии. С помощью аортографии уточняют размеры, локализацию и протяженность аневризмы, состояние ветвей аорты, отношение аневризмы к магистральным сосудам и внутренним органам. Наличие дефекта контрастирования аневризматического мешка свидетельствует о его тромбозе. Аортографию выполняют как заключительный этап обследования и в том случае, когда возможно решение об оперативном лечении аневризмы. В то же время истинные размеры аневризмы брюшной части аорты нередко оказываются значительно большими, чем это выявляется при ангиографии. Это объясняется пристеночным тромбозом аневризматического мешка.

Эхография  и компьютерная томография позволяют установить как наличие аневризмы аорты, так и ее протяженность, наличие в ней тромбов, отслоение интимы и образование гематомы при расслаивающей аневризме.

Лечение

Больной с бессимптомным течением аневризмы грудной части аорты подлежит постоянному рентгенологическому наблюдению, а в случае аневризмы больших размеров — оперативному вмешательству по жизненным показаниям. При аневризмах брюшной части аорты диаметром более 40 мм необходимо плановое оперативное лечение. Риск оперативного вмешательства значительно меньше риска разрыва аневризмы аорты, поэтому противопоказания к хирургическому лечению всегда относительны. Многообразие патологии предполагает использование широкого спектра хирургических приемов. Общим является необходимость выделения аорты в непораженной зоне, пережатие ее и протезирование аневризмы синтетическим протезом. Протезирование восходящей части аорты и ее дуги выполняют в условиях искусственного кровообращения. При синдроме Марфана недостаточность клапана аорты корригируют путем имплантации механического или биологического клапанного протеза.

Несмотря на то, что расслаивающая аневризма аорты остается крайне тяжелым, нередко смертельным заболеванием, активная хирургическая тактика и интенсивное консервативное лечение позволяют увеличить выживаемость таких больных. Достоверно диагностированная расслаивающая аневризма аорты является абсолютным показанием к оперативному вмешательству. Кратковременное консервативное лечение, включающее назначение гипотензивных средств при постоянном наблюдении за функцией жизненно важных органов, проводят с целью подготовки больного к предстоящей операции.

Отдаленные результаты хирургического лечения аневризмы аорты хорошие. Снижению смертности способствуют раннее выявление аневризм и выполнение оперативного вмешательства до возникновения расслоения или разрыва аневризмы. В отдаленном периоде после операции периодически контролируют уровень АД и при необходимости назначают гипотензивную терапию. Любые стоматологические, урологические, гинекологические манипуляции и операции у этих больных выполняют на фоне применения антибиотиков широкого спектра действия.

© Медицинская энциклопедия РАМН

Читать дальше
Читать дальше

Самое читаемое

Читать все отзывы



Нашли ошибку?

×