Зеркало здоровья: как обследование у офтальмолога может обнаружить серьезные заболевания на ранних стадиях

О чем могут «предупредить» глаза, рассказали участники круглого стола «Доктора Питера».

Диабет на ранней стадии

Одна из самых серьезных проблем с «глазными» проявлениями — сахарный диабет. Как рассказала Светлана Петухова, врач-офтальмолог сети салонов оптики «Счастливый взгляд», довольно часто при осмотре выявляют эндокринную патологию: диабетическая ретинопатия — один из наиболее ранних симптомов системного проявления диабета, потому что в глазу достаточно тонкие артерии и вены и они одними из первых реагируют на изменение обмена веществ при диабете.

— Сама по себе диабетическая ретинопатия делится на несколько стадий, — рассказала эксперт. — Бывает непролиферативная, препролиферативная и пролиферативная. Первый вид — это когда новообразованные сосуды в глазу еще не растут, а пролиферативная — когда уже сетчатка испытывает серьезное кислородное голодание и новые сосуды в ней растут в обход предыдущих, чтобы орган не испытывал гипоксию. На первой стадии на глазном дне заметны небольшие кровоизлияния, экссудаты желтого цвета, ватообразные очаги. На более поздних стадиях можно визуализировать микрососудистые аномалии, более выраженные кровоизлияния, а впоследствии — и сеть новообразованных сосудов. В тяжелых случаях может развиваться фиброз (активное образование соединительной ткани), кровоизлияние в стекловидное тело, а также отслойка сетчатки. На всех стадиях диабетической ретинопатии может быть и ретинальный отек.

Картина при этом возникает очень характерная, дающая четкое понимание: пациента пора отправлять к эндокринологу. По словам Светланы Петуховой, это заболевание все чаще стараются лечить мультидисциплинарно — вместе с терапевтами и эндокринологами. При этом офтальмолог может помочь при отеке сетчатки: сделать специальные уколы ингибиторов ангиогенеза (лекарства, которые препятствуют росту новообразованных сосудов, что приводит к уменьшению отека) или воздействовать лазером. Все это помогает оттоку жидкости из сетчатки и приводит к улучшению зрения.

Федор Рождественский, заведующий офтальмологическим отделением клиники «РЖД-Медицина» в Санкт-Петербурге, отметил, что на ранних стадиях сахарного диабета изменения в глазах часто протекают бессимптомно, но их можно обнаружить при офтальмологическом осмотре. Среди таких изменений он отметил:

• Микроаневризмы сосудов сетчатки — точечные расширения капилляров, которые выглядят как мелкие красные точки на глазном дне. Это один из самых ранних признаков.

• Точечные кровоизлияния в сетчатку, возникающие из-за повышенной ломкости сосудов.

• Твердые экссудаты (желтоватые отложения липидов и белков) и мягкие —ватообразные участки микроинфарктов слоя нервных волокон сетчатки из-за нарушения кровотока и ишемии.

• Отек сетчатки, особенно в центральной области (макуле), который может приводить к нечеткости зрения. Это связано с повышенной проницаемостью сосудов и выходом жидкости в окружающие ткани.

• Изменения вен сетчатки — они становятся извитыми, расширенными и полнокровными.

— Важно отметить, что на самой ранней, непролиферативной стадии эти изменения минимальны и часто не вызывают никаких симптомов со стороны зрения, — добавил он. — Обнаружить их можно только при тщательном осмотре глазного дна.

«Чтение» по глазному нерву

Офтальмоскопия, то есть осмотр глазного дна специальной линзой, позволяет увидеть изменения диска зрительного нерва. Как рассказала Светлана Петухова, если в нормальном состоянии у него есть естественная небольшая ямка, которая называется экскавация, то при болезни он становится отечным, с нечеткими границами, начинает вдаваться в стекловидное тело и становится немного выпуклым.

— Именно эти признаки воспаления диска зрительного нерва (папиллит) — один из симптомов рассеянного склероза, — говорит она. — И таких пациентов мы сразу направляем к неврологам.

Оптометрист бутика оптики Refaced Варвара Иванова рассказала, что рассеянный склероз со стороны зрительных органов может проявляться снижением остроты зрения — от незначительного до ярко выраженного, с сохранением только светоощущения, — затуманенностью зрения, болью при движении глаза (иногда в сочетании с головной болью), повышением светочувствительности. Также иногда изменяется цветоощущение (пациент хуже различает оттенки, видит мерцающие блики), а также возникают нарушения пространственного, «объемного» зрения.

— Да, офтальмолог действительно может быть одним из первых специалистов, кто заподозрит рассеянный склероз (РС), — добавил Федор Рождественский. — Это связано с тем, что глазные симптомы, в частности оптическая нейропатия, часто становятся первым проявлением заболевания. Например, оптический неврит, или воспаление зрительного нерва, — один из самых частых и характерных офтальмологических симптомов РС. В подавляющем большинстве случаев это ретробульбарный неврит, при котором изменения на глазном дне могут проявиться значительно раньше, чем появятся первые жалобы пациента.

По его словам, первые подозрения насчет РС у офтальмолога возникают при наличии у пациента следующих жалоб:

• Внезапное снижение зрения на один глаз (реже на оба), от незначительного затуманивания до полной потери светоощущения.

• Боль в глазу или за глазным яблоком, особенно усиливающаяся при движении глазами. Боль часто предшествует снижению зрения или сопровождает его.

• Нарушение цветовосприятия. Цвета кажутся потускневшими, особенно красный и зеленый.

• Снижение контрастной чувствительности — трудности с различением объектов при недостаточном контрасте (более чем у половины больных).

• Появление скотомы — темного пятна или дефекта в поле зрения (чаще в центре).

• Феномен Утхоффа — временное ухудшение зрительных функций (четкости, восприятия цвета) при повышении температуры тела (например, после горячего душа, физической нагрузки или при лихорадке).

Эксперт подчеркнул, что при подозрении на РС необходимо направить пациента на МРТ головного мозга и на консультацию невролога по результатам МРТ.

Поймать нейродегенерацию

Нейродегенеративные заболевания — болезни Паркинсона и Альцгеймера — тоже могут иметь проявления, заметные офтальмологу.

Как рассказала Светлана Петухова, при болезни Паркинсона тесты на подвижность глаз могут показать небольшой нистагм (колебания глазных яблок), задержку движений глаза, отставание взгляда при наблюдении за целью. Из более продвинутых методов диагностики нейродегенеративных заболеваний эксперт отметила отдельное направление — окуломику.

— При помощи методов искусственного интеллекта обрабатывается снимок сетчатки (общий офтальмоскопический снимок и данные ОКТ — оптической когерентной томографии), и диагностика идет по определенным маркерам, указывающим на предрасположенность человека к болезни Альцгеймера, — говорит она. — Также в рамках научных клинических исследований с помощью этого способа пытаются выявлять шизофрению на самых ранних стадиях.

Варвара Иванова отметила, что нарушение остроты зрения, бинокулярного зрения и движений глазного яблока, дефекты полей зрения, аномальная контрастная чувствительность, нарушение цветного зрения и измененная реакция зрачка на свет могут свидетельствовать о болезни Альцгеймера или Паркинсона.

— Офтальмологические изменения при болезни Альцгеймера связаны преимущественно с нейродегенеративными процессами в сетчатке и нарушением сосудистой регуляции, — продолжил Федор Рождественский. — Оптическая когерентная томография выявляет истончение перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки (ПСНВС) и слоя ганглиозных клеток в макулярной области. Это связано с гибелью нейронов, аналогичной происходящей в головном мозге.

По его словам, проявляется болезнь и изменениями плотности и структуры сосудов сетчатки, а также истончением хориоидеи (сосудистой оболочки глаза). В сетчатке обнаруживаются отложения белка бета-амилоида — они формируют бляшки и в головном мозге при болезни Альцгеймера.

Изменения со стороны роговицы при этой болезни поможет найти конфокальная микроскопия, которая выявляет снижение плотности и длины нервных волокон роговицы — это проявление периферической нейропатии. Также есть биомаркеры в слезной жидкости — изменения уровня специфических белков.

Что касается болезни Паркинсона, то здесь офтальмологические проявления часто связаны с дегенерацией дофамин-продуцирующих нейронов как в мозге, так и в сетчатке. Как пояснил эксперт, истончается слой нервных волокон сетчатки и слой ганглиозных клеток. Некоторые исследования также отмечают истончение внутреннего ядерного слоя сетчатки, которое может предшествовать появлению двигательных симптомов за несколько лет.

— Снижение контрастной чувствительности — один из наиболее характерных признаков, затрудняющий восприятие объектов при плохом освещении, — подчеркнул Федор Рождественский. — Также можно отметить нарушения цветового зрения (особенно в сине-желтом диапазоне), снижение электрической активности сетчатки по данным мультифокальной электроретинографии, нарушение зрачковых реакций на свет и их суточного ритма.

Также при болезни Паркинсона превышено количество умирающих клеток сетчатки, что позволяет визуализировать технология DARC (Detection of Apoptosing Retinal Cells) с помощью флуоресцентного маркера. Сетчатка — частью ЦНС, и ее нейроны подвергаются тем же патологическим процессам (нейродегенерация, накопление амилоида), что и нейроны головного мозга. Поэтому истончение ее слоев считается достоверным структурным маркером нейродегенерации.

Заподозрить онкологию

Что касается онкологии, то опухоли бывают как доброкачественные, так и злокачественные — и могут локализоваться в любом отделе глаза. По словам Светланы Петуховой, чаще всего это именно опухоли конъюнктивы, радужки, сетчатки и непосредственно сосудистой оболочки. Если это первичные опухоли глаза, то это может быть меланома, которая находится рядом с сосудистой оболочкой и берет свое начало из аномального деления клеток пигментного эпителия.

— Как правило, при офтальмоскопии это выглядит как небольшое размытое темное пятно, которое не исчезает при том же исследовании в бескрасном (зеленом) свете, и это повод подробнее обследовать пациента, — продолжила Светлана Петухова. — Когда опухоль более поверхностная, ее можно увидеть при осмотре радужки или конъюнктивы. Более редко встречаются опухоли, которые заносятся в глаз через сосудистый поток метастатическим путем, — это могут быть опухоли желудка, молочной железы, костей. Во всех таких случаях пациента направляют к смежным специалистам и к онкологам для более подробного обследования и лечения.

Федор Рождественский отметил, что опухоли органа зрения относятся к редким патологиям: по данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется около 14 млн новых случаев онкологических заболеваний, из них на долю глаз приходится до 5% (около 700 000 новых случаев в год). Злокачественные новообразования органа зрения ежегодно выявляются у 100–120 человек на 1 млн населения.

— Важно понимать, что многие опухоли на ранних стадиях протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно во время планового офтальмологического осмотра, — рассказал он. — При стандартном осмотре глазного дна можно заподозрить такие опухоли, как меланома сосудистой оболочки (увеальная меланома), ретинобластома, внутриглазная лимфома, а также метастазы в сосудистую оболочку, гемангиому сосудистой оболочки.

Также эксперт напомнил, что многие внутриглазные опухоли на ранних, наиболее поддающихся лечению стадиях не вызывают симптомов. Поэтому профилактические осмотры у офтальмолога и обязательный осмотр глазного дна с расширенным зрачком не реже одного раза в год критически важны для ранней диагностики.

Варвара Иванова выделила признаки, которые должны насторожить и могут указывать в том числе и на онкологию глаза:

• Размытость видения в одном или обоих глазах, двоение.

• Красные глаза. В сочетании с другими симптомами могут быть признаком проблемы.

• Изменения в форме или размере глазного яблока.

• Боль или ощущение давления внутри глаза.

• Изменения в цвете радужки или зрачка.

• Появление пятнистости на радужке.

• Чувство давления за глазом или в глазной впадине.

• Частые головные боли или головокружения.

Чтобы внести ясность, необходимы профессиональная консультация офтальмолога и обследование, говорит Варвара Иванова.

Посмотреть на сосуды

Гипертоническая ангиопатия, то есть изменения сосудов на фоне гипертонической болезни, тоже проявляется со стороны зрительной системы, говорит Светлана Петухова. Сосуды, артерии и вены, которые идут близко к зрительному нерву, претерпевают изменения: артерии сужаются, как бы склерозируются, а вены, наоборот, расширяются больше обычного.

— По такой характерной картине мы сможем определить, есть ли у человека предрасположенность к инсульту или к резкому повышению артериального давления, после чего направить его к кардиологам, терапевтам, врачам общей практики, — добавила эксперт.

Федор Рождественский напомнил, что офтальмоскопия — это уникальная возможность неинвазивно оценить состояние сосудов и нервной ткани, что дает ценнейшую информацию о системных сосудистых заболеваниях. Изменения глазного дна при артериальной гипертензии (гипертоническая ретинопатия) классифицируются по стадиям — от самых легких до угрожающих.

Ранние стадии, которые указывают на наличие и длительность гипертензии, — это сужение артериол (артериолоспазм). Артерии выглядят более узкими, извитыми. Также существует симптом Салюса-Гунна (артериовенозный перекрест): в месте, где артерия и вена пересекаются, утолщенная и склерозированная артерия сдавливает вену, что приводит к ее истончению и прогибу. Различают три степени этого симптома: на первой вена слегка продавлена вглубь сетчатки, на второй она изгибается дугой и становится невидимой в месте перекреста, а на третьей стадии вена в этом месте полностью пережата и не видна, создается впечатление ее «обрыва».

— Стоит обратить внимание и на изменение светового рефлекса на артериях: в норме рефлекс (полоска света на артерии) довольно узкий, — продолжил он. — При гипертонии стенка сосуда утолщается, и рефлекс становится более широким и медным (а впоследствии и серебряным) из-за склероза. На поздних стадиях можно увидеть ватообразные очаги мягкого экссудата — участки микроинфарктов слоя нервных волокон сетчатки из-за нарушения кровотока. Также возникают геморрагии (кровоизлияния) из-за повышенной проницаемости или разрыва стенок сосудов, а твердые экссудаты — отложения липидов и белков — говорят о выходе жидкости из сосудов.

Наиболее грозный признак, по словам эксперта, — отек диска зрительного нерва, который указывает на злокачественную артериальную гипертензию. Это состояние требует немедленной медицинской помощи, так как сопряжено с высоким риском инсульта и инфаркта.

Что касается инсультов, то, по словам Федора Рождественского, сосуды сетчатки и мозга схожи по анатомии и физиологии, так что изменения на глазном дне — косвенный маркер риска цереброваскулярных заболеваний. Выраженные признаки гипертонической ретинопатии прямо коррелируют с повышенным риском инсульта и заболеваний мозга, связанных с малыми сосудами. Эксперт перечислил основные признаки:

• Окклюзия центральной артерии сетчатки (ОЦАС) — внезапная безболезненная потеря зрения, при которой на глазном дне заметен выраженный отек сетчатки, «вишневая косточка» в макуле, артерии резко сужены. Это аналог ишемического инсульта в глазу. У пациентов с ОЦАС крайне высок риск развития ишемического инсульта головного мозга.

• Окклюзия центральной вены сетчатки (ОЦВС) характеризуется массивными кровоизлияниями по всей сетчатке, отеком, часто возникает на фоне гипертонии и атеросклероза.

• Микроаневризмы и неоваскуляризация могут быть видны при диабетической ретинопатии, которая часто сочетается с гипертонией и сама по себе фактор риска инсульта.

• Бляшки Голленхорста (эмболы из холестерина, видимые в артериях сетчатки) — признаки атеросклеротических изменений. Их наличие говорит о высоком риске транзиторной ишемической атаки или инсульта.

От печени до почек и щитовидки

Офтальмолог может быть и первым врачом, кто заподозрит системные заболевания печени, почек или щитовидной железы, так как у многих из них есть характерные глазные симптомы. По словам Федора Рождественского, проблемы с печенью (в частности, печеночная недостаточность, цирроз, гепатит) проявляются, в первую очередь, желтушностью склер (иктеричность).

— При нарушении функции печени и повышении уровня билирубина в крови белки глаз приобретают желтоватый оттенок, — говорит эксперт. — Это часто один из первых визуальных симптомов. Также это могут быть кольца Кайзера-Флейшера — золотисто-коричневые или зеленоватые кольца по периферии роговицы. Это уникальный признак болезни Вильсона-Коновалова, редкого наследственного заболевания, вызывающего накопление меди в печени и мозге.

А ксантелазмы — желтоватые плоские бляшки из холестерина на веках, хотя и напрямую коррелируют с нарушением липидного обмена, часто сопутствуют заболеваниям печени, особенно связанным с застоем желчи.

Также эксперт рассказал, что офтальмолог может заподозрить и проблемы с почками, так как почки и артериальное давление тесно связаны, а почечная недостаточность почти всегда приводит к стойкой артериальной гипертензии. Офтальмолог видит ее последствия: сужение артериол, артериовенозные перекресты (симптом Салюса-Гунна), кровоизлияния в сетчатку, «ватообразные» очаги — инфаркты слоя нервных волокон.

Но, по словам Федора Рождественского, самые яркие и специфические глазные проявления — у аутоиммунных заболеваний щитовидной железы:

• Эндокринная офтальмопатия (ЭОП)/Офтальмопатия Грейвса — это классическое проявление гипертиреоза (реже бывает и при гипотиреозе).

• Ретракция века: Веко поднято вверх, из-за чего создается впечатление «гневного» или «удивленного» взгляда (симптом Дэлримпля).

• Лагофтальм — неполное смыкание век из-за ретракции.

• Экзофтальм (проптоз) — выпячивание глазного яблока вперед из-за отека и разрастания ретробульбарной клетчатки.

• Ограничение подвижности глазных мышц. Чаще всего нарушается движение кверху и кнаружи, что приводит к двоению изображения (диплопии).

• Хемоз: Отек конъюнктивы.

• Оптическая нейропатия. В тяжелых случаях отек тканей орбиты может сдавливать зрительный нерв, приводя к необратимому снижению зрения.

На проблемы с почками могут указывать отеки и мешки под глазами, особенно по утрам, продолжила Варвара Иванова. Это главный симптом болезней почек, при которых вместе с мочой из организма выводится белок. При снижении уровня протеина и возникают периферические отеки (в первую очередь — под глазами).

— А пожелтение склер (белков глаз) — один из главных симптомов болезней печени, чаще всего желтухи (болезни грязных рук, гепатита А), — добавила она. — Если белки глаз желтые постоянно, это говорит о том, что печень работает с повышенной нагрузкой. Это может быть вызвано хроническими воспалениями печени, желчного пузыря, циррозом.

Как добавила Варвара Иванова, проблемы с щитовидной железой покажут глаза навыкате (двусторонний экзофтальм) — типичный признак проблем с щитовидной железой, включая Базедову болезнь (опасное аутоиммунное заболевание). Пучеглазие может быть связано с поражением центров гипоталамуса и повышенной выработкой гормонов гипофизом.

— Есть такое распространенное эндокринологическое заболевание, как гипертиреоз — гиперфункция щитовидной железы, — продолжила Светлана Петухова. — Его мы можем заподозрить уже на приеме, когда у человека из-за воспаления ретробульбарной клетчатки глаз немного выдвигается из глазницы. Это экзофтальм, за счет чего глаза выглядят широко открытыми. Также нам видны различные заболевания печени в запущенной стадии, когда уже пожелтели склеры, — гепатит, воспаление печени.

Офтальмолог и другие

Роль офтальмолога в современной медицине давно вышла за рамки узкой специальности. Визит к нему можно назвать важным скринингом общего состояния здоровья, так как многие системные заболевания начинаются с едва заметных «сигналов» в глазах, и их раннее обнаружение может значительно улучшить прогноз лечения.

По мнению Федора Рождественского, благодаря уникальной возможности напрямую визуализировать сосуды и нервную ткань офтальмолог становится ключевым игроком в междисциплинарной команде, обеспечивающей целостный подход к пациенту. Его заключение часто становится первым диагностическим ключом, позволяющим заподозрить тяжелое системное заболевание на ранней стадии.

— Тесное взаимодействие офтальмолога с терапевтами, неврологами, эндокринологами, кардиологами и другими специалистами — это не просто рекомендация, а необходимое условие для предоставления пациенту комплексной и своевременной медицинской помощи, — говорит он. — Междисциплинарный подход — это современный стандарт качественной медицинской помощи. Офтальмолог играет в этом процессе уникально важную роль, поскольку глаз — это буквально «окно» в здоровье организма. Многие системные заболевания проявляются офтальмологическими симптомами раньше, чем другими признаками.

— Только по одному состоянию глаз можно заподозрить или выявить очень много заболеваний, в том числе и системных, — говорит Светлана Петухова. — Поэтому, междисциплинарность в плане офтальмологии — очень важный аспект. Хоть у нас профильная офтальмологическая клиника, мы все равно стараемся находить специалистов-партнеров другой специализации и отправляем к ним пациентов. Потом они возвращаются обследованные, и мы вместе с коллегами ведем их лечение.