Время «техосмотра»: врачи рассказали, как вовремя распознать диабет и сердечно-сосудистые проблемы после 35 лет

По данным ВОЗ, большинство случаев этих заболеваний можно предотвратить, вовремя воздействуя на факторы риска: среду, питание, образ жизни. Как поймать проблему вовремя и что нужно делать, рассказали участники круглого стола «Доктора Питера».

Рубеж в 35: за чем надо следить

Даже при хорошем самочувствии следует обращаться к врачам для регулярных осмотров. Ведь уровень сахара или повышенный холестерин поначалу никак не будут отражаться на клинической картине, и единственный способ проверить — сдать анализы крови, говорит Диляра Хисамутдинова, врач-эндокринолог клиники доказательной психотерапии ALVI.

— На мой взгляд, после 35 лет обязательно измерение артериального давления, веса, расчет индекса массы тела и измерение окружности талии, — говорит она. — Клинический анализ крови необходим для выявления патологии системы кроветворения или анемии, а в биохимическом анализе крови нас будут интересовать глюкоза, печеночные ферменты АЛТ и АСТ, билирубин, креатинин и мочевина для выявления нарушений функционирования почек. Также необходима развернутая липидограмма, общий анализ мочи, ЭКГ и хотя бы раз в жизни анализ серьезных инфекций, таких как гепатит С и ВИЧ.

Нина Перова, врач-терапевт «Инвитро» в Санкт-Петербурге, дополнила, что стоит также сдавать анализы на тиреотропный гормон и ферритин, который указывает на латентный дефицит железа, витамин D.

— Ну и необходимо смотреть на факторы риска. Избыточная масса тела, ожирение, повышенное давление, наследственность по диабету — все это требует расширенных обследований, — дополнила она. — К ним добавятся щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза, альбумин, электролиты, калий, натрий, хлор.

Люди до 35 лет и после 35 лет очень разные, и каждому человеку можно посоветовать свою программу обследования, напомнил Александр Карпухин, исполнительный директор санатория «Черная речка».

Три подхода подобным чекапам

• Первый — проводить его под руководством врача-клинициста, который разбирается в том числе в факторах риска и компонентах здорового образа жизни, учитывает наследственность, в дополнение к лабораторным тестам назначит функциональные, визуализирующие, генетические.

• Второй подход — когда человек читает Интернет, идет в лабораторию и сдает какие-то исследования в границах разумного минимума.

• Третий подход — когда в лаборатории пациент сдает побольше всего, чтобы получить как можно более подробную картину о состоянии здоровья.

— Если мы говорим просто о лабораторном обследовании без учета каких-либо клинических или наследственных показателей, то главные обследования — это клинические анализы крови и мочи, глюкозы, липидного спектра, в том числе липопротеин (а), факторы воспаления — продолжил эксперт. — Женщинам — ферритин. Не помешает анализ на гормоны тиреоидной группы, половые гормоны и женщинам, и мужчинам, также уровень витаминов D, B12. Онкомаркеры: ПСА — мужчинам, женщинам — по назначению. По третьему подходу нет предела совершенству: например, можно сдать расширенный биохимический анализ крови, посмотреть печеночные ферменты, наличие микроэлементов и так далее.

Признаки и показатели нарушений здоровья

Нина Перова назвала основным признаком метаболического синдрома центральный абдоминальный тип ожирения. Поэтому окружность талии важно регулярно измерять: у мужчин она должна быть не более 94 см, у женщин — не больше 80 см.

Дополнительные критерии — это артериальная гипертензия, повышение уровня триглицеридов, снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности, также повышение гликемии при сдаче натощак.

Нормы содержания в крови

• Уровень глюкозы в плазме — не выше 6,1 ммоль/л

• Общий холестерин — не выше 5 ммоль/л

• Липопротеиды низкой плотности — не выше 3 ммоль/л

• Липопротеиды высокой плотности — не ниже 1,2 ммоль/л

• Триглицериды — не выше 1,7 ммоль/л

По словам Диляры Хисамутдиновой, в биохимическом анализе крови натощак будут настораживать показатели глюкозы в 5,6 ммоль/л и более и гликированный гемоглобин — 6 и более. При измерении глюкозы капиллярной крови с помощью глюкометра будет уже настораживать цифра более 6,1.

— В клинической картине действительно редко бывают очень явные проявления, — говорит она. — Кроме абдоминального ожирения, пациенты часто жалуются на неэффективность мер по снижению массы тела: не работают диета и регулярные физические нагрузки. Также часто в качестве признака уже нарастающей инсулинорезистентности выступает черный акантоз — это такое потемнение кожи в местах трения шеи, в подмышечных складках, паховой области. Но это лишь косвенные признаки, причем довольно неспецифичные. Также у пациентов может наблюдаться подошвенный гиперкератоз — это огрубение кожи на стопах и локтях, а еще папилломатоз, угревая сыпь.

Александр Карпухин напомнил, что лабораторный анализ на уровень общего холестерина не очень показателен: чтобы иметь представление о липидном обмене, нужно, как правило, сделать липидограмму, где есть более важные показатели: уровень липопротеинов низкой и высокой плотности, триглицеридов и т. д.

— Есть недавнее исследование, которое показывает, что, например, если речь о показателе смертности, то нужно исследовать как минимум три наиболее информативных фактора — уровень липопротеинов низкой плотности, липопротеина (А) и С-реактивного белка — высокочувствительным методом, — добавил он. — По отдельности эти показатели не обладают информативностью. Что касается сахара в крови, или, точнее говоря, глюкозы, любое превышение нормативных или референсных значений уже является тревожным и требует, чтобы врач искал его причину.

Как вовремя обнаружить проблему

Скрининг диабета и преддиабета, то есть нарушенной толерантности к глюкозе, необходимо начинать с 35 лет и проводить каждые три года, считает Диляра Хисамутдинова. При наличии таких осложняющих факторов, как избыточный вес, наследственность по диабету, заболевания сердца, гипертонии, врач может назначить обследования чаще.

— Также обязательно подобный скрининг проводится перед планированием беременности, — продолжила эксперт. — Что касается исследований уровня холестерина, его можно начинать и раньше, лет в 25, и проводить каждые пять лет. Но опять-таки при наличии отклонений или сопутствующих факторов врач может назначать их куда чаще.

Нина Перова добавила, что липидный профиль стоит контролировать каждые 4−6 лет, начиная с 20 лет, уровень глюкозы — каждые три года с 35 лет. В группу риска входят пациенты, имеющие родственников с диабетом второго типа, люди с ИМТ выше 25 — тогда нужно контролировать липидный профиль раз в год и уровень сахара раз в год и чаще.

— Если во время беременности был гестационный сахарный диабет, женщина тоже попадает в группу риска, — говорит эксперт, — и уровень глюкозы также нужно проверять ежегодно. Кроме того, холестерин проверяют чаще после 45 лет и при повышенном артериальном давлении. Также у женщин фактором риска является синдром поликистозных яичников, нарушение толерантности к глюкозе и инсулинорезистентность — тут уровень глюкозы также проверяют ежегодно.

По словам Александра Карпухина, если человек, например, перенес инфаркт миокарда, а чувствует себя вполне здоровым, то и в этом случае глюкозу стоит проверять каждый год. Что касается липидного профиля, то рекомендации такие: молодым людям — раз в пять лет, мужчинам 45−65 лет — раз в один-два года, женщинам 55−65 лет — то же самое, ну а после 65 лет — уже согласно указаниям врача.

Шансы избежать болезни

Диляра Хисамутдинова отметила, что диабет и сердечно-сосудистые заболевания нередко идут вместе и по рекомендациям тоже будут некоторые пересечения. Например, питание действительно является доказанной профилактикой атеросклероза, прежде всего имеется в виду средиземноморская диета с заменой всех насыщенных жиров на ненасыщенные, то есть животных — на растительные. Также ограничение употребления соли, увеличение доли растительной пищи, богатой клетчаткой, цельнозерновых злаков, фруктов, овощей, бобовых, орехов, рыбы жирных сортов (минимум один раз в неделю) и ограничение употребления красного мяса. Следует отказаться от курения и ограничить употребление алкоголя. Важно научиться управлять стрессом с помощью физических упражнений, медитаций, йоги, других программ или специалистов, которые могут помочь улучшить эмоциональное и физическое здоровье.

В профилактике сахарного диабета и отсрочке его развития самым эффективным способом является коррекция образа жизни, полагает эксперт.

— Нужно добиться здоровой массы тела, то есть ИМТ менее 25, но гораздо важнее здесь именно фактор висцерального ожирения, то есть окружность талии, — говорит она. — Далее: важно поддерживать физически активный образ жизни, уделяя не менее 150 минут в неделю упражнениям умеренной интенсивности. Важен рацион и содержание в нем сахаров и насыщенных жиров. В ряде случаев даже у пациентов уже с диагностированным диабетом второго типа возможна так называемая ремиссия заболевания, которая происходит благодаря именно этим изменениям в образе жизни и привычках.

Нина Перова добавила медикаментозную терапию преддиабета. Медикаментозная терапия возможна (при отсутствии противопоказаний), если мероприятия по изменению образа жизни не привели к нормализации показателей углеводного обмена или ранее эти попытки уже были неуспешны. Есть определенные препараты, которые рекомендуются людям с преддиабетом, особенно у лиц моложе 60 лет, у лиц с ИМТ более 35, у женщин с гестационным сахарным диабетом в анамнезе. При длительном приеме необходимо следить за уровнем витамина В12. Длительность проведения медикаментозной терапии определяется индивидуально

— Меры профилактики прекрасно известны, — соглашается Александр Карпухин. — Первое — это рациональное питание. Избегание или исключение из пищи быстрых углеводов, прежде всего добавленного сахара. В рационе при этом должны присутствовать цельные злаки и бобовые, овощи, фрукты, зелень. Также нужно сократить количество продуктов высокой степени промышленной переработки, есть больше свежих и цельных продуктов, добавить адекватную физическую нагрузку и выровнять режим сна, а также следить за уровнем стресса и психологическими факторами, социальной активностью и связями.

Тонкости диагностики

По словам Александра Карпухина, диагностические исследования, позволяющие выявить риск инфаркта и инсульта задолго до появления симптомов, — это анализ липидного спектра, липопротеина (а) и анализы, выявляющие системное воспаление, прежде всего С-реактивный белок, высокочувствительным методом, ультразвуковые исследования сердца сосудов, нагрузочные пробы, измерение АД.

— Исследование сердечного ритма методом холтеровского мониторирования и эхокардиография покажут клиническую картину, — добавил Карпухин. — Если есть какие-то боли, головокружение или одышка в ответ на активное движение, это очень важный показатель снижения толерантности к физической нагрузке. Хорошим подспорьем станет и учет генетических факторов, и исследование факторов риска смертности по шкале SCORE и SCORE-2.

Нина Перова перечислила основные методы диагностики сердечно-сосудистых проблем: это изменение липидного профиля и артериального давления.

— Также выделю ультразвуковое исследование сонных артерий, оценку толщины интима-медиа и наличие атеросклеротических бляшек, что может свидетельствовать о повышенном риске инсульта.

Проведение электрокардиограммы поможет выявить аномалии в сердечном ритме или структуре сердца.

— Факторы риска принято делить на модифицируемые и немодифицируемые, то есть те, на которые мы не можем повлиять, — продолжила Диляра Хисамутдинова. — Это, например, пол, возраст и наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям. А повлиять мы можем на вредные привычки, лишний вес, образ жизни в целом. Исходя из оценки факторов риска, врач назначает дальнейшее дообследование.

Неисправимая генетика

А вот насчет прохождения генетических тестов мнения врачей расходятся, отметил Александр Карпухин. Тем не менее для некоторых патологий известны конкретные гены, изменения в которых влияют на риски развития определенных болезней, и в этих случаях тесты имеют смысл.

— С точки зрения простого практического подхода даже учет заболеваемости среди ближайших родственников очень много дает в плане диагностики и лечения, — подчеркнул он, — так что генетику важно учитывать.

— Мы рассматриваем именно наследственные формы сердечно-сосудистых проблем, которые развиваются раньше и имеют четкую клиническую картину, или же, наоборот, когда мы сомневаемся по поводу диагноза, — добавила Диляра Хисамутдинова. — Генетические тесты в сердечно-сосудистых заболеваниях, скорее, играют вспомогательную роль для уточнения диагноза и позволяют прогнозировать склонность к заболеванию у других членов семьи.

Что касается диабета второго типа, то, по словам эксперта, риск его развития складывается из наследственных и внешних факторов. То есть, например, если диабетом болел один из родителей, риск развития болезни у ребенка повышается в 1,7 раза, а если оба родителя, то эта вероятность больше уже в три раза.

Однако Диляра Хисамутдинова напомнила, что наследуется не само заболевание, а предрасположенность к нему, далее роль в его развитии будут играть внешние факторы: питание, физическая активность и избыточный вес. Но генетические тесты могут быть полезны при подозрении на моногенные формы диабета, которые не укладываются в классическую клиническую картину заболевания.

Нина Перова отметила семейную гиперхолестеринемию — моногенное наследственное заболевание с преимущественно аутосомно-доминантным типом наследования, сопровождающееся сильным повышением уровня холестерина липопротеидов низкой плотности в крови и, как следствие, преждевременным и прогрессирующим течением атеросклероза. Этот диагноз может быть поставлен именно благодаря генетическим тестам.

— В нашей лаборатории существует пять возможных вариантов тестирования для подтверждения семейной гиперхолестеринемии, — говорит она. — Можно провести полное исследование генов, а можно каждый ген рассмотреть прицельно. Если мы впервые обследуем пациента, у которого нет доказанной гиперхолестеринемии, тогда мы выбираем комплексную диагностику. А если уже у какого-то из родственников доказан случай «поломки» в гене, тогда можно выбрать прицельное обследование. Также рекомендуется обследовать родственников первой, второй и, если возможно, третьей степени родства.

Мотивация к обследованию

Пациенты часто откладывают сдачу анализов, особенно если их ничто не беспокоит. Однако именно регулярные обследования помогут выявить проблемы на ранней стадии.

Диляра Хисамутдинова считает, что только создание партнерских доверительных отношений между врачом и пациентом поможет донести важность профилактических приемов. Далее важна максимальная честность врача относительно заболевания, факторов риска, диагностики и лечения.

— Также важно внимательно выслушать пациента, так как он может стесняться сказать о чем-то или спросить, что снижает мотивацию для дальнейшего обследования, — говорит она. — Также я считаю, что врач должен поощрить ответственность пациента за себя и показать выгоду профилактики любыми способами. В моем понимании — нужно развивать культуру профилактических осмотров и походов к врачам, не дожидаясь момента, когда уже станет поздно.

— Каждому пациенту нужно объяснить, что предотвратить заболевание гораздо легче, чем его лечить, — говорит Нина Перова. — Для этого необходимо сдавать регулярно и глюкозу, и липидный профиль, особенно если есть предрасположенность и отягчающие факторы: ожирение, семейный анамнез, гестационный диабет, поликистоз яичников. И я считаю, что это основа диалога врача и пациента.