Станет ли врач просто оператором: как цифровые технологии изменили ортодонтическое лечение

Как работают новые технологии в отрасли сегодня, рассказали участники круглого стола «Доктора Питера».

Цифровые перемены

Врачи, учитывая специфику своей профессии, часто скептически относятся к чему-то новому. Например, всего несколько лет назад они с недоверием воспринимали цифровые продукты, говорит Дильмурат Мирбакиев, заведующий отделением стоматологии, стоматолог, имплантолог, хирург, ортопед, клиники «Скандинавия». Сегодня «цифра» ускоряет процессы, делает их более понятными, а результат — более четким и качественным.

— Если говорить об одном из видов цифровых технологий в стоматологии, то только цифровое сканирование произвело революцию в этом мире. Сегодня нет необходимости сидеть с застывающей массой во рту, как раньше, — говорит он. — Процесс стал гораздо комфортнее и проще, улучшается коммуникация с пациентом, можно сразу обсуждать результаты лечения и видеть конечный результат. Раньше зубной техник, получив модели, отливал их из гипса, моделировал коронки из воска, а затем отливал в металле, выполняя всю работу вручную с огромным количеством технических погрешностей и неточностей. Современные техники, работающие в цифровом протоколе, получают цифровые модели по электронной почте, моделируют конструкции, а фрезерные станки или 3D-принтеры изготавливают будущие конструкции с высокой точностью.

— Более чем за 30 лет работы врачом-ортодонтом я прошла через все этапы развития технологий, начиная с появления на российском рынке первых брекетов, — говорит Юлия Шуваева, главный специалист по ортодонтии Системы клиник МЕДИ. — Сейчас появление новых цифровых возможностей происходит просто лавинообразно. Это меняет стоматологию, и ортодонтию в частности.

— Когда пациенты спрашивают меня, чем цифровая стоматология отличается от обычной, я всегда привожу простой пример, — говорит Владимир Косолапов, стоматолог-ортодонт, гнатолог клиники Grandmed. — Раньше, чтобы сделать коронку, мы снимали слепки: пациент сидел с ложкой во рту, ждал, пока застынет материал. Потом ждал еще неделю, пока техник в лаборатории изготовит конструкцию. Сегодня мы сканируем зубы за пару минут и уже через пару часов видим 3D-модель на экране. Это как сравнивать старый пленочный фотоаппарат и современный смартфон — разница колоссальная.

— Что еще дает цифровизация на практике? Во-первых, точность. Наши внутриротовые сканеры и компьютерные томографы создают модели с точностью до микрона. А когда к этому добавляется искусственный интеллект — например, программа Diagnocat, которая анализирует снимки, — мы можем обнаружить проблемы, которые раньше просто не видели, — отмечает он. — Во-вторых, возможность заранее увидеть результат лечения. Пациент сразу видит на экране, как будет выглядеть его новая улыбка, и даже может участвовать в процессе планирования. То есть, когда мы работаем с цифровыми протоколами, мы точно знаем, что получим в итоге. Это особенно важно в имплантологии и ортодонтии, где каждый микрон имеет значение.

Виртуальный образ

Один из главных положительных моментов цифрового сканирования — трехмерность изображения, которое можно оценить с разных ракурсов.

— Если в классическом варианте мы снимаем слепки, отправляем в лабораторию, получаем гипсовые модели и начинаем расчеты, то здесь мы можем оперативно работать с изображением зубов, — говорит Юлия Шуваева. — Второй момент: кроме работы только со сканами и с изображениями челюстей мы можем соединять объемные изображения с рентгеновским цифровым снимком.

Помимо этого, сканирование облегчает взаимодействие с пациентом. Зубной техник в лаборатории по заданию доктора оперативно может смоделировать разные виртуальные варианты предполагаемого результата ортодонтического лечения в зависимости от плана лечения, которых у ортодонтических пациентов часто бывает не один, а два и более. Такая наглядная демонстрация важна и интересна пациенту, помогает сделать правильный выбор.

— Если раньше на гипсовых моделях для изготовления аппаратов мы использовали стандартные элементы и заготовки, то теперь благодаря селективному лазерному спеканию (пример современной CAD/CAM — системы) каждый элемент аппарата уникален и идеально совпадает с рельефом ротовой полости. По сути, получаются индивидуальные аппараты, которые точно фиксируются, великолепно держатся и отлично работают, — уточнила Юлия Шуваева. — То есть в систему CAD включена вся этапность: получение изображения, его обработка, создание на этом изображении какой-то конструкции, потом ее реализация в клинической практике для лечения пациента или улучшения эстетики.

— В цифровом варианте работы у нас есть больше возможностей решать задачи всего лишь одним инструментом, — говорит Дильмурат Мирбакиев. — Если раньше цифровые технологии применялись лишь в небольшой части стоматологии, в основном для изготовления коронок, то сейчас «цифра» шагнула далеко вперед. Мы можем не только получать цифровые модели, но и изучать движения челюстей, работу суставов, планировать операции, проектировать индивидуальные имплантаты, печатать каркасы для костных пластик, создавать шаблоны для различных операций, делать презентационные макеты для ортопедов и планировать передвижение зубов при ортодонтии. То есть это всё начинает интегрироваться в ежедневную практику, и всё больше различного оборудования позволяет решать большое количество задач в стоматологии. Работы становятся более точными, что позволяет снизить количество осложнений по сравнению с аналоговыми методами.

По словам эксперта, покупка одного сканера, каким бы дорогим он ни был, в конечном итоге окупится. Если принять во внимание срок службы цифрового внутриротового сканера, закупка силиконовых масс, ложек и всего необходимого для снятия слепков аналоговым методом потребует больших затрат за это время.

— Хотя изначально посыл развития цифрового сканирования CAD/CAM был закрыть задачи ортопедии, теперь эти системы работают во всех отраслях медицины — печати искусственных суставов, пластин для остеосинтеза, — добавил Мирбакиев.

Владимир Косолапов напомнил, что один из ключевых прорывов цифровизации — это возможность формировать полноценный виртуальный образ пациента:

— Мы получаем не просто визуализацию зубов, а интеграцию данных: внутриротовой скан, КТ, фото, видеофункциональный анализ. Все это объединяется в единую цифровую модель, на основе которой можно проводить диагностику, планирование и контроль результатов лечения.

— 3D-модели дают возможность врачу буквально «погулять» по челюстной системе пациента. Мы оцениваем соотношения челюстей, наклон зубов, ширину улыбки, эстетические параметры по шкалам Golden Proportion и Smile Design. Современные программы позволяют смоделировать будущее положение зубов, учесть параметры лица и мышечной активности, — отмечает Косолапов. — Это коренным образом меняет сам подход к диагностике: теперь мы не просто «видим», мы «анализируем» в реальном времени. Такой подход позволяет заметить те детали, которые в обычной практике могли ускользнуть.

Исследования показывают, что точность цифровой диагностики превышает аналоговую почти в 1,7 раза, а визуальное моделирование улыбки значительно повышает вовлеченность пациента и его понимание этапов лечения. В условиях, когда эстетика и функциональность равнозначны, это становится ключевым преимуществом, добавил эксперт.

Зубы со всех сторон

Получение моделей челюстей и передача их в лабораторию открывает ряд новых возможностей сотрудничества с техником.

— Сейчас на рынке множество вариантов ПО для работы зубных техников и ортодонтов, позволяющих перемещать зубы в нужном направлении, — говорит Юлия Шуваева. — А сам процесс перемещения зубов и получения эстетического, функционального результата — это уже диагностический мыслительный процесс для доктора, который решает, как выстраивать лечение, какими методиками пользоваться.

По словам эксперта, цифровое планирование в ортогнатической хирургии сейчас тоже вышло на совершенно другой уровень, нежели ранее. Особенно это важно в сложных случаях, когда недостаточно провести лечение только с использованием ортодонтической аппаратуры и необходима помощь челюстно-лицевого хирурга.

— Особый интерес для меня представляют новые возможности аналитики 3Д-рентгеновских снимков, которые включают в себя не только область зубов и костной ткани вокруг них. У современных рентгеновских аппаратов более широкие зоны охвата: височно-нижнечелюстные суставы, верхняя часть шейного отдела позвоночника, околоносовые пазухи, кости носа, глазные орбиты, — рассказывает эксперт. — Всё это позволяет нам оценивать пациента более комплексно, выявлять проблемы, которые мы можем решать во взаимодействии с ЛОР-специалистами, остеопатами, а иногда и челюстно-лицевыми хирургами А совмещение такого 3Д-рентгеновского изображения, сканов челюстей и записей движения нижней челюсти позволяет оценить функции височно-нижнечелюстных суставов в динамике — в том числе, и то, как положение челюсти отреагирует на наше лечение. Также можно оценить изменения и в положении зубов, челюстей, суставов и вовремя что-то подправить и модифицировать.

— Буквально 10 лет назад ортодонтия развивалась на основе того, что мы перемещали зубы, исходя из видимой коронковой части в полости рта, — продолжил Дильмурат Мирбакиев. — Но ведь у зуба двигается еще и корневая система. На данный момент цифровая стоматология позволяет соединять достаточно много информации со всех сторон и предугадывать потенциальные сложности. Это очень важно, потому что перемещение зубов не всегда связано только с костными фрагментами. Зубы могут выходить за границы костного фрагмента, корни могут мешать движению. Цифровая стоматология позволяет видеть все эти сложности, предугадывать их и решать заранее.

— Цифровые технологии стирают границы между врачом и зубным техником, — продолжает Владимир Косолапов. — Если раньше мы отправляли гипсовую модель технику и ждали, пока он что-то выполнит, то сейчас можем в реальном времени обсуждать с ним анатомические параметры, цвет, трансокклюзионные контакты. Все это делается в цифровой среде — через удобные CAD/CAM-платформы.

Цифровизация стала буквально новой парадигмой взаимодействия на каждом этапе. Техник не просто «делает коронку» — он участвует в принятии клинических решений, предлагает варианты анатомической формы, оптимизирует пути нагрузки.

— Более того, многие из них работают с виртуальными артикуляторами — программами, моделирующими движения нижней челюсти по данным пациента, — добавляет врач. — Согласно последним исследованиям, использование цифровых моделей сокращает цикл взаимодействия с лабораторией на 60%, а количество адаптаций в кресле — почти на 50%. Мы работаем быстрее, точнее и более прогнозируемо.

Не замена, но помощь

Медицина и стоматология в частности — это всегда не только операции «подвинул, пришил, удалил». По словам Юлии Шуваевой, там очень много «человека» и эмпатии — искусственный интеллект никогда не даст этого контекста.

— Я считаю, что ИИ — это просто инструмент охвата и анализа большого объема информации, на основе чего аналитика ИИ может подсвечивать проблемы, которые люди не видят в силу неспособности оперативно обработать столько входящей информации, сколько мы имеем возможность получать в современном мире, — говорит она. — Также это шанс себя перепроверить, получить «второе мнение» — но все равно решение будет за врачом и ответственность несет он.

Вариантов взаимодействия с ИИ несколько, рассказала эксперт. Например, когда ИИ анализирует компьютерную томографию и выдает нозологии, диагнозы и заболевания, которые есть у пациента. Другой вариант — просчитывание этапов по финальной моделировке предполагаемого результата лечения.

— Я считаю, что лучше стать амбассадором и пользоваться каким-то работающим новшеством сейчас, чем потом запрыгивать в последний вагон, — подытожила она. — В своем отделении очень люблю все эти новшества: как только что-то появляется на рынке, обязательно внедряю технологии, которые улучшают качество нашей работы.

Дильмурат Мирбакиев выделил две стороны применения искусственного интеллекта в стоматологии. С одной стороны, это существенно ускоряет работу врачей, которым в современном мире приходится обрабатывать все больший поток информации и систематизировать его. ИИ сразу преподносит результаты исследований уже в графическом варианте, где можно видеть отдельные проблемные зоны. Если грамотно пользоваться подсказками, получится обработать больше информации по пациенту и дать более качественное заключение.

— Но есть другая опасность: если доктора старой закалки еще с опаской относятся к новшествам, параллельно пользуются и аналоговой диагностикой и многое перепроверяют, то молодое поколение готово уйти в работу с ИИ «с головой», — говорит эксперт. — Это снижает критичность оценки и порождает ошибки. Слепо полагаться на ИИ нельзя, всегда важна конечная оценка его работы доктором.

По мнению Дильмурата Миракиева, однозначно ИИ сможет заменить что-то прикладное — манипуляции, хирургию. Но коммуникация человека с человеком будет на этом этапе необходима все больше и больше, и ценность ее будет расти.

— Все равно «ремесленническая» деятельность врачей — это лишь около 20% успеха, а примерно 80% — это работа головой, с сознанием, это проявление сочувствия и эмпатии, то есть неосязаемые вещи. ИИ может перерабатывать много информации, но он никогда не будет распознавать контексты и проявлять эмпатию.

— Когда речь заходит об искусственном интеллекте в стоматологии, многие пациенты (и даже некоторые коллеги) сразу представляют себе будущее, где врачей заменят роботы. Но на самом деле все наоборот: ИИ — это не замена, а усиление компетенций врача, — уверен Владимир Косолапов. — Это мощный диагностический и аналитический инструмент, который позволяет нам работать быстрее, точнее и увереннее.

Современные AI-системы, такие как Diagnocat, Overjet, Pearl Second Opinion и другие, могут анализировать 2D и 3D-изображения — панорамные снимки, КТ, внутриротовые фото — с точностью, приближающейся к экспертному уровню. Например, система Diagnocat при выявлении кариеса и периодонтальных изменений показала чувствительность до 92%, что сравнимо с результатами опытных рентгенологов.

— Но главное, — подчеркивает Косолапов, — это то, что ИИ не принимает решения за врача, а помогает ему увидеть то, что может быть упущено в потоке ежедневной работы. Особенно это актуально в ситуациях, где речь идет о малозаметных изменениях: начальный кариес на апроксимальных поверхностях, скрытая резорбция, микротрещины корней, неполные перелечивания.

— В нашей практике мы регулярно используем Diagnocat как второй взгляд. Это особенно полезно при первичной диагностике: пациент приходит на консультацию, мы делаем панорамный снимок или КТ — и уже через несколько минут у нас есть полный цифровой отчет, в котором отмечены потенциальные очаги воспаления, скрытые каналы, состояние пародонта и даже рекомендации по лечению. Это не только ускоряет постановку диагноза, но и повышает доверие пациента: он видит, что решение основывается не только на мнении врача, но и на алгоритме, обученном на тысячах клинических случаев, — отмечает эксперт.

ИИ также активно используется в ортодонтии. Алгоритмы помогают планировать перемещение зубов, анализировать динамику прикуса, автоматически отслеживать прогресс по сканам и снимкам. В таких системах используются машинные алгоритмы, обученные на миллионах примеров. Это позволяет получать максимально точный прогноз не просто «куда сдвинется зуб», а как это повлияет на весь зубочелюстной комплекс.

— Главное, что нужно понимать: ИИ — это не магия и не угроза профессии, — подытоживает Косолапов. — Это всего лишь инструмент, как в свое время рентген или микроскоп. Те врачи, кто научится использовать его грамотно, будут просто на шаг впереди. Потому что в сегодняшней стоматологии выигрывает не тот, у кого «золотые руки», а тот, кто умеет принимать точные решения быстро и обоснованно. ИИ — как раз про это.

Врач плюс технология

Для подготовки врачей для работы с новыми технологиями и, в частности, с ИИ требуются решения на государственном уровне, считает Дильмурат Мирбакиев. Это требует внедрения дополнительных образовательных программ, так как молодых специалистов нужно не просто учить пользоваться этими технологиями, но и строить культуру отношений с ИИ.

— Пока на государственном уровне, как мне кажется, это работает слабо, зато есть множество частных курсов и школ по обучению цифровым технологиям, — говорит он. — Университеты не выпускают CAD-CAM специалистов, в основном пока это самоучки. Их не так много, но рынок требует, чтобы их становилось больше, и, соответственно, сами люди закрывают эти задачи — получают нужное образование. Динамика развивается таким образом, что так или иначе мы все туда придем, в том числе и врачи «старой формации».

Юлия Шуваева считает, что волевым решением переключить всех на цифровой путь совершенно невозможно. То есть рынок определяет запросы пациентов, а они определяют вариации в работе врачей. Поколения сейчас меняются, растет запрос на технологии у более молодых, и эта пропорция будет со временем меняться в сторону цифровых технологий

— В нашей клинике тоже разброс неравномерный: кто-то идёт совсем в передовые технологии, кто-то настаивает, что привык работать и на старых, — отметила она. — Появление нового, интересного, цифрового, конечно, «заражает» в коллективе, но новое поколение специалистов нужно обучать работе с ИИ уже со школы. В этом плане мы, конечно, хотели бы более оперативной работы со стороны руководителей системы образования нашей страны.

— В моей команде, как только появляется новый цифровой продукт, группа делится 50 на 50, — рассказал Дильмурат Мирбакиев. — Одна часть сразу начинает пользоваться с интересом, вторая остается на старых методах. И спустя какое-то время я вижу, что и скептики тоже присоединяются. Здесь вопрос, что не все сразу могут себе найти мотивацию, то есть увидеть пользу в новом инструменте.

— Я считаю, что ИИ — новая парадигма компетенции. Мы должны уметь работать на стыке медицины и цифровой аналитики. Иначе есть риск, что технологию начнут использовать формально, не понимая, где она полезна, а где — может ввести в заблуждение, — говорит Владимир Косолапов — Приведу пример: система Diagnocat может обнаружить до 30 различных стоматологических патологий на одном снимке. Но если врач не понимает рентгенологическую анатомию или не умеет интерпретировать «пограничные» случаи, он может либо пропустить важное, либо, наоборот, переперелечить пациента. ИИ показывает вероятности, а ответственность за диагноз все равно на человеке.

В этой связи очевиден вывод: обучение врачей цифровым инструментам — не роскошь, а необходимость. Причем речь идет не о разовом семинаре, а о системной подготовке, как это делается, например, в некоторых странах Европы и США, где ИИ входит в стоматологические резидентуры и курсы повышения квалификации.

— Мы уже проводим внутри клиники мини-обучения: обсуждаем кейсы с использованием AI-диагностики, делимся опытом, разбираем ошибки, — добавляет Косолапов. — Это не потому что «требуют сверху», а потому что современный врач без навыков цифрового анализа — как хирург без инструментов. Он может иметь прекрасную клиническую интуицию, но не будет использовать весь потенциал доступных данных.

По словам эксперта, цифровые технологии не делают врача слабее. Они делают его гибче, точнее, более информированным. А значит — профессионально сильнее.

Взгляд в будущее

Некоторые технологии уже не будущее, а реальность, а где-то мы уже даже не успеваем за ними из-за невероятной скорости развития. Так считает Дильмурат Мирбакиев.

— В мире существует уже достаточно много роботизированной техники, которая самостоятельно проводит операции, имплантации — и даже робот, который лечит кариес, — говорит он. — Я думаю, это вопрос лет пяти, когда все это начнет появляться у нас в более-менее массовом варианте.

Эксперт полагает, что все механическое и прикладное, что доктор делает исключительно руками, в ближайшие 10 лет точно полностью уйдет в сторону роботизации: доктора останутся в роли коммуникатора и оператора. Это касается всей медицины — врач постепенно возьмут на себя функцию контроля и управления технологиями.

— Я слышала, что уже созданы сканеры, в которые просто загружают рентгеновский снимок, а ИИ выдает 3D-модель лица, моделирует движения в суставах челюсти, — говорит Юлия Шуваева, — То есть всё что мы сейчас пока сопоставляем сами, уже где-то существует в автоматическом режиме и вскоре дойдет до нас, надеюсь. Также, возможно, изменится работа с элайнерами: если врачи сейчас сканируют, а техник моделирует и создаёт аппараты для перемещения зубов, то, возможно, в будущем пациент сможет сам отсканировать, выслать изображение по почте и получить коробку с готовыми элайнерами, выполненными без участия человека.

— Иногда я слышу: «Цифровая стоматология — просто красивые слова, маркетинговый ход», — говорит Владимир Косолапов. — Да, внешне она действительно выглядит эффектно — 3D-модели, анимации, экраны, прозрачные каппы. Но за этим стоит не реклама, а серьезный технологический прорыв. Когда мы внедрили цифровые протоколы, уровень повторной работы снизился в несколько раз. Почему? Потому что точность увеличилась, человеческий фактор сократился, диагностика стала визуальной и наглядной.

Это касается не только эстетических кейсов, но и ортодонтии, имплантации, тотальных реабилитаций, подчеркивает эксперт. Особенно, по его словам, важно это в ортодонтии, где движение зубов рассчитывается по алгоритмам с миллиметровой точностью. Современные цифровые системы позволяют не только спрогнозировать путь перемещения зубов, но и внести коррективы на любом этапе лечения — а это невозможно было при обычной брекет-системе без цифрового моделирования.

По прогнозу ADA (American Dental Association, 2023), к 2030 году более 80% ортодонтических кейсов будут планироваться и вестись с использованием цифровых протоколов. То есть цифровая стоматология — это не будущее, а уже настоящее. И оно становится новым стандартом.