- Источник:
- pixabay
О том, как в России и за рубежом сегодня лечат аутоиммунные заболевания с помощью высокодозной иммуносупрессивной терапии и аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, «Доктору Питеру» рассказал Алексей Полушин, к.м.н., невролог НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Горбачёвой, ассистент кафедры неврологии ПСПбГМУ им. Павлова.
- Алексей Юрьевич, трансплантацией стволовых клеток пациентам с таким аутоиммунным заболеванием, как рассеянный склероз, в мире начали заниматься еще в самом начале этого века. И очень быстро от нее отказались. Почему вы вернулись к этому методу?
- В сложные 1990-е и «творческие» (в медицинском плане) 2000-е годы у наших врачей выработалась негативная реакция к понятиям «стволовые клетки» и «трансплантация». Но только не у тех, кто с ними реально работает, спасая жизни, в том числе детские. Я говорю о гематологах и онкологах. И и сейчас мы говорим о технологиях, созданных ими, а не о тиражируемом сегодня понятии «лечение стволовыми клетками», под которым неизвестно что подразумевается.
Изначально именно они этот метод продвигали и продолжают его применять, используя принцип лечения гематологических онкологических заболеваний: с помощью высокодозной иммуносупрессивной терапии «обнулялся» костный мозг, а затем переливался донорский трансплантат. Тогда стало понятно, что метод аллогенной (донорской) трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) сопровождается высокой частотой осложнений и смертности.
То есть, в начале века, проблемы оставались, да и сегодня мало что поменялось... Поскольку трансплантацию воспринимали, как терапию отчаяния, ее назначали тем, кому не помогала лекарственная терапия. А это годы. В итоге эффективность трансплантации выглядела, мягко говоря, невысокой, в особенности с учетом ожиданий пациентов, которые думали, что после нее они начнут бегать.
Опыт последних 20 лет использования ТГСК для лечения аутоиммунных заболеваний показал, что «обнулять» костный мозг, с использованием «жестких» режимов иммуносупрессивной терапии (химиотерапии, или как говорят врачи, кондиционирования), как при онкогематологических заболеваниях, не обязательно. И когда начали использовать аутотрансплантацию — пересадку собственных стволовых клеток пациента после «мягких» режимов химиотерапии, все встало на свои места. Сегодня гематологи, специализирующиеся на лечении аутоиммунных заболеваний, говорят, что самая эффективная терапия – та, что проведена в дебюте заболевания, потому что соответствует неврологическому принципу – «время – мозг».
- Что вы знаете о судьбах тех пациентов, которые прошли тогда через трансплантацию?
- Опыт применения трансплантации гемопоэтических стволовых клеток для пациентов с рассеянным склерозом имеет примерно такую же историю, как и ПИТРС (препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза). Лечение с ее применением в нашем университете получили в общей сложности 45 человек. Я общаюсь и встречаюсь с людьми, которым сделали трансплантацию более 15 лет назад. Среди тех, кто прошел лечение в 2000-х, есть несколько человек, кому применили метод вовремя. Весной ко мне приходила женщина, которой в 37 лет сделали ТГСК. Сейчас ей 51 год — прибежала на каблуках, у нее сейчас нет никакого ограничения функций, лишь минимальная симптоматика, выявляемая при неврологическом осмотре, что соответствует 1 баллу по шкале EDSS (эта шкала используется для оценки степени инвалидности пациента, в которой до 4,5 баллов — полностью сохраненная подвижность, выше 7 — глубокая инвалидизация — Прим. ред.). То есть, всё, в том числе ТГСК, надо делать вовремя и по показаниям, и тогда успех будет, ведь при рассеянном склерозе действует простая формула – чем меньше очагов в мозге, то есть чем меньше степень инвалидизации, тем эффективнее лечение, если оно назначено своевременно и целенаправленно.
У тех пациентов, которые трансплантировались в НИИ им. Горбачевой с 6-7 баллами по шкале EDSS, за этот длительный срок неврологический статус увеличился от 0 до 1,5 баллов. Это говорит о том, что противовоспалительная терапия все равно сыграла свою роль, и прогрессия заболевания у большинства из них как минимум затормозилась. Поэтому, помимо гематологической службы, огромного уважения требует и решительность неврологов, которые участвовали в судьбе пациентов, рекомендовали им этот метод лечения.
- Если прежде пациентов с рассеянным склерозом направляли на ТГСК когда лекарственная терапия была уже неэффективна, то как это происходит сейчас?
- Большинство пациентов находят нас сами. Однако без помощи классической неврологии принимать решение о применении ТГСК неправильно. Часто к нам обращаются пациенты, которым только вчера поставили диагноз «рассеянный склероз», кому не подходят ПИТРС из-за нежелательных проявлений или те, кто годами не может получить в своем регионе лекарства. Два года назад к нам обратился пациент из Архангельской области, который стоял 4 года в очереди на получение банального интерферона (1-я линия терапии ПИТРС). Тут метод ТГСК не был методом выбора, по его мнению, он стал единственным выходом из сложившейся ситуации.
Безусловно, общаясь с пациентом, сначала мы пытаемся разъяснить, что существующие в нашей стране принципы помощи пациентам с рассеянным склерозом вполне оправданы, и подчас пациенты длительно находятся на приеме ПИТРС без рецидивов заболевания. Если пациент настаивает, необходима дополнительная диагностика и скрупулезная работа специалистов для определения показаний к использованию метода и исключения других заболеваний, схожих с рассеянным склерозом.
- Вы подчеркиваете, что прежде ТГСК проводилась на «жесткой» химиотерапии. Как ее проводят сегодня?
- Не проводится супервысокодозная химиотерапия, эффект при аутоиммунных болезнях достигается более низкими дозами. То есть, все равно с помощью химиопрепаратов мы «убиваем» аутоиммунные лимфоциты, подавляем причину развития заболевания - патологическую активность иммунитета, поддерживающую воспалительный процесс в мозге, из-за которого поражается миелин - защитная оболочка нейронов. Условно говоря, при ТГСК происходит то же самое, что и при приеме ПИТРС 2-й линии, просто доза лекарства намного выше. Но важно понимать, что зерно рассеянного склероза посеяно не в нервной системе, а по другую сторону гематоэнцефалического барьера, преодолеть который сложно. Но это как раз и дает нам возможность влиять на основную причину, запускающую агрессию по отношению к миелину, – то есть кровь и лимфатическую систему. Другими словами, мы не тушим костер, а перестаем подкладывать в него хворост — сокращаем количество аутоиммунных лимфоцитов и антител в крови.
Поэтому надо понимать, что не трансплантация оказывает основной лечебный эффект, а высокая доза иммуносупрессивного препарата. Поэтому, чтобы не пугать тех, кто застрял в 1990-х, лучше использовать понятие «высокодозная иммуносупрессивная терапия (ВИСТ) с последующей аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток - (ВИСТ+АТГСК)». Тем не менее, иммуносупрессия без трансплантации чревата тем, что в определенном проценте случаев костный мозг может не восстановиться, а это высокий риск смертельного исхода: любая иммуносупрессия приводит к тому, что в организме активируются «дремлющие» вирусы. Чтобы этого не произошло, после нее нужна трансплантация стволовых клеток, с помощью которой достигается более быстрое восстановление параметров крови в ответ на подавление иммунитета химиотерапией. Еще одна немаловажная роль непосредственно ТГСК – иммунная реконституция (в простонародье «перезапуск» иммунной системы): мы вводим человеку его собственные гемопоэтические стволовые клетки (CD34+), которые еще не перешли в стадию лимфоцитов.
- А какой смысл при аутоиммунных заболеваниях переливать свои клетки? Организм выработает такие же.
- Мы пока не можем доказать, что рассеянный склероз является генетически обусловленным заболеванием, хотя знаем о потенциальной иммуногенетической предрасположенности к этому заболеванию. Если бы рассматривался вопрос о применении ауто-ТГСК пациенту с «семейной» формой рассеянного склероза, то логики в аутотрансплантации, действительно, было бы меньше. Сейчас мы говорим о важности достижения так называемой иммунной «перезагрузки» с умеренными дозами химиотерапии и с переливанием собственных клеток пациента без серьезных осложнений, например, реакции «трансплантат против хозяина».
- Что должен делать пациент, который хотел бы сделать трансплантацию?
- Все-таки хотелось бы, чтобы мотивация на ее проведение исходила от лечащего врача. Если на всех предыдущих этапах лечения возможности исчерпаны и невролог выносит решение о проведении ТГСК по неврологическим показаниям, то готовность к лечению в гематологическом трансплантационном стационаре (и никак иначе) складывается из отсутствия активной воспалительной и тяжелой сопутствующей патологии.
- Что представляет собой процесс трансплантации? Звучит пугающе...
- После этапа подтверждения диагноза, анализа критериев «за» и «против», подготовки к ТГСК пациент госпитализируется в гематологическое отделение. Там в течение нескольких дней с помощью специальных препаратов стимулируется выход стволовых клеток (CD34+) из костного мозга в периферическую кровь, и они забираются с помощью аппарата для афереза (как при донации крови).
Пока полученные клетки готовятся к трансплантации, у пациента восстанавливается работа костного мозга. На следующем этапе проводится высокодозная иммуносупрессия (введение химиопрепарата), а затем переливание собственных, ранее заготовленных, клеток в вену пациента. Таким образом, это не хирургическая в классическом понимании, а сложная терапевтическая операция. Затем начинается этап восстановления параметров крови, которые изменяются в результате применения химиотерапии. Госпитализация длится в общей сложности не более 30 дней.
- Аутоиммунных заболеваний насчитывается достаточно много, это ведь не только рассеянный склероз, системная красная волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит, васкулит, антифосфолипидный синдром и т. д. Предпринимаются ли попытки лечить их таким же способом?
- Действительно, описано уже около 100 аутоиммунных синдромов и болезней. Терапевтические подходы к ним схожи, и в «трансплантационном мире» они активно и эффективно используются. В нашем университете, например, недавно успешно выполнили такое лечение пациенту, страдающему одновременно склеродермией и красной волчанкой. Официально в регистре Европейского сообщества по трансплантации костного мозга (ЕВМТ), куда мы также подаем данные, зарегистрировано более 3000 трансплантаций при аутоиммунных заболеваниях. Более 1300 из них выполнены пациентам с рассеянным склерозом, около 800 – с заболеваниями соединительной ткани, более 220 – при воспалительных заболеваниях кишечника. Установлено, что риск этой процедуры при других тяжелых аутоиммунных заболеваниях выше, поскольку в отличие от рассеянного склероза, при них часто поражаются внутренние органы.
Справка
Первая ТГСК при аутоиммунных заболеваниях в нашей стране была выполнена в НИИ ФКИ в Новосибирске в 1998 году. У истоков ТГСК при рассеянном склерозе также стояли петербургские профессора Андрей Новик и Борис Афанасьев. Первая в России диссертация на эту тему была защищена в 2006 году в ПСПбГМУ им. Павлова. В Петербурге лечение пациентов с рассеянным склерозом изначально проводилось при взаимодействии с неврологами на базе НИИ Детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой, как члена Европейского общества по трансплантации крови и костного мозга (EBMT).