Около полутора тысяч ежегодных вызовов скорой помощи в Петербурге — на внезапную смерть. Конечно, чаще всего это пожилые люди с неизлечимыми заболеваниями. Но трагедии случаются и с молодыми. Мы часто слышим о гибели людей на марафоне, во время занятий в спортзале. Причина - неправильное распределение нагрузки при выполнении физических упражнений. Такое происходит и у тех, кто, скажем, перебрал на дискотеке энергетиков, а наутро отправился на учебу, но внутренних резервов организму не хватило справиться с нагрузкой. У кого-то причиной могут быть фатальные аритмии, иногда - наследственные.
Окружающие, конечно, вызывают скорую помощь. По ее прибытии возможны три варианта развития событий:
- Бригада увидела человека с признаками биологической смерти, смерть констатирована, умерший доставлен в морг.
- Скорая увидела человека, у которого еще есть шанс на восстановление сердечной деятельности, начала проводить реанимационные мероприятия, восстановила сердечную деятельность, увезла в стационар.
- Реанимационная бригада прибыла, работает, искусственная вентиляция легких проводится правильно, непрямой массаж сердца проводится правильно, а сердечный ритм не восстанавливается — тупик. Это страшная ситуация для человека, родственников, врачебной бригады, потому что, по правилам, если через полчаса после начала реанимационных действий (массаж сердца, искусственное дыхание) от них нет эффекта, надо останавливаться. Врач или фельдшер скорой должен принять это решение. Но как остановиться, если он видит, что все вроде получается, кроме восстановления ритма? А без него, опять же, по существующим правилам, стационар пациента не возьмет. В какой-то момент наши врачи скорой помощи вынуждены сказать себе: «Стоп».
В мире для таких ситуаций используется экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО). Это аппарат искусственного кровообращения, который при внезапной смерти применяется либо на догоспитальном этапе, либо на входе в стационар. Впервые в России в отделении скорой стационарной помощи ПСПбГМУ им. Павлова тоже взялись за спасение людей, у которых внезапно остановилось сердце. Скорая прибывает по вызову, делает непрямой массаж сердца, применяя электромеханический кардиомассажер, и мчит в отделение экстренной стационарной помощи — подключать к ЭКМО. К прибытию пациента готовы все службы и специалисты.
- Мы запустили этот проект в прошлом году, приняли 34 пациента. Спасли троих, четвертую спасенную доставили к нам с одного из подразделений университета, - рассказал «Доктору Питеру» Вадим Теплов, руководитель отделения, доцент кафедры скорой медицинской помощи и хирургии повреждений ПСПбГМУ им. Павлова. - В процессе внедрения этой технологии неожиданно выяснилось, что самый важный момент в спасении пациента в состоянии клинической смерти, - проведение реанимационных мероприятий любым человеком, который оказался рядом. Причем, неважно, как он умеет это делать, хорошо или плохо. Все, кому неопытные реаниматоры начали делать непрямой массаж сердца до прибытия скорой помощи, выжили. В ситуациях, когда окружающие ждали приезда бригады скорой медицинской помощи, ничего не делая, все умерли, вне зависимости от использования ЭКМО по прибытии в клинику.
Чтобы оказывать такую помощь, недостаточно иметь аппарат ЭКМО. В Первом меде потратили год на организацию этого вида помощи — прорабатывали и осваивали на практике весь алгоритм взаимодействия с Городской станцией скорой помощи. Отлаживали техническую сторону - надо, чтобы в течение 7 дней 24 часа в сутки клиника была готова к приему таких пациентов, всегда был наготове очень дорогой расходник, который в подавляющем большинстве случаев отправляется «в ведро»: привозят пациента, с ним начинают работать, но выясняется, что его спасти невозможно, расходные материалы потрачены впустую.
- С точки зрения экономики, себестоимость одной спасенной жизни с этой технологией очень высока. Но если бы из трех спасенных один оказался вашим родственником, как вы оценили бы эти затраты? - говорит Вадим Теплов. - Весь мир сейчас пытается идти по этому пути. За 10 лет использования технологии на январь 2019 года было 6 тысяч случаев применения ЭКМО при внезапной смерти - 29% пациентов были выписаны из стационаров. Тем не менее, применение технологии находится приблизительно на том этапе, что и искусственная вентиляция легких 80 лет назад: постепенно формируются показания к применению, совершенствуется аппаратура и расходные материалы.
Вадим Теплов уверен, что в Петербурге должен появится еще как минимум один стационар, способный оказывать такую помощь в каком-то другом конце города. Тут уже городские власти должны решить, по какому принципу они будут выбирать клинику, вряд ли такое желание они изъявят сами. Не только потому что это очень дорого, больницы не заинтересованы в приеме пациентов в состоянии клинической смерти еще и потому, что большинство из них все-таки умрет. А причин тому много. С одной стороны, оказывать реанимационную помощь на месте наши люди не умеют. С другой, время доставки в клинику - к спасающему аппарату все равно затягивается, чтобы мы не делали. При том, что все реанимационные бригады оснащены кардиомассажерами, без которых в машине скорой невозможно выполнить эффективно непрямой массаж сердца, часто первой на вызов приезжает обычная линейная бригада. Пока она доедет, вызовет реанимационную — время уходит. Но если пациента надо еще с спустить с 9-го этажа без лифта? А эффективность ЭКМО - максимум 40 минут от момента прекращения сердечной деятельности на фоне эффективного непрямого массажа сердца.
Сегодня в других регионах применение этой технологии даже не рассматривается. Существующие стандарты оказания скорой медицинской помощи при внезапной смерти не подразумевают никакого ЭКМО: восстановился ритм — вези в ближайший стационар, не восстановился — работай на месте. В Петербурге новый алгоритм работает благодаря пониманию важности спасения людей и ГССМП, и реанимационных подстанций, и Первого меда. Но все равно специалисты говорят, что по-прежнему сложно решается вопрос маршрутизации: куда везти человека — в ближайший стационар или в ПСПбГМУ им Павлова, который «какими-то фокусами занимается». Последний пример: трагическая смерть участника марафона, которого с остановкой сердца доставили в ближайшую клинику — Мариинскую больницу. Он умер.
Как сообщал ранее «Доктор Питер», в России на 100 тысяч школьников приходится 1,4 смертей от сердечного приступа. Дети гибнут в том числе потому, что окружающие не могут оказать им первую помощь, а также причина в том, что в образовательных учреждениях нет специальной техники — дефибрилляторов.
Государственная дума РФ приняла в первом чтении поправку в статью №31 «Первая помощь» ФЗ-323 «Об охране здоровья...». Она заключается в том, что в местах большого скопления людей — на вокзалах, в аэропортах, концертных залах и торговых центрах должны быть установлены дефибрилляторы, которыми можно воспользоваться, чтобы спасти человека с внезапной остановкой сердца.
Однако специалисты СПбГМУ им. Павлова считают, дефибриллятор эффективен только в комплексе с сердечно-легочной реанимацией, уметь использовать его в критической ситуации должны все, даже школьники. Оснащение присутственных мест дефибрилляторами и обучение населения оказанию первой помощи, организация центров спасения людей с внезапной смертью - звенья единой цепи. Их давно пора создавать и соединять.
© ДокторПитер