Скрытые враги ваших глаз: офтальмологи рассказали, как часто надо проходить полное обследование зрения и почему

Какие методики и технологии позволяют выявлять заболевания глаз и как новые диагностические аппараты изменяют подход к лечению, обсудили врачи-офтальмологи на круглом столе «Доктора Питера».

Полное офтальмологическое обследование, как у любого другого врача, начинается со сбора жалоб и анамнеза.

«В первую очередь мы проверяем остроту зрения у пациентов, оцениваем рефракцию, и если это пациент рефракционного профиля, то обязательно уделяем внимание такому параметру, как аккомодация, — рассказывает Даниил Байков, детский и взрослый врач-офтальмолог сети клиник „Счастливый взгляд“. — Дальше идет оценка переднего и заднего отрезка глаза: мы осматриваем в микроскопе все структуры, исследуем, в каком они состоянии».

Он добавил, что по показаниям назначаются дополнительные обследования с использованием более сложной аппаратуры. Например, если говорить про патологию, связанную с рефракцией, то есть передним отрезком глаза, то кератотопография позволяет оценить состояние роговицы, ее кривизну и толщину в различных точках. Оптическая когерентная томография (ОКТ) переднего отрезка дает представление о состоянии роговицы в срезах. Если есть какие-либо застарелые кератиты или язвы, то можно понять, на какой глубине они находятся, а также увидеть проблемы с внутренней частью роговицы и эпителием.

Если на приеме пациент изначально жаловался на какие-то искажения зрения, на искривление линий, также выполняется ОКТ. Если есть повышение внутриглазного давления, периметр позволяет оценить поле зрения, чтобы исключить глаукому, отметил Даниил Байков.

«Диагностика проводится на компьютерных аппаратах, а не просто светят в глаз фонариком, — отметила Полина Круглова, врач-офтальмолог офтальмологической клиники „Эксимер“. — Во время диагностики определяется рефракция (она выражается в диоптриях), измеряется внутриглазное давление, исследуются поля зрения, а также измеряется много других параметров для оценки состояния глаз».

Она рассказала, что в ходе обследования чаще всего закапываются капли, которые расширяют зрачок. Причем у детей требуется сделать это несколько раз, чтобы достичь полного расслабления глазной мышцы и точно определить рефракцию. А при обследовании взрослых широкий зрачок нужен, чтобы осмотреть глазное дно и периферию, выявить патологию сетчатки или убедиться, что там все нормально.

По словам Полины Кругловой, объем диагностического исследования определяется индивидуально. Например, при обследовании пациента с глаукомой применяется не только компьютерная томография, но и гониоскопия — метод, который позволяет выявить структуры, отвечающие за внутриглазное давление. Обязательным для пациентов с глаукомой является дополнительное обследование — оптическая когерентная томография дисков зрительных нервов.

Если человек проходит обследование перед лазерной коррекцией зрения, то нужно уделить максимальное внимание роговице, говорит Дамири Отхозория, заведующий рефракционным отделением, офтальмохирург клиники 3Z. При этом все базовые методы исследования также имеют место быть.

«Все хирургическое вмешательство при лазерной коррекции зрения проходит на маленьком участке глаза, который называется роговица, — рассказывает он. — Она похожа на часовое стекло, и мы должны понимать, какой она толщины, кривизны, формы. Это влияет на саму возможность проведения лазерной коррекции зрения и на выбор технологии».

Составить 3D-модель роговицы помогает ротационная шаймпфлюг-камера, а с помощью ОКТ можно посмотреть роговицу по слоям, уточнил Дамири Отхозория.

Базовые же исследования дают понимание длины глаза, состояния сетчатки, степени нарушения рефракции. Иногда по результатам планируется альтернативная технология — например, имплантация факичной интраокулярной линзы. В таком случае используется ультразвуковая акустическая биометрия, которая позволяет рассчитать до микрометра место установки линзы, так как на самом деле внутри глаза не так много свободного пространства, уточнил он.

Лучше — раньше

Если дети ходят к офтальмологу достаточно часто благодаря регулярным медосмотрам в детском саду, перед школой, в школе, то взрослые чаще всего обращаются к врачу, когда уже заметны какие-то проблемы. Но это неправильно!

«Плановое офтальмологическое обследование обязательно проходить каждый год, — говорит Полина Круглова. — Даже если нет никаких жалоб и симптомов, обязательно
раз в год посещать врача-офтальмолога, так как большинство глазных заболеваний протекают бессимптомно на ранних стадиях».

Она рассказала, что можно выявить возрастную макулярную дегенерацию с помощью компьютерной томографии сетчатки. Это исследование очень важно для пациентов с диабетом.

«В диагностике глаукомы ОКТ зрительного нерва имеет решающее значение для выявления стадии заболевания, — отметила Полина Круглова. — Сам по себе метод неинвазивный, простой и комфортный для пациента, не требующий какой-то специальной подготовки, кроме расширения зрачка».

«Современные ОКТ-аппараты поражают скоростью обработки данных и количеством срезов, — продолжил Даниил Байков. — С помощью более ранних моделей можно было делать снимок сетчатки, но нам было доступно ограниченное количество срезов. Поэтому патологию, которая только зарождалась, можно было и проглядеть.

В последние десятилетия, по его словам, также развивается ангио-КТ-диагностика, которая используется для диагностики большинства болезней сосудистого генеза — например, при диабете, который сопровождается образованием новых сосудов.

«Если взять такое распространенное заболевание, как кератоконус, то раньше кератотопографы могли показывать только передний отрезок глаза, — дополнил Даниил Байков. — Современные аппараты показывают и заднюю поверхность глаза, высчитывают различные индексы, поэтому мы можем определить кератоконус на субклинической стадии, пролечить его и не доводить пациента до стадии, когда зрение начнет страдать и пациент будет видеть с искажением».

Дамири Отхозория отмечает, что повышение точности диагностики увеличило и возможности лазерной коррекции зрения, так как можно выявить мельчайшие нюансы и учесть их при проведении операции.

«Помимо этого накоплен большой опыт, который позволяет понимать, это норма или это не норма, и, исходя из этого, помогать пациенту, — говорит он. — В современном оборудовании присутствуют алгоритмы анализа, которые определяют патологическое состояние, потенциально запрещающее нам оперировать».

Также Дамири Отхозория отметил скорость, с которой проводятся исследования и точность, которую не искажают случайные движения пациента, что снижает вероятность ошибок. Даже старый добрый ультразвук стал точнее и удобнее, с его помощью можно, например, оценить катаракту, выявить особенности сетчатки и т. п.

Помимо глаз

Во всех направлениях медицины при диагностике исследуется не только состояние конкретного органа, но и здоровья в целом. Офтальмология — не исключение.

«Перед лазерной коррекцией зрения мы оцениваем общий анализ крови. По лейкоцитарной формуле можно определить наличие у пациента воспаления в организме, — рассказывает Дамири Отхозория. — Это необходимо, чтобы исключить возможные осложнения в послеоперационном периоде. На этапе подготовки к процедуре мы можем выявить начало какого-то воспалительного процесса и перенести на недельку-другую операцию».

Помимо этого к числу противопоказаний относятся общие системные заболевания, увеит (воспаление сосудистой оболочки глаза), поэтому при необходимости назначаются более узкие анализы и исследования, но это не так часто приходится делать, добавил он.

«Если у пациента какой-то длительный воспалительный процесс, то нам нужно понять его генез, — комментирует Даниил Байков. — Тогда мы можем назначать исследование не только крови, но и придаточных пазух носа, полости рта, чтобы не было хронических очагов. Если мы говорим про пациентов с проблемами сосудистого генеза с сетчаткой, то нужно понять, были ли у них какие-то тромбозы центральной вены сетчатки, кровоизлияния. В таком случае пациенты направляются к терапевту, у них оценивается свертываемость крови, артериальное давление, назначается терапия, чтобы привести показатели в норму. При заболеваниях сетчатки диабетического спектра необходима консультация эндокринолога для корректировки уровня сахара в крови, липидов и артериального давления».

Чаще всего, по его словам, офтальмологи взаимодействуют с такими специалистами, как терапевты, эндокринологи, неврологи и генетики, если речь идет о редких заболеваниях генетического спектра, особенно сетчатки.

«При планировании операции на заднем отрезке глаза, витрэктомии, а также при пересадке роговицы нам обязательно нужно знать общее состояние организма, — подчеркнула Полина Круглова. — Поэтому при проведении этих операций в нашей клинике
обязательно требуется полный анализ крови, анализ мочи, консультация стоматолога с ортопантомограммой, флюорография легких, а также консультация ЛОР-специалиста, чтобы исключить очаги хронических инфекций, так как это влияет на восстановление после операции».

Кроме того, существует генетическое обследование — панель «наследственные заболевания глаз» включает исследование 492 генов, мутации в которых вызывают заболевания глаз (как изолированную, так и синдромальную патологию). Панель позволяет выяснить, является ли заболевание генетическим или имеет какую-либо другую причину.

«Для некоторых генетически обусловленных глазных заболеваний разработана генная терапия. На сегодняшний день она разработана для гена RPE65, — рассказывает Полина Круглова. — Мутации в этом гене вызывают пигментный ретинит — наследственное дегенеративное заболевание сетчатки, которое приводит к прогрессирующему снижению зрения с раннего возраста. Для его лечения разработан препарат „Лукстурна“, который показывает хорошие результаты. Существует государственная программа, в которую можно попасть для лечения при наличии мутации этого гена».

Будущее за ИИ

Технологии в диагностике и так не стоят на месте, так что в будущем возможен еще больший прогресс. Так, Полина Круглова говорит о том, что есть методы, которые уже существуют, но еще не применяются у нас в стране, в частности теле-УЗИ, то есть УЗИ с применением телемедицинских технологий.

«Речь идет об использовании мобильного УЗИ-датчика, который находится в смартфоне у человека, — пояснила она. — Эти данные можно передавать удаленно, чтобы врач
оценивал состояние глаза. В целом в перспективе нас ждет еще большая автоматизация наших диагностических процессов, подключение искусственного интеллекта. Сейчас он уже используется — преимущественно для анализа изображений, ОКТ-снимков при диабетической ретинопатии, возрастной макулярной дегенерации и глаукоме.

«Искусственный интеллект сейчас уже применяют при диагностике заболеваний сетчатки, в частности для расшифровки ОКТ, — добавил Даниил Байков. — И я уверен, что через 5-10 лет развитие этой технологии позволит нам в скрининговом формате быстро определить какие-то определенные заболевания сетчатки либо отсутствие патологии, чтобы акцентировать внимание на пациентах с проблемами».

Также он выступает за мультимодальность устройств.

«Если взять ОКТ-томографию для оценки сетчатки, зрительного нерва, компьютерную периметрию, кератотопографию, то сейчас идет тренд к объединению всех устройств в один прибор, который позволит исследовать сразу и передний, и задний отрезки глаза, и поле зрения, и давление», — говорит Даниил Байков.

«Искусственный интеллект помогает нам в анализе больших данных, — отмечает Дамири Отхозория. — Это приводит к более четкому пониманию того, что такое „золотая норма“, с которой можно работать, а что — патология, а также к более четкой постановке диагноза».

Он пояснил, что все приборы, которые используются для диагностики, выдают картинку, которую нужно проанализировать. И если оценивает ее человек, то один врач может сказать, что это первая стадия заболевания, а другой — определит вторую.

«Анализ на основании больших данных при этом позволяет получить одинаковую картину, независимо от того, в какой клинике вы проводите диагностику, уменьшив влияние человеческого фактора», — резюмировал Дамири Отхозория.