Удача или упорство: врачи рассказали, почему ЭКО бывает неудачным и как подготовиться к следующему протоколу

Как пережить неудачное ЭКО и повысить шансы на долгожданную беременность, рассказали участники круглого стола «Доктора Питера».

Причины неудачи

В первую очередь при анализе неудавшегося протокола ЭКО учитываются факторы, на которые врачи не могут повлиять «со стороны», но которые влияют на эффективность программы, это: возраст пациентки, овариальный резерв и имеющиеся гинекологические патологии, отметила Наталия Цыпурдеева, врач-акушер-гинеколог Клиники «Скандинавия АВА-ПЕТЕР». Не менее важны те факторы, на которые можно повлиять, проанализировав их, а именно: как провели стимуляцию, какие препараты, дозы и поддержку использовали в лютеиновую фазу цикла, как проведен эмбриологический этап.

— Нужно учитывать еще один важный аспект, особенно если речь идет о старшем репродуктивном возрасте: первая попытка ЭКО может быть неудачной, — говорит она. — Мы доносим до пациентки, что беременность в возрасте после 35 лет наступает в среднем после трех попыток ЭКО — именно переносов эмбриона хорошего или отличного качества в полость матки.

По словам Юлии Цыцаревой, врача-акушера-гинеколога, репродуктолога, заведующей отделением ВРТ Клиники «Мать и дитя», все репродуктологи сходятся во мнении, что возраст для ЭКО — самый главный враг. То есть до 40 лет результаты будут относительно хорошими, в 40+ похуже, а в 45+ — уже объективно плохими.

— Не стоит затягивать с обращением к репродуктологам, — говорит эксперт. — Конечно, есть здоровые женщины и в 45 лет, а есть и те, кто в 25 лет уже с большим грузом патологий, которые нужно компенсировать прежде, чем войти в протокол. Имеются в виду заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, особенно важно ожирение. Среди его последствий — нарушение менструального цикла, патология эндометрия, гиперпластические патологии молочной железы. У мужчин ожирение ведет к дисбалансу гормонов, эректильным дисфункциям, нарушению сперматогенеза.

Мария Писарогло, гинеколог-эндокринолог, репродуктолог, врач УЗД ЦПС «Медика», добавила, что у пациенток старшего репродуктивного возраста, не только снижается количество ооцитов, но и ухудшается их качество. Это может быть связано как с возрастом, так и с сопутствующими гинекологическими заболеваниями: например, эндометриозом.

В парах старшего репродуктивного возраста частота наступления беременности в протоколах ВРТ снижена в связи с ухудшением качества эмбрионов, добавила эксперт. У пациенток, планирующих вступление в протокол ЭКО, не только оценивается овариальный резерв, количество антральных фолликулов и антимюллеров гормон, но также учитывается гинекологический анамнез, количество беременностей, в том числе и прерванных, количество протоколов, качество эмбрионов в этих протоколах. Не менее важен образ жизни пациентки, так как на успешный исход влияют соматические заболевания, ожирение, наличие вредных привычек, стрессы.

— Трагедия человека в том, что его репродукция крайне неэффективна, — продолжил Константин Боярский, заведующий отделением репродукции и планирования семьи МЦ «Генезис». — Если половой акт у гепарда или у кролика в 95% случаях заканчивается рождением детеныша, то у абсолютно здоровой женщины 19−26 лет вероятность зачатия на один менструальный цикл всего 60%. У здоровой пары, которая соберется зачать в 35−39 лет, эта вероятность уже 25%, а в 45 лет стремится к нулю.

Есть еще ряд факторов, влияющих на удачу ЭКО, — например, субмукозные интрамуральные миомы, которые деформируют полость матки, ожирение, заболевания щитовидной железы

— Мы обречены на все большее количество попыток, из которых многие будут с возрастом просто неэффективны, — говорит эксперт. — Каждый доктор должен определить вероятность имплантации эуплоидного (с нормальным числом хромосом) эмбриона у себя в клинике и подсчитать необходимую частоту имплантации в каждом конкретном случае.

— После 35 лет у женщин снижается количество и качество яйцеклеток, — подтверждает Сергей Потанин, врач УЗД, акушер-гинеколог, репродуктолог Клиники «Скайферт». — Эмбрионы с генетическими нарушениями либо не приживаются изначально, либо эти нарушения приводят к выкидышу на ранних сроках. Даже при хорошем ответе на стимуляцию не все полученные яйцеклетки могут быть пригодны для оплодотворения. У мужчин плохая подвижность, повреждения ДНК сперматозоидов снижают шансы на успех. Использование эмбрионов с нормальным генетическим набором (подтвержденным преимплантационным генетическим тестированием — ПГТ) повышает шансы до 50–70%.

По его словам, часто неудача в программах ЭКО — результат сочетания разных факторов и причин:

• Эндометриоз и синдром поликистозных яичников (СПКЯ), аутоиммунные нарушения (например, антифосфолипидный синдром) ухудшают прогноз для наступления беременности.

• Генетика эмбрионов. Даже внешне идеальные эмбрионы могут иметь хромосомные аномалии, несовместимые с жизнью.

• Курение, ожирение, стресс.

• Необъяснимые причины: в 20–30% случаев точную причину установить так и не удается.

Анастасия Алексеева, врач-репродуктолог Клиники «Эмбрилайф», подчеркнула, что на качество яйцеклеток негативно влияют некоторые заболевания: например, синдром поликистозных яичников и эндометриоз. При этом важен возраст не только женщины: и у мужчин снижается качество сперматозоидов, хоть и в более старшем возрасте — примерно после 50 лет. А некоторые урологические заболевания (например, варикоцеле) также могут приводить к снижению качества эякулята.

— Если при переносе беременность не наступает, то причина может быть в эмбрионе, если он получен у пары старшего репродуктивного возраста и не было выполнено ПГТ, — пояснила эксперт. — Также причиной неудачи может стать качество эндометрия — его толщина и структура.

После неудачи

Не всегда можно сказать, почему попытка была неудачной. По словам Юлии Цыцаревой, чаще всего причина в эмбрионе и возрасте пациентки. К следующему протоколу врачи стремятся как-то улучшить состояние эмбриона — пролечить мужчину и женщину, сменить вид протокола или препараты. Но бывает и так, что даже при очень хороших эмбрионах в достаточном количестве, когда с эндометрием все в порядке, беременность не наступает.

— Как правило, если нас не беспокоит состояние эндометрия до протокола, после неудачи придется провести его биопсию и иммуногистохимический анализ, — говорит она. — Если это не первая попытка ЭКО без генетического тестирования (ПГТ), значит пришло время для него. Если эмбрионов нет, то стоит подумать о смене препаратов и схемы стимуляции. Каждая ситуация индивидуальна.

Наталия Цыпурдеева добавила, что одна неудача и даже две-три — это не причина отчаиваться. Но если всё нормально по ответу на стимуляцию, получено оптимальное количество яйцеклеток и хорошие эмбрионы, но после трех переносов у пациентки до 35 лет так и не добились эффекта, это повод углубиться в поиск причин неудач.

— Я бы разделила пациенток с неудачами имплантации на две группы: первая группа — пациентки с низким овариальным резервом, бедным ответом на стимуляцию и малым количеством эмбрионов, — говорит эксперт. — Эта ситуация чаще всего связана с физиологией старшего репродуктивного возраста и сниженного овариального резерва. В этой группе мы можем добиться успеха, применяя большое количество программ ЭКО, чтобы получить побольше здоровых эуплоидных эмбрионов.

Вторая группа пациенток — с многочисленными неудачами имплантации. У них, на первый взгляд, вроде бы все хорошо — оптимальный ответ на стимуляцию, формирование нескольких эмбрионов в протоколе культивирования, — но не имплантируется ни первый, ни второй, ни третий и ни четвертый эмбрион, даже проверенный на генетику.

— И в этой группе для поиска причин повторных неудач, помимо стандартного обследования, мы имеем право назначить расширенный спектр обследований обоих супругов, — пояснила она. — Посмотреть, нет ли мутаций в генах, отвечающих за формирование наследственной или приобретенной тромбофилии, провести диагностические оперативные вмешательства, например лапароскопию, гистероскопию, чтобы исключить миому матки, гиперплазию эндометрия, полипы, хронический эндометрит, эндометриоз. Также в обеих группах обращаем внимание на образ жизни и корректируем его при необходимости.

— При двух и более неудачах имплантации эмбрионов, мы проводим дополнительное исследование эндометрия и ПГТ, обследуем на антифосфолипидный синдром, консультируемся с гематологом, назначаем дополнительное обследование супруга, — добавила Мария Писарогло. — При неудачах имплантации в протоколах ВРТ рекомендуется также сделать тест на рецептивность эндометрия. Это помогает выявить смещение «окна имплантации» и увеличить частоту наступления беременности.

— Когда пациентка обращается с повторяющимися неудачами ЭКО, проводишь аудит в поисках причины, — продолжил Константин Боярский. — Если применялось несколько протоколов, просто выбираешь тот, где были наилучшие результаты, и пытаешься следующую попытку сделать такой же, приблизив хотя бы промежуточные результаты по яйцеклеткам, по эмбриону, методу оплодотворения.

Сергей Потанин рассказал, что основные анализы перед следующим протоколом после неудачного — генетические тесты, определение кариотипа обоих партнеров, обследование эмбрионов (ПГТ- анализ на аномалии в следующем цикле ЭКО).

— К сожалению, в 20–30% случаев причина остается неясной даже после полного обследования, — говорит он. — Это связано с тем, что некоторые процессы (например, качество яйцеклеток или имплантация эмбриона) до конца не изучены. Однако это не значит, что следующая попытка обречена на неудачу.

По словам Анастасии Алексеевой, если неудача ЭКО заключается в том, что не получены эмбрионы хорошего качества или произошла остановка в их развитии, то паре может быть рекомендована консультация генетика, генетическое обследование, кариотипирование. Если после переноса эмбриона не произошло имплантации, то может встать вопрос о генетическом тестировании эмбрионов на анеуплоидии (ПГТ-а). Это может повысить шансы наступления беременности на конкретный перенос. Также в некоторых случаях может идти речь о проведении дополнительных исследований эндометрия.

Другие пути

Существуют разные варианты овариальной стимуляции. Как рассказала Анастасия Алексеева, это, например, использование протокола с агонистами в случае синхронного роста фолликулов или получения малого количества зрелых ооцитов. Существуют варианты так называемой DuoStim, двойной стимуляции, которая проходит в первую фазу менструального цикла и затем продолжается после пункции. Это позволяет получить больше яйцеклеток и, соответственно, больше эмбрионов. Но это всегда сегментированный протокол, когда одна задача — получить яйцеклетки, получить эмбрион, а уже другая — провести перенос эмбриона в полость матки.

— При неожиданно малом количестве яйцеклеток, полученных во время трансвагинальной пункции, возможно рассмотреть вариант использования двойного триггера либо назначения триггера за какое-то нестандартное время до момента трансвагинальной пункции, — говорит она. — При назначении препарата для овариальной стимуляции также возможно добавление препаратов с ЛГ-активностью — как мочевых гонадотропинов, так и рекомбинантных. Это может положительно отразиться на качестве получаемых яйцеклеток.

Из других методов, которые могли бы повысить результативность ЭКО, эксперт отметила набирающее популярность использование микрочипов в отборе сперматозоидов для оплодотворения.

Сергей Потанин считает, что смена протокола вряд ли изменит ситуацию. Возможно, «сменить руку» имеет большее значение, прежде всего, психологическое. Зачастую даже опытный врач не может предложить тот самый индивидуальный подход, который приблизит наступление желанной беременности.

— Рассматривать донорские программы стоит при низком качестве яйцеклеток или спермы, то есть если свои яйцеклетки не оплодотворяются или дают эмбрионы с аномалиями, — уточнил он, — а также при азооспермии у мужчин, раннем истощении яичников, генетических рисках, многократных неудачных попытках ЭКО с собственными клетками. Важно знать, что донорский материал проходит строгий отбор (здоровье, генетика), а ребенок будет генетически связан только с одним из партнеров.

— При повышенном уровне ФСГ, мы рекомендуем проведение ЭКО в естественном цикле без гормональной стимуляции, — говорит Мария Писарогло. — Если есть рост своего фолликула, это позволяет получить «тот самый» эмбрион, перенести его в этом цикле и получить долгожданную беременность. Иногда пациентки сами отказываются от протокола ЭКО с гормональной стимуляцией и готовы попробовать искусственную инсеминацию. Для пациенток в старшем репродуктивном возрасте со сниженным овариальным резервом и неудачами ЭКО можно предложить программу с донорскими ооцитами или вариантом криопереноса донорского эмбриона при отсутствии у неё полового партнёра. Донорские программы, к сожалению, также не гарантируют 100% наступление беременности с первой попытки.

— Сейчас уже понятно, что фолликулогенез — непрерывная история, она не начинается в первый день менструального цикла. Формирование нового пула фолликулов происходит постоянно, — продолжила Наталия Цыпурдеева. — Чтобы получить больше яйцеклеток, мы можем начать гормональную стимуляцию и во вторую фазу менструального цикла, если по УЗИ видим больше фолликулов, чем в первые дни менструации. У пациенток с низким резервом также рассматриваем варианты двойной стимуляции за один менструальный цикл, в первой и второй фазах, что также позволяет получить больше яйцеклеток.

— Среди моих пациенток 45+ есть такие, у которых за плечами пять и более попыток ЭКО с собственными ооцитами, но они никак не верят в то, что их клетки могут быть некачественными, — говорит Юлия Цыцарева. — Для наглядности мы можем провести протокол ЭКО с их клетками и донорской спермой. Результат будет, увы, тот же.

Что касается донорских ооцитов, то тут дело даже не в возрасте. По словам эксперта, врачи иногда сталкиваются с пациентами, у которых и до 30 лет уже очень низкий овариальный резерв и АМГ по разным причинам — генетика, хирургическое вмешательство на яичниках или что-то еще. В любом случае это показание к использованию донорских ооцитов. Вторая группа пациенток, которым можно порекомендовать использование донорских ооцитов, — это женщины 40+ с малым количеством яйцеклеток и низким качеством эмбрионов в предыдущих попытках ЭКО.

— В этом случае доктор может повлиять на решение и сказать «стоп» пациентам, которые не сдаются и идут до последнего, повторяя вновь и вновь неудачные попытки ради одной яйцеклетки, — говорит эксперт.

— К сожалению, на данный момент у нас все равно есть только два лучших протокола, — продолжил Константин Боярский. — Чаще всего используют протокол с антагонистами и затем длинный протокол, но и у него есть свои особенности. Естественный цикл — это моя любимая тема, так как, к примеру, у женщины 25–30 лет с двумя удаленными маточными трубами, с регулярным циклом, без стимуляции все может прекрасно получиться. Но как только ты пытаешься применить естественный цикл в более старшей возрастной группе, сразу получаешь низкую эффективность.

Другая альтернатива — IVM (получение клеток без гормональной стимуляции). По мнению эксперта, она требует очень высоких показателей овариального резерва, но даже у пациенток с СПКЯ все равно результаты хуже, чем при стандартной стимуляции.

Самый главный элемент

Почти все эксперты согласились, что половина успеха ЭКО зависит от проведения эмбриологического ПГТ— это дополнительный инструмент, повышающий шансы на успех и снижающий риск рождения ребенка с генетическими аномалиями.

— Существует несколько вариантов ПГТ. Чаще всего в практике мы сталкиваемся с ПГТ-а, — говорит Анастасия Алексеева. — Оно позволяет выявить хромосомные аномалии в генотипе эмбриона, которые являются причиной неудач ЭКО, потери беременности, хромосомных аномалий плода (синдром Дауна, Патау, Эдвардса и др.).

Как правило, ПГТ-а рекомендуется женщинам старше 35 лет, так как с возрастом увеличивается риск хромосомных аномалий у эмбрионов. Также это исследование показано пациенткам с привычными выкидышами, неудачными попытками ЭКО, пациенткам с изменениями кариотипа, а в некоторых случаях рекомендовано при тяжелом мужском факторе бесплодия.

Рано или поздно все придет к тому, что переносить будут только генетически тестированные эмбрионы, считает Константин Боярский.

— На мой взгляд, другого пути нет, — говорит он. — Ребенок будет рождаться только из эуплоидного эмбриона. Поэтому эмбриология — это самая важная часть клиники ЭКО. Мы можем быть прекрасными репродуктологами, но если есть проблемы с эмбриологией, вся наша работа пойдет насмарку. Мы можем быть очень средними репродуктологами, но прекрасная эмбриология дает стабильные результаты.

Эксперт сослался на работу Пола Перто. Ученый показал, что при пересаживании пациентке последовательно трех эуплоидных эмбрионов частота родов в этой группе без маточного фактора составила 95%. Другая исследовательница, Шерри Маккенс, повторила это на эмбрионах, на которых не проводились генетические тестирования, и наступление беременности у пациенток 32 лет потребовало уже десяти переносов.

Мария Писарогло подчеркнула, что эмбриологический этап играет важную роль в протоколе ЭКО. С участием эмбриологов врачи осуществляют ПГТ, которое показано пациенткам с невынашиванием беременности, неудачами ЭКО, хромосомными аномалиями, в старшем репродуктивном возрасте.

— Эмбриология — это центр вселенной в ЭКО, — говорит Наталия Цыпурдеева. — Действительно, квалификация сотрудников, оборудование и то, как протекает работа в лаборатории, влияет, наверное, на большую часть процесса культивирования эмбрионов. И здесь важен оптимальный контроль за эмбриолабораторией, современное оборудование, среды с хорошими сроками годности. Если лаборатория внутри клиники, то обеспечить такой контроль легче.

Юлия Цыцарева согласилась с тезисом, что эмбриолог просто обязан быть мастером, специалистом высокого уровня.

— Для проведения ПГТ есть четкие показания, прописанные в клинических рекомендациях и приказе Минздрава № 803н, — говорит она.

— Я тоже думаю, что мы в итоге перейдем на тотальное тестирование эмбрионов. Пока же, считаю, надо работать по показаниям и в рамках клинических рекомендаций — когда присутствуют такие факторы, как старший реподуктивный возраст, потери беременности, две и более неудачные попытки ЭКО, хромосомные заболевания в семье.

— Эмбриолог — это «шеф-повар» в лаборатории ЭКО, — образно выразился Сергей Потанин. — Его задача — создать идеальные условия для оплодотворения яйцеклеток, вырастить эмбрионы. Хорошая эмбриология обеспечит минимум 30% частоты наступления беременности. Эмбриолог подготавливает и оплодотворяет половые клетки партнеров, наблюдает за развитием эмбрионов в инкубаторе, проводит инвазивные и неинвазивные манипуляции с эмбрионами.

Что касается ПГТ, то, по словам эксперта, его применяют в следующих случаях:

• Возраст женщины больше 35 лет — риск хромосомных аномалий, например, синдрома Дауна, увеличивается с возрастом.

• Повторные неудачи ЭКО или выкидыши — если эмбрионы внешне хорошие, но не приживаются, причина может быть в генетических ошибках.

• Наследственные заболевания и генетические поломки у партнеров, наличие семье случаев муковисцидоза или гемофилии.

• Тяжелая патоспермия у мужа/партнера

Важно понимать, что ПГТ не гарантирует 100% успеха, но может дать ответ на вопрос, почему беременность не наступила.

Разговоры и настрой

Юлия Цыцарева отметила еще один, особенно трудный аспект неудачного ЭКО — психологический.

— Есть пациентки, с которыми легко находишь общий язык, а есть крайне «тяжелые», которым приходится многократно повторять одно и то же, — говорит эксперт. — Кто-то может обидеться на предложение обратиться к донорским ооцитам и даже уйти в другую клинику. Ряд таких пациентов циркулирует между клиниками, отрицая реальность. Но в целом очень важен живой контакт, умение убедить и поддержать в любой ситуации, где-то настоять, привлечь мнение супруга. Настаивая на работе только со своим биоматериалом, пациентки иногда тратят драгоценное время, истощаются от бесконечных хождений — и вот здесь важно уметь привести медицинские доводы.

— Я предпочитаю с такими пациентками работать не одна: у нас в штате есть перинатальные психологи, — говорит Наталия Цыпурдеева. — В ряде случаев это действительно спасает моральные силы пациента и доктора. Но не все соглашаются обращаться к психологу и часто воспринимают это в штыки. Я изначально обязательно обговариваю с такими пациентками, что с учетом низких шансов мы попробуем максимум три-четыре программы. Если эмбрион не формируется за это время, есть смысл переходить на другие методы ВРТ. Конечно, нужно в первую очередь настроить женщину на какие-то реальные ожидания, продумать план действий, установить контакт.

— В России проблема в том, что поход к психологу или психиатру все еще считается чем-то плохим, — продолжил Константин Боярский. — Но есть проблемы, где мы в одиночку справиться не можем, — например, анорексия или хронический болевой синдром при эндометриозе. И это не наша задача — как только мы видим психологические проблемы, мы должны направить человека к профильному специалисту. Идеально, когда такие специалисты есть в штате клиники — в том числе и психиатр.

— Со своими пациентами мы всегда проговариваем план «B», «С» и так далее на случай неудачи протокола ЭКО, — рассказала Анастасия Алексеева. — В случае отрицательного результата есть понимание, в каком направлении двигаться дальше. У тех, кто не сдается, очень высоки шансы достичь главной цели нашей совместной работы — рождения ребенка. Важно не замыкаться в себе, не строить свою жизнь вокруг ЭКО, а продолжать заниматься любимыми привычными делами. Например, многие отказываются от путешествий, походов в баню, посиделок с друзьями, активных видов спорта, боясь навредить еще не наступившей беременности — таким пациентам тяжелее всего столкнуться с отрицательным результатом ЭКО.

Эксперт напомнила, что помощь психолога необходима при принятии непростого решения воспользоваться донорским биоматериалом, а также пациентам с высоким уровнем тревоги.

— В моей практике была пара старшего репродуктивного возраста, вступившая в протокол ЭКО с донорскими ооцитами. — рассказала Мария Писарогло. — В итоге наступила долгожданная беременность, но пациентку где-то на сроке 6−7 недель настиг страх о возможной потере этой беременности. Мы проработали ситуацию с перинатальным психологом — и женщина благополучно стала мамой. По моему мнению, всем пациенткам, планирующим вступать в протокол ЭКО, необходима консультация перинатального психолога.

Сергей Потанин подчеркнул, что не стоит винить себя. Репродукция зависит от множества факторов, многие из которых невозможно контролировать. Эксперт дал ряд советов:

• Дать себе время: Переживания — это нормально. Позволить себе поплакать, поговорить о чувствах с близкими или психологом.

• Избегать токсичного общения. Окружить себя теми, кто поддерживает, а не оценивает.

• Поработать с психологом. Специалист поможет проработать страх повторной неудачи, научит техникам снижения тревоги

• Найти группы поддержки. Общение с людьми, которые прошли через ЭКО, снижает чувство изоляции.

• Выработать с врачом четкий план следующего протокола. Понимание придает уверенность.

• Отвлечься: заняться любимым хобби, спортом, путешествиями — переключить фокус с «ожидания чуда» на жизнь здесь и сейчас.