В ногах правда есть: как жить с варикозом, и можно ли его избежать

Как вылечить варикоз или жить с ним так, чтобы сохранить качество жизни и снизить вероятность возникновения осложнений, рассказали участники круглого стола «Доктора Питера».

Когда пора к врачу-флебологу

Первые сигналы о том, что следует обратиться к врачу-флебологу, — внешние изменения, характерные для варикозной болезни. Как рассказал заведующий отделением, флеболог, врач ультразвуковой диагностики Клиники «Скандинавия» Сергей Чуйко, это появление неэстетичных расширенных мелких вен, сосудистых сеток, более крупных выпирающих вен на ногах. Также предикторами заболевания могут быть тяжесть, усталость, отечность нижних конечностей.

Николай Жердев, заведующий отделением флебологии Клиники АБИА, добавил, что к врачу нужно обратиться при любых неспецифических жалобах на ноги.

— Это могут быть визуальные признаки — например, выпирающие вены и сосудистые звездочки, которые, на самом деле, довольно безобидны, — говорит он. — Но при их появлении нужно исключить хроническое заболевание вен. Если есть жалобы на тяжесть, судороги, отеки, боли, которые существенно снижают качество жизни или хотя бы просто влияют на него, то стоит сходить на обследование к флебологу. Особенно если эти проявления асимметричны, то есть более выражены на одной ноге.

— Когда есть хоть какие-то сомнения по поводу здоровья ног и любые проблемы (тяжесть, боль) сразу лучше обращаться к доктору и не тянуть, — говорит хирург-проктолог, флеболог Клиники GRANDMED Иван Пахомов. — Если планируются беременность и роды, женщине тоже обязательно надо посетить флеболога.

— Есть такое понятие ХВН — хроническая венозная недостаточность. Она проявляется зудом, покраснением, изменением цвета кожи, — рассказал заведующий отделением сосудистой хирургии Клинической больницы «РЖД-Медицина» в Санкт-Петербурге» Игорь Сонькин. — Раньше считалось, что только заболевание артерий приводит к перемежающейся хромоте, однако встречается и венозная перемежающаяся хромота, мешающая нормально и подолгу ходить, — и это тоже следствие ХВН. Но варикозная болезнь — как вершина айсберга, она может сигнализировать, что страдают совершенно другие вены: таза, глубокие вены ног и так далее. Все может оказаться намного серьезнее, и лучше как можно быстрее обратиться к врачу. Но многие пациенты запускают болезнь, пока не начинается кровотечение, тромбозы глубоких вен.

Михаил Дука, хирург-флеболог, врач ультразвуковой диагностики Клиники Пирогова, отметил, что варикоз можно разделить на два типа: магистральный (выпирающие вены) и ретикулярный (мелкие сосуды, сеточки, звездочки). Если ретикулярный — это сугубо эстетическая проблема, то магистральный варикоз опасен в первую очередь осложнениями (тромбоз, язвы). Первый признак заболевания — появление измененных вен. Все остальные признаки (тяжесть, отечность, утомляемость, судороги), как правило, появляются значительно позже.

— Если вы заметили на ногах выпирающие вены или венозные сеточки, стоит обратиться к специалисту, — дополнила Марина Зайцева, хирург-флеболог Клиники A3BEAUTE. — Особое внимание нужно также обратить на отеки голеней к вечеру, наличие темных пятен на коже, боль и тяжесть в голенях, усиливающиеся к вечеру после длительного положения стоя. Даже при отсутствии внешних признаков варикозной болезни эти симптомы могут указывать на венозную недостаточность. Без своевременного лечения она может прогрессировать и приводить к стойкой гиперпигментации кожи, уплотнению мягких тканей и к появлению длительно незаживающих ран голеней и стоп.

Причины варикоза и его опасность

Основная причина развития варикоза — наследственность, подчеркнул Михаил Дука. Остальные факторы риска — малоподвижный образ жизни, лишний вес, подъем тяжестей, беременность и прием гормональных препаратов — лишь дополнительные.

Игорь Сонькин также подчеркнул: если касаться первичного варикоза, то причина здесь, в первую очередь, генетическая. У женщин варикоз ног диагностируется намного чаще, чем у мужчин, так как помимо генетики каждая беременность и роды значительно увеличивают риск для вен ног и малого таза.

— Считается, что варикозная болезнь — генетически передаваемое заболевание соединительной ткани, к этому типу относят также паховые грыжи, остеохондроз, плоскостопие, — говорит Игорь Сонькин. — Когда к нам приходит пациентка с варикозной болезнью, мы нередко можем видеть у нее и плоскостопие, а также предположить наличие паховой грыжи и нескольких беременностей в анамнезе.

Эксперт подчеркнул, что это заболевание высоких людей, которые долго стоят и мало двигаются: парикмахеры, учителя, хирурги. Нередко с варикозом сочетается сахарный диабет, причем болезни взаимно усиливают друг друга.

Сергей Чуйко согласился, что варикозная болезнь — это лишь часть такого заболевания, как генерализованная дисплазия соединительной ткани, которая поражает не только вены, но и связки, мышцы, сухожильный аппарат, в том числе и сосудистую стенку. По его словам, именно наследственность выходит на первое место среди причин развития варикоза. При этом исследования говорят о том, что в определенных странах или у некоторых народов это заболевание встречается очень редко: например, в странах Океании и Юго-Восточной Азии оно есть всего у 4−5% населения. В европейских же странах и в России доля страдающих от этой болезни приближается к 90%.

— Помимо наследственных, есть еще и провоцирующие факторы: длительная статика, общая гиподинамия, — продолжил Сергей Чуйко. — Нижние конечности — это комплекс тканей, сосудов, мышц, которые должны работать в синергии. Кровь не сама возносится по венам наверх, её должно что-то проталкивать. У человека в движении работает мышечная помпа, которая прокачивает кровь и снижает венозное давление в сосудах, а долгое стояние или сидение приводит к венозному застою крови.

Николай Жердев добавил, что на любой организм воздействуют и врожденные, и факторы окружения. В разных географических зонах люди живут и питаются по-разному, отсюда разные риски развития определенных заболеваний.

— У нас в клинике наблюдаются поколениями, и часто в одной семье лечишь сразу несколько человек. И если у кого-то из родственников была варикозная болезнь, тут есть прямая закономерность, — добавил он. — Но фактор активности я бы поставил на одно из первых мест. Наш организм — это машина, которая должна постоянно двигаться, чтобы «проталкивать» застой крови.

— Действительно, каждый человек может подолгу стоять, но не у каждого из-за этого разовьется варикоз. То есть, генетическая обусловленность этого заболевания, конечно, есть, — продолжил Иван Пахомов. — Варикозная болезнь — это расплата человечества за прямохождение. По всем законам физики жидкость вверх течь не может, и клапаны должны стабилизировать ток крови по подкожным венам. Но вена может расшириться, клапаны перестанут смыкаться, и тогда начинается варикозная болезнь.

Марина Зайцева разделила причины развития этого заболевания на две группы. Первая — это наследственная предрасположенность и генетические мутации. Есть множество генов, отвечающих за функционирование венозной системы, образование коллагена и эластина, встраивание их в стенку вены, а также отвечающих за функцию других молекул и рецепторов — участников регуляции контроля внутренней выстилки вен. Если в этих генах происходят изменения, то без компенсации другими процессами формируется варикозная болезнь, нарушается работа клапанного аппарата сосудов, происходит изменение, расширение вены.

— Вторая группа причин — это факторы, способствующие проявлению варикозной болезни, — добавила эксперт. — Это избыточный вес, длительная работа стоя, работа с подъемом тяжести, ношение неудобной, стесняющей одежды и обуви, беременность, гиподинамия. Если в семье у кого-нибудь есть признаки варикозной болезни, то для прогнозирования ее появления нужно обратиться к флебологу.

Найти, поймать, увидеть насквозь

Как отметил Иван Пахомов, основной метод диагностики варикозной болезни — это ультразвуковое исследование на первичном приеме. По его словам, за последние годы повысилось качество этого исследования за счет улучшения самих ультразвуковых аппаратов, которые теперь позволяют диагностировать значительно большее патологий. Помимо этого за последние 10 лет УЗ-диагностика стала доступнее. Раньше на обследование направляли после осмотра, а сейчас его выполняет практически каждый доктор непосредственно на приеме.

— УЗИ помогает нам ответить на два главных вопроса: нужна ли операция и какой метод лечения предпочтителен, — добавил Михаил Дука. — Оно также позволяет учесть все анатомические особенности для максимальной пользы от операции.

— УЗИ — это основа, но проблема в том, что студенты-медики не осваивают этот метод во время учебы, — добавил Игорь Сонькин. — Хотя я считаю, его должны осваивать еще на 2−3 курсе. Что касается МРТ, этот метод не так часто используется при венозной патологии. «Золотой стандарт» диагностики заболеваний вен — это КТ, особенно при осложненном течении болезни. УЗИ и КТ дают нам процентов 90 диагностической картины. А есть еще и внутрисосудистый ультразвук: он позволяет увидеть вену изнутри с помощью датчика, который ставится на кожу.

Марина Зайцева назвала ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей (УЗДС) «золотым стандартом» в диагностике. Реже используют КТ и магнитно-резонансную ангиографию при сочетании патологии поверхностных и глубоких вен.

— На экране ультразвукового сканера мы видим, в каком направлении, с какой скоростью течет кровь по сосудам, — говорит она. — Можем выявить тромбы в просвете глубоких и поверхностных вен, атеросклеротические бляшки и тромбы в артериях. УЗДС вен позволяет выявить при варикозной болезни бассейн поражения поверхностных вен, диаметр пораженных стволов подкожных вен, наличие и диаметр перфорантных вен, диаметр притоков, уровень рефлюкса — обратного тока крови через измененные клапаны сосудов, а также сопутствующую патологию суставов, мышц, подкожной клетчатки. Это важно при выборе тактики лечения: например, при выявлении синовита или крупной кисты Бейкера коленного сустава пациенту будет рекомендовано также и лечение у травматолога или ревматолога.

По словам эксперта, иногда за варикозные вены пациенты ошибочно принимают липомы, фибромы, пьезогенные миофасциальные грыжи или пьезогенные жировые папулы стоп. На УЗИ все это можно четко дифференцировать и поставить правильный диагноз.

Сергей Чуйко добавил, что практически у каждого флеболога должен стоять аппарат УЗИ в кабинете.

— Как терапевт везде ходит с фонендоскопом, так флеболог должен носить ультразвуковой датчик на шее, потому что без этого диагностика невозможна, — говорит он. — Но мало выполнить УЗИ — надо сделать его правильно. Здесь один из основных принципов — исследование в положении стоя: если вы положите пациента, то просто ничего не найдете и заключите, что он здоров.

— Лечить нужно не картинку дуплексного сканирования, а самого пациента, — говорит Николай Жердев. — Есть очень много случаев, когда может развиваться хроническая венозная недостаточность без видимой патологии на ультразвуке. Например, синдром обструктивного апноэ сна, который банально проявляется храпом, нередко бывает причиной флебопатии и хронической венозной недостаточности. То есть человек будет предъявлять неспецифические жалобы, а на УЗИ можно ничего не увидеть. Но первичен всегда визуальный осмотр. Мы в клинике консультируем пациентов по сердечно-сосудистой патологии, оперируем в основном флебологическую патологию. Так вот, достаточно осмотреть пациента, прощупать пульс на бедре, в подколенной области, на стопе, чтобы понять, есть ли у него вероятность гемодинамически значимого поражения артерий. Примерно так же и с венами. В последней версии клинических рекомендаций по лечению варикозной болезни, утвержденных Минздравом РФ, есть четкое указание, что для постановки диагноза достаточно осмотра.

Лечение с минимальным воздействием

Марина Зайцева выделила несколько групп методов лечения варикоза. Первый — медикаментозный: таблетки, гели и мази (венотоники, гепариноиды, гепарин-содержащие, противовоспалительные и т. п.). Они уменьшают отеки, облегчают тяжесть в голенях и болевой синдром, но варикозные вены никуда не исчезают. Эти препараты назначаются, как правило, в комплексе с другими методами лечения. Еще один способ — компрессионные чулки: медицинские изделия со строго градуированной компрессией, максимальной у лодыжки и меньшей на бедре. Они помогают бороться с отеками и тяжестью в голенях, но варикозную болезнь тоже не вылечат.

Хирургические методы лечения делятся на несколько подвидов. Есть флебэктомия — механическое удаление вен через разрезы или проколы на коже. А есть клеевая облитерация — когда под ультразвуковым контролем вводится специальный препарат в форме раствора или пены. Вещество разрушает внутреннюю выстилку вены, при помощи давящих прокладок и компрессионного трикотажа вена спадается, образуется соединительнотканный тяж, который с течением времени полностью рассасывается.

— На данный момент мы используем минифлебэктомию из проколов на коже в комплексе с термическими методами, — добавила Марина Зайцева. — К ним относится эндовазальная лазерная или радиочастотная облитерация (ЭВЛК и РЧО). Под местной анестезией при постоянном ультразвуковом контроле в просвет измененной поверхностной вены вводится специальный лазерный световод или радиочастотный катетер. Генератор нагревает конец световода до высокой температуры. Постепенно продвигая световод, мы запаиваем вену. С течением времени вена превращается в соединительнотканный тяж и полностью исчезает.

Николай Жердев напомнил, что 70% успеха лечения зависит от правильного выполнения процедур диагностики, а именно — УЗИ.

— Когда планирую операцию, могу потратить на УЗИ довольно много времени, — говорит он. — Что касается лечения, то мой безусловный фаворит — это клеевая облитерация, которая была изобретена еще в конце XX века для закупорки неправильных сращений артерий с венами с помощью N-бутил-2-цианоакрилата. Это суперклей, который кристаллизуется при соприкосновении с жидкостью. В 2013 году в Штатах и с 2015−2016 годов в нашей стране зарегистрировали подобный препарат и для вен. Этот метод лечения подходит для людей с низким болевым порогом и тем, кто не хочет носить чулки или стремится завтра же в бассейн или на тренировку в зал.

По мнению Ивана Пахомова, на сегодня «золотой стандарт» лечения варикоза —термические методы: либо лазерная, либо радиочастотная облитерации.

— Я предпочитаю лазер, — говорит он. — При работе с притоками вен мы иногда используем минифлебэктомию, также я положительно отношусь к склеротерапии, которая позволяет решать практически любые проблемы с периферическими венами. Помимо этого, сейчас мы в клинике начали использовать и неодимовый лазер для решения эстетических проблем.

— Я тоже апологет лазера, поэтому и методы термической абляции, безусловно, для меня на первом месте, — продолжил Сергей Чуйко. — Это наиболее изученный метод лечения варикозной болезни. Дальше получил распространение метод радиочастотной абляции, которая тоже является термической. По сути дела, эти методы близки, но есть некоторые различия. По возможности лечения каких-то тонкостей, рецидивов, перфорантных вен у лазера есть преимущества, а радиочастотная абляция хороша тем, что она легко выполняется.

Игорь Сонькин подчеркнул, что лазер и радиочастотная облитерация — это современные варианты «первого выбора», то есть их пациенту должны предложить в первую очередь. И только потом уже в ход идет флебэктомия, хирургический метод лечения варикоза.

— Ретикулярный варикоз лечится склеротерапией: через уколы микроиглой мы вводим в измененные вены препарат, который приводит к их склеиванию и последующему исчезновению, — резюмировал Михаил Дука. — Магистральный же варикоз лечится только хирургически. Устаревший травматичный метод — комбинированная флебэктомия (удаление вен через разрезы). Сейчас его полностью заменили современные методы: радиочастотная или лазерная абляция, минифлебэктомия. Выполняют их под местной анестезией через маленькие проколы (2 мм) и амбулаторно, а это значит, что сразу после операции пациент своими ногами уходит домой.

Особые пациенты

Беременные женщины — «самые страшные» пациенты в жизни любого врача, потому что им ничего нельзя, пошутил Иван Пахомов. Тем не менее, уже появилось новое поколение флеботоников, в инструкции к которым разрешается использование в третьем триместре. Однако все равно нужно учитывать риски.

— На мой взгляд, варикозная болезнь, какая бы она ни была, это не то заболевание, которое надо срочно лечить, так что девять месяцев беременности и период грудного вскармливания женщина может переждать под наблюдением флеболога, — считает эксперт. — Я считаю, оперировать беременных и кормящих не обязательно. Можно подобрать компрессионный трикотаж, доходить в нем срок, родить, а потом в спокойном режиме заниматься лечением варикоза.

Михаил Дука напомнил, что во время беременности хирургическое вмешательство и склеротерапию проводить нельзя, поэтому возможно только симптоматическое лечение. Многие препараты также противопоказаны, поэтому остается только компрессионная терапия (компрессионные чулки).

Николай Жердев добавил, что в случае с неосложненным варикозом во время беременности поможет компрессионный трикотаж, ходьба, соблюдение водного баланса.

— Я бы акцентировал внимание на планировании беременности — на этом этапе важно посетить флеболога, — говорит эксперт. — А вот если уже есть осложненное течение варикоза — например, развивается варикотромбофлебит (воспаление варикозных узлов) при многоплодной беременности, в возрасте старше 35 лет, отягощенной наследственности и так далее, — это кардинально меняет течение беременности и подход к лечению.

— Если с флеботониками все более-менее понятно, то с антикоагулянтами, если они потребуются, все чуть сложнее, — говорит Жердев. — Уколы, соблюдение определенных сроков лечения — это требует действительно внимания и напряжения от врача. Поэтому при отягощенной наследственности по варикозу при первых его проявлениях я советую женщинам до планирования беременности обязательно обратиться к специалисту и, вероятно, выполнить устранение рефлюкса и варикозных вен любым удобным способом.

Игорь Сонькин сказал, что в лечении варикоза есть «три кита»: трикотаж, флеботоники, активный образ жизни, а хирургия в этот список не входит. Для беременных в первую очередь важно именно ходить, двигаться.

— Если планируются повторные беременности, посетить флеболога крайне желательно, так как любой варикоз ног является следствием варикоза вен малого таза, что влечет совершенно другие проблемы, — добавил он. — Если говорить о лекарствах, то не каждый флеботоник разрешен для беременных, поэтому мы к ним относимся очень осторожно. В целом, облегчить состояние можно с помощью трикотажа и специальных упражнений.

Сергей Чуйко обратил внимание, что при назначении компрессионной терапии на период родов важно продолжать ее минимум 10 суток и после родов.

— В момент родов женский организм перестраивается в состояние гиперкоагуляции, чтобы спастись от возможного кровотечения, — подчеркнул эксперт. — И в этом состоянии очень высок риск тромботических осложнений. Пациентки с послеродовыми тромбозами как раз нередко грешили тем, что очень быстро снимали компрессию после родов, что категорически неправильно.

— Во время беременности не удаляют варикозные вены, но облегчить симптомы возможно на любом сроке, — говорит Марина Зайцева. — В зависимости от жалоб пациенток, данных УЗДС и клинического осмотра мы рекомендуем меньше сидеть и стоять, носить компрессионный медицинский трикотаж определенного класса компрессии, а также дородовый бандаж, применять препараты — флеботоники и ангиопротекторы, разрешенные для беременных и кормящих. Обязательно при осмотре беременной женщины флеболог дает рекомендации по профилактике тромбоэмболических осложнений, рассчитывает по определенным шкалам риски и назначает соответствующие лекарства.

Профилактика и борьба с рецидивами

По разным данным, количество рецидивов после выполненного хирургического лечения варикозной болезни достигает от 20 до 60% в период пятилетнего наблюдения. Такую статистику привел Сергей Чуйко. Но рецидивы тоже бывают разные — например, появление варикозных вен на другой ноге или в зоне выполненной операции.

— По моим пациентам, прооперированным за последние 10 лет, количество рецидивов получилось где-то в районе 17-18%, при этом многие пациенты просто не показывались врачу несколько лет, — рассказал он. — Проведенная лазерная абляция, РЧО или склеротерапия не значит, что вы выздоровели: вы справились с какой-то одной проблемой, и важно продолжать наблюдение. Профилактировать рецидив крайне сложно, а предугадать первичное появление варикоза вообще не в наших силах.

Эксперт назвал применение профилактического компрессионного трикотажа в период длительных статических нагрузок, наверное, главным правилом для профилактики варикоза.

Николай Жердев подчеркнул, что далеко не все вытягивают счастливый генетический «билет», но даже если болезнь появилась, она обычно не угрожает жизни. Заболевание влияет на ее качество, а в 7–30% случаев влечет неприятные осложнения в виде варикотромбофлебита.

— Я советую пациентам ничего не бояться и, столкнувшись с варикозом, пролечить его, — говорит он. — Что касается профилактики, пока что нет убедительных данных о том, что флеботоники работают и останавливают течение варикоза. Это в принципе нелегко доказать, но есть информация, что хирургическое лечение способно замедлить или остановить прогрессирование заболевания. Также нет данных, реально подтверждающих, что после операции ежедневное ношение компрессионных чулок в течение всей жизни обезопасит вас от рецидива. Так что я рекомендую просто искать грамотного специалиста для лечения.

Иван Пахомов добавил, что реально действующей профилактики варикоза не существует. Хотя тем, у кого род деятельности гиподинамичен и предусматривает долгое стояние, можно использовать компрессионный трикотаж. Вылечить им ничего нельзя, но снизить нагрузку на вены можно. Также, по его мнению, не стоит возлагать больших надежд на флеботоники.

— Если операция сделана качественно, то пациент может вести абсолютно здоровый, полноценный образ жизни, периодически обращаясь к доктору, — подытожил Иван Пахомов. — Нет смысла терпеть боль и отеки, не стоит жить с варикозной болезнью — нужно обратиться за лечением.

— Если один родитель болеет, то риски передачи варикозной болезни ребенку равны 50%, — добавил Игорь Сонькин. — Если оба родителя — 75%. Нужно знать о своих рисках, а вот как они реализуются при жизни, зависит от так называемых предрасполагающих факторов: выбирает ли человек работу на ногах, будет ли он закаляться, готов ли будет он поменять работу при угрозе болезни и так далее. Поэтому здесь спасение утопающих — дело рук самих утопающих.

Марина Зайцева посоветовала избегать обезвоживания и длительного положения стоя и сидя, заниматься спортом и следить за весом. Если же долгой статики все же не избежать, стоит надевать компрессионные гольфы профилактического или первого класса компрессии, носить удобную одежду и обувь.

Михаил Дука продолжил: при предрасположенности к варикозу нужно по возможности исключить все дополнительные факторы риска, а также давать динамическую нагрузку на мышцы ног, следить за весом и не поднимать тяжести. По его словам, специфических средств профилактики развития варикоза (мази, таблетки) не существует, а компрессионная терапия также пока не доказала эффективности.

— Мы не можем определить наверняка, есть ли у пациента генетическая предрасположенность к варикозу, поэтому всем без исключения рекомендуем вести здоровый образ жизни, поддерживать физическую активность и нормальную массу тела, — дополнил Михаил Дука.