Когда здоров, но не совсем: как в Петербурге работает реабилитация после ковида

Как с ними справиться, используя возможности постковидной реабилитации, обсудили эксперты на круглом столе «Доктора Питера»

С чего начать

В Петербурге за весь период пандемии реабилитацию прошли 14 тысяч пациентов на всех этапах, рассказал Станислав Макаренко, главный внештатный специалист по медицинской реабилитации Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга. На втором этапе (стационарная реабилитация) около шести тысяч человек получили лечение, и до конца года на этом этапе планируется провести его еще примерно для 2000 пациентов.

— Если говорить о третьем этапе — санаторно-курортное лечение — то в этому году тендеры выиграли пансионат «Восток-6», «Сестрорецкий курорт» и санаторий «Черная речка», и путевки туда уже на исходе, — добавил Макаренко. — Поликлиники продолжают работать в полном объеме и по возможности тоже занимаются реабилитацией.

Ковид — это полиорганное заболевание: не просто поражение легких или верхних дыхательных путей, но и сердечно-сосудистой, центральной и периферической нервной систем. Как отметил Андрей Борисов, главный врач реабилитационного центра «Спутник в Комарово», многое зависит от тяжести болезни. Поэтому при планировании реабилитации нужно учитывать весь набор патологических процессов в организме. Прежде всего, нужно сдать клинический анализ крови, а также определить уровень креатинина, мочевины, общего белка, железа, ферритина, D-димера, СРБ и электролитный состав крови. Полученные анализы позволят сориентироваться в направлении восстановления.

По мнению эксперта, КТ органов грудной клетки имеет смысл делать в случае, если изменения уже были выявлены в остром периоде болезни. Если на томограммах отмечался выраженный фиброз, то желательно сделать высокоточную КТ, а если была, например, тромбоэмболия, то еще и КТ-ангиографию.

— Мы занимаемся реабилитацией пациентов после коронавирусной инфекции с лета прошлого года. За это время пролечили около 200 пациентов, и их число растет. На основе того, что произошло с человеком в остром периоде болезни, планируется и программа реабилитации, — рассказал Андрей Борисов. — К нам обращаются все чаще, люди все больше понимают, что проблемы со здоровьем не стоит пускать на самотек. Вспоминаю нашу первую пациентку, которая после болезни плохо ориентировалось в пространстве и времени, — на ее реабилитацию ушло 1,5-2 месяца. Также есть проблемы с доступом к реабилитации в других регионах, поэтому люди находят нас — самый «дальний» пациент приезжал с острова Сахалин.

- Поскольку мы занимаемся больше третьим этапом реабилитации, то опираемся, в первую очередь, на клиническую картину, — сообщил Лаврентий Неустроев, генеральный директор и главный врач многопрофильного медицинского центра РеаСанМед. — Исследования у нас идут в поддерживающем варианте, поэтому в основном проводится клинический и биохимический анализы крови, а дальше уже — измерение толерантности к нагрузкам.

Станислав Макаренко назвал среди основных первых шагов после болезни КТ, клинический анализ крови, исключение сепсиса и воспалительных элементов, оценку состояния по сопутствующим патологиям при наличии риска, дыхательной недостаточности.

— Одна из главных проблем реабилитации постковидных пациентов — не только в Петербурге, но и в мире — это восстановление пациентов после инфекции, — пояснил Станислав Макаренко. 

Каждому свое

— В первую очередь те, кто перенес ковид с пневмонией, страдают от последствий поражения дыхательной системы, — добавил Макаренко. Также есть сопутствующие заболевания, которые проявляются на фоне ковида. Например, если возник инсульт, то пациента берут уже на постинсультную реабилитацию. В рамках ОМС она подразумевает уже совсем другой медико-экономический стандарт, другое лечение. Инсульт в данном случае рассматривается как осложнение. Также в числе наиболее частых последствий — полиневропатия и синдром Гийена-Барре.

Не редкость осложнения, связанные с воспалением суставов и  позвоночника. Еще одно — оно вполне позволяет человеку работать, но психологически очень мешает, — это потеря обоняния и вкуса или их искажение. С этой категорией работают психологи, отоларингологи, неврологи, но отдельного медико-экономического стандарта пока не существует. Реже встречаются логопедические последствия — афазия и дизартрия, также вызванные поражением ЦНС.

— Самое простое — измеряется одышка при нагрузке, и по шкале ее выраженности мы относим пациента к одному из классов, под который и проводим программу реабилитации, — пояснил он. — Одышка может возникать только при тяжелых нагрузках, а может и вообще не позволять двигаться и выходить из дома. Также мы работаем с психологическими трудностями постковидных пациентов: от депрессий до фобий.

— Выявляется достаточно много поражений сердечно-сосудистой системы, в том числе миокардитов, — добавил Андрей Борисов, — поэтому во многом реабилитация после коронавируса напоминает кардиореабилитацию. Как раз отсюда пришло понятие толерантности к нагрузке. Возникающее нарушение ритма как последствие миокардита надо контролировать и лечить кардиологам. Сосудистая система поражается иногда фатально, вплоть до тромбозов — мы сталкивались даже со случаями ампутации конечностей. Другой часто встречающейся жалобой является одышка — среди наших пациентов была, например, девушка, которая из-за одышки не могла одновременно ходить и говорить по телефону.

Бывают также сложные случаи постковидной полинейропатии, в том числе болевые формы, для работы с которыми подключаются неврологи.

Учредитель компании «МедРусТур» Максим Парамоненко также отнес в список распространенных осложнений общую утомляемость, проблемы с одышкой и толерантностью к нагрузкам.

— Набор общих проявлений постковидного синдрома поставил ребром вопрос: где в России пройти курсы реабилитации? — добавил он. — Так как из-за пандемии осложнился выезд за рубеж, в этом году оказались востребованы отечественные санаторно-курортные организации. С учетом тренда почти в каждой из них разработали собственные курсы реабилитации.

Генеральный директор компании «МедРусТур» Николай Смолин уточнил, что в каждом случае врачи подходят к восстановлению индивидуально, так как степень необходимой реабилитации, бывает, не всегда соответствует желаниям пациента.

— Многие хотят поехать лечиться на южные курорты, совместить, так сказать, приятное с полезным, — сообщил Николай Смолин. — Но в случае ярко выраженных осложнений врачи рекомендуют все-таки оставаться в своем регионе и восстанавливаться здесь.

В любом случае, лечение в санаториях других регионов — за счет пациента.

— С реабилитацией в теплых регионах не решен главный вопрос: кто будет заниматься доставкой пациента к месту лечения, из какого бюджета будет оплачиваться дорога, — пояснил Станислав Макаренко. — Поэтому выиграть петербургские тендеры южные санатории не могут — ни город, ни сами учреждения на себя эти расходы не возьмут.

Вдох и выдох

Медицинские рекомендации по работе с постковидными пациентами практически не изменились с прошлого года, именно они составляют основу всех восстановительных программ. Но ее конкретный состав будет зависеть от личных потребностей пациента, добавил Андрей Борисов.

— В основе реабилитации у нас, конечно же, лежит дыхательная гимнастика: мы пользуемся респираторными нагрузочными тренажерами, есть средства для восстановления толерантности к нагрузке — циклические тренажеры, с каждым пациентом индивидуально занимается инструктор лечебной физкультуры, — уточнил Андрей Борисов. — С лета этого года у нас заработал реабилитационный бассейн с подъемным дном, что значительно позволяет снизить влияние гравитации и начать занятия аквааэробикой при низком уровне толерантности. Психотерапевт и клинический психолог решают проблемы депрессии или снижения мотивации, логопеды работают с проблемами глотания.

— Мы работаем в рамках методических рекомендаций Минздрава, — продолжил Лаврентий Неустроев. — Реабилитация в нашем центре построена вокруг гидрокинезиотерапии: у нас есть бассейны, и весь реабилитационный процесс базируется на первоначальных занятиях в водной среде. Дальше подключаются мануальный терапевт, массажист, ЛФК-специалисты. Есть большое отделение психосоматики с 15 клиническими психологами и психиатрами. Многие пациенты обращаются с фобиями — при этом толерантность и работоспособность у них может быть сохранена, но постковидные фобические расстройства снижают качество жизни.

— Сейчас люди пытаются найти место, где им действительно помогут после ковида, — заявил Максим Парамоненко. — Но поскольку это еще новое направление, методы лечения, диагностики и реабилитации сейчас в процессе развития. С количеством пациентов наработается практика и статистика для создания методик непосредственно для ковида.

— Часто пациент не может получить помощь по какому-то конкретному профилю в городской сети, — добавил Андрей Борисов. — Например, после выписки его состояние еще настолько тяжелое, что ему в тягость даже незначительные нагрузки, у него поражены нервная, сердечно-сосудистая и легочная системы. Именно такие пациенты часто обращаются к нам.

Внимание и контроль

Практически все эксперты объединились в пожеланиях будущим пациентам: если после ковида есть какие-то жалобы, нужно незамедлительно обращаться к врачам в поликлинику по месту жительства и после этого решать вопрос о возможной реабилитации.

Андрей Борисов посоветовал всем быть внимательными к себе и не переоценивать свои возможности, но отметил, что при этом важно не зацикливаться на болезни и не идти на поводу у информационной шумихи.

Максим Парамоненко выразил надежду на рост количества учреждений, где специализируются на помощи перенесшим ковид.

Николай Смолин отметил рост спроса на медицинскую реабилитацию. При этом, по его словам, важно отличать учреждения, целенаправленно занимающиеся реабилитацией, от тех, кто просто предоставляет санаторно-курортный отдых, — надо посмотреть по истории, опыту работы и отзывам. Если профиль работы в прошлом-позапрошлом году внезапно поменялся с узкого на реабилитацию, стоит задуматься.

Станислав Макаренко также призвал учитывать опыт реабилитации и наличие регламентирующих документов, определяющих, может ли учреждение, в принципе, заниматься реабилитацией, а также возможность восстановления пациентов пульмонологического или соматического профилей, наиболее важных в плане постковидной реабилитации.

Реабилитацию, в соответствии с приказами Минздрава, надо начинать уже на первом этапе — во время лечения инфекции, — подытожил Станислав Макаренко. — Это сложно, если пациент находится в «красной зоне» или дома на изоляции. Но есть и дистанционные методы. Например, в 40-й больнице подготовили видео-рекомендации по лечебной физкультуре для пациентов. Инструкторы ЛФК показывают упражнения, которые можно делать самостоятельно. 

— А дальше важно строго следовать рекомендациям врача, — продолжил эксперт. — С началом пандемии многие заболевшие, не имея опыта, стали использовать гимнастику из пульмонологической реабилитации для других заболеваний, но для пациентов с COVID-19 некоторые методы   противопоказаны. Процесс должен корректировать врач, так как даже полезная, на первый взгляд, самодеятельность может нанести вред.