Родить нельзя откладывать: помогут ли современные репродуктивные технологии обмануть возраст
Фото
Pexels: SHVETS production

С годами шансы на естественную беременность и рождение здорового малыша становятся все меньше. Возможно ли составить идеальный репродуктивный план так, чтобы и успеть «пожить для себя», и без проблем родить, рассказали специалисты на круглом столе «Доктора Питера».

Всему свое время

Приблизительно до середины прошлого века и чуть позже в акушерстве присутствовал диагноз «старая первородящая».

Владислав Корсак
Владислав Корсак
репродуктология

генеральный директор Международного центра репродуктивной медицины (МЦРМ), президент Российской ассоциации репродукции человека

Личный сайт

Как рассказал Владислав Корсак, генеральный директор Международный Центр Репродуктивной Медицины (МЦРМ), это вовсе не подчеркивание возраста, а именно медицинский диагноз. Он означал повышенные риски развития осложнения во время беременности и в родах, в том числе был одним из оснований для родоразрешения путем кесарева сечения. Сегодня формула несколько изменилась и теперь звучит как «первородящая старшего возраста», но значимость этого диагноза с медицинских позиций осталась прежней. Поэтому: 

— Рожать нужно «вовремя», откладывание материнства чревато повышение рисков разных неблагоприятных исходов, — пояснил эксперт. — Наиболее благоприятный репродуктивный возраст для женщины — до 24 лет. Сегодня срок первой беременности сдвигается к 28 лет. После борьбы за равные права с мужчинами женщины стали получать образование, ставить перед собой карьерные задачи и откладывать рождение детей «на потом». Но с 35 лет по медицинской классификации начинается поздний репродуктивный возраст, когда наступление беременности может стать проблематичным. 

Маргарита Чежина
Маргарита Чежина
репродуктивная медицина

главный врач клиники «Скайферт»

Личный сайт

— По критериям ВОЗ репродуктивный период — от 15 до 49 лет — то есть, когда беременность может наступить в принципе, — говорит Маргарита Чежина, главный врач клиники «Скайферт», — но идеального возраста деторождения нет: для каждой он личный, как и жизненный план. С точки зрения врачей, рожать оптимально в 24-26 лет — это просто благоприятный период, когда беременность протекает с минимальными последствиями для ребенка и мамы и наименьшим количеством отягчающих факторов.

Тарас Янчук
Тарас Янчук
вспомогательные репродуктивные технологии

заведующий отделением ВРТ клиники «Скандинавия АВА-ПЕТЕР»

Личный сайт

— В нашей практике, к сожалению, встречаются все более старшие пациентки, — говорит Тарас Янчук, заведующий отделением ВРТ клиники «Скандинавия АВА-ПЕТЕР». — Средний возраст их родов приближается к 36-38 годам. Это совсем другие условия возникновения беременности и ее прогнозирования. Мы хотели бы, чтобы у наших пациенток было меньше проблем, но планировать беременность сегодня начинают после определенных достижений в жизни — обычно когда возраст далеко перешагнул понятие среднего. А все же планировать чем раньше, тем лучше.

Юлия Волкова
Юлия Волкова
гинекология, репродуктология

гинеколог-репродуктолог клиники «Генезис»

Личный сайт

— Репродуктивная функция человека феноменальна по сравнению с другими млекопитающими, — пояснила Юлия Волкова, гинеколог-репродуктолог клиники «Генезис». — Она включается в середине жизни и длится не до ее конца, а заканчиваясь за 5-7 лет до менопаузы. На период после этого может прийтись еще половина жизни. Сложно выделить идеально благоприятный возраст. Со временем тут подключаются разные переменные: растет частота заболеваний, в том числе, и ЗППП, поражений репродуктивной функции — новообразований матки или яичников и т.д.

Она отметила, что размножение человека все-таки подразумевает наличие партнера. Социальность нас как вида диктует формирование долгосрочных отношений, что не всегда и не у всех получается. «Поэтому ограничивать женщину в репродуктивных сроках не стоит, так как на это влияет много переменных, — говорит она. — Но возрастные ограничения не взялись ниоткуда — они связаны со снижением овариального резерва, которое начинается уже после 28 лет. Поэтому важно информировать пациентку о рисках, с которыми она столкнется, принимая решение отложить деторождение».

Елена Жигалова
Елена Жигалова
репродуктивная медицина

главный врач клиники репродуктивной медицины ICLINIC

Личный сайт

Елена Жигалова, главный врач клиники репродуктивной медицины ICLINIC, разделила отношение к репродуктивному возрасту на две принципиальные части: субъективное восприятие идеального момента — это одно, а второе — это природа развития ооцитов, которую нам никак не обойти. По ее словам, до 27 лет для каждой овуляции рекрутируются самые лучшие ооциты из организма, и эта часть жизни с природной точки зрения идеальна. Дополнительный период размножения приходится на период 27-38 лет. До 42-43 лет, можно сказать, бонус размножения, когда гарантий нет и процент наступления беременности не будет превышать 5%. Конечно, все это сильно зависит от индивидуальной физиологии, но средние показатели именно таковы.

— Возраст наших пациенток примерно 35-38 лет, — продолжила она. — При оплодотворении яйцеклетки после 35 и, тем более, после 42-43 лет нередко не происходит развития эмбрионов. Так что, думаю, стоит все же ориентироваться на природные рамки с учетом индивидуального плана.

Как отметила эксперт, к отсутствию партнера нередко добавляются материальные проблемы, из-за чего рождение ребенка откладывается. Сейчас ВРТ как отрасль может решать проблему репродукции для пары практически в любом возрасте, но если говорить о генетически родных детях, то приступать к этому надо все же пораньше.

Светлана Паскарь
Светлана Паскарь
гинекология, репродуктивная медицина

гинеколог-репродуктолог клиники «Мать и дитя»

Личный сайт

Светлана Паскарь, гинеколог-репродуктолог клиники «Мать и дитя», тоже считает благоприятным возрастом для планирования беременности период примерно до 28 лет. Есть исследования подтверждающие, что до этого порога риск бесплодия составляет 10%, а после — уже 25-35% и более. Также риск преждевременных родов до 28 лет составляет всего 4%, а с возрастом он становится выше.

— Стоит говорить и о благоприятном возрасте в программах ВРТ — с ростом уровня бесплодия пациенты все чаще к ним обращаются, — продолжила Светлана Паскарь. — Но после 40 лет у нас уже ограничены возможности, поэтому и для пациенток в программах ЭКО оптимальный возраст для достижения результата — с 30 до 33 лет.

Родить нельзя откладывать: помогут ли современные репродуктивные технологии обмануть возраст
Фото
Pexels: MART PRODUCTION

Репродуктивный «техосмотр»

Репродуктологи советуют проверять овариальный резерв раз в год или два — это полезно для того, чтобы строить репродуктивные планы на будущее.

— У нас запущена программа «Овариальный чекап» — консультации репродуктолога и измерение уровня Антимюллерова гормона (AMG), показывающего уровень овариального резерва, — рассказала Светлана Паскарь.

Тарас Янчук считает, что лучше все же рассматривать этот вопрос не в период острой необходимости, а в рамках обычных консультаций гинеколога и общей оценки здоровья — не обязательно для этого сразу привлекать специалиста-репродуктолога. В женских консультациях в рамках профосмотров стоит обсудить планы на беременность — как раз тогда врач может предупредить об особенностях: с учетом, например, возраста или данных УЗИ и гормонального мониторинга овариального резерва. 

— Состояние яичников может меняться, есть множество генетических факторов, вызывающих изменения раньше традиционных сроков снижения овариального резерва, — добавил он.

Юлия Волкова выделила в обследовании профилактическую часть, когда каждый гинеколог на приеме должен спрашивать пациентку о ее планах — буквально с 18 лет. 

— Тогда истощение яичников можно «поймать» на ранних стадиях, когда пациентка о нем может и не догадываться, — говорит она. — Тут важно обучить амбулаторное звено вести эти разговоры. И второй вид обследования — когда женщина уже задалась вопросом деторождения. Грамотнее пойти сразу к репродуктологу, который уже оценит результаты тестов чекапа — гормоны, ультразвук и показатель овариального резерва. Нередко, когда результат теста негативный и овариальный резерв низкий, пациентка 30+ лет при отсутствии партнера может упасть духом и потерять надежду. Далеко не все они готовы к конструктивным решениям — часто это их отпугивает, и мы теряем таких пациенток. Упускается момент, когда мы могли бы заморозить яйцеклетку и заложить эту возможность на будущее. Поэтому я бы советовала в момент консультации профильного специалиста, возможно, проводить и консультацию репродуктивного психолога.

Репродуктивный чекап — расплывчатое понятие, считает Елена Жигалова.  Можно разделить женщин на планирующих беременность — у них есть мотивация, но нет полного понимания, зачем это делать, или нет партнера, или же у них пока просто не получается. И есть женщины, которые пока не хотят рожать, — уже выросло поколение ответственных, которые планируют все заранее. 

— Процент бесплодия в стране растет — хорошо бы отслеживать свое репродуктивное состояние, — считает она. —  Самое простое — ходить раз в год к гинекологу. Он проведет оценку репродуктивной функции и овариального резерва с помощью УЗИ и измерения АМГ, который показывает количество фолликулов. Недавно главный репродуктолог России привел такие данные: за 20 лет распространение мужского бесплодия выросло более чем в два раза, а доля мужчин с этим диагнозом выросла на 80%. Так что не стоит забывать и о мужчине в паре — ему нужно сделать спермограмму. 

— Пациентки, которые к нам приходят, осведомлены о гормонах и о том, как они работают, но почему-то возраст первого рождения все равно сдвигается все дальше, — продолжила Маргарита Чежина. — Мне кажется, большую роль здесь должны играть женские консультации, которые можно направить в эту сторону, добавив к ежегодному профосмотру обязательный анализ на АМГ. Полный же репродуктивный чекап — это отдельный осмотр гинеколога, УЗИ и анализы для женщины и параллельные консультации партнера у андролога.

Владислав Корсак напомнил, что репродуктивный «чекап» начинается при рождении ребенка, в стандарт осмотра врача педиатра (неонатолога) входит оценка развития наружных половых органов. Этот контроль должен продолжаться в течение детства и тем более в подростковом возрасте, иначе может оказаться поздно.

— Наша цель как вида — плодиться и размножаться, но произошло смещение общественного сознания в сторону других приоритетов. В стране есть регионы в нашей стране, например Дагестан, где при регистрации брака молодоженов тут же вносят в базу республиканского центра планирования семьи и репродукции. Не позже чем через год с ними связываются узнать, как дела насчет детей, этот вопрос контролируется. Там вступают в брак именно чтобы рожать, — подчеркнул он. 

Родить нельзя откладывать: помогут ли современные репродуктивные технологии обмануть возраст
Фото
Pexels: Chokniti Khongchum

ЭКО — панацея или нет?

Доступность ВРТ в стране за последние годы заметно выросла — не последнюю роль в этом сыграло включение ЭКО в систему ОМС. В прошлом году отмечали 25-летие российского национального регистра ВРТ — за это время в стране провели уже 1,3 млн циклов ЭКО. Владислав Корсак отметил еще один важный показатель — количество циклов на миллион населения. Например, в Европе в среднем это 1,5 тыс., в Дании — почти 3 тыс., в России, по данным последнего отчета Российской ассоциации репродукции человека, — 1128 тысячи циклов, есть перспективы роста. По словам эксперта, государство заинтересовано вкладывать в это деньги, так как сейчас демографические проблемы особенно важны. Надо дать возможность иметь детей тем, кто этого хочет. 

— Бесплодие признано болезнью и внесено в международный классификатор, — говорит Владислав Корсак. — Поэтому детей с рождения нужно проверять на здоровье репродуктивной системы, чтобы успеть на это повлиять.

Когда зачать естественным путем уже не получается, процедура ЭКО может помочь решить проблему бездетности, в том числе и женщинам позднего репродуктивного возраста. По словам Светланы Паскарь, планировать ЭКО заранее бессмысленно, процедуру назначают по показаниям. 

— Возраст — главный залог успеха наших программ, — говорит она. — Но чтобы это было результативно при диагнозе «бесплодие», надо обратиться к ЭКО максимально рано — до 35 лет. В более позднем возрасте может оказаться, что ЭКО возможно только с использованием донорского биоматериала.

— Важно подготовить пациента к будущей программе ЭКО, учесть все, что закладывается в глубоком детстве: как проходило развитие, какие болезни перенесены — все может повлиять на исходы программы, — продолжил Тарас Янчук. — Считать метод универсальным решением невозможно, так как есть масса противопоказаний. Наша задача — определить эффективность и максимально подготовить пару к проведению программы. Есть примеры, когда пациентам рано проводить ЭКО, так как есть еще свои возможности, которые можно реализовать. А есть ситуации, когда уже поздно — или же пациенты не готовы использовать донорские клетки.

— С одной стороны, заранее планировать неправильно, — говорит Маргарита Чежина, — это не панацея. С другой — с возрастом качество клеток меняется, а период, когда можно что-то сделать, ограничен даже при высоком уровне АМГ, и частота наступления беременности снижается. Так что все должно быть вовремя. 

Мы уже всем миром достигли пределов эффективности ЭКО, вряд ли в этом смысле произойдет революция, — продолжила Елена Жигалова. — В возрастной группе до 35 лет клиническая беременность наступает в 50% случаев — великолепный показатель. В этом отношении мы перешагнули природную статистику, так как в таком возрасте вероятность зачатия на один естественный акт составляет около 20-25%. Процедура и раньше относилась к высоким технологиям, а сегодня просто «космическая» по уровню технологий, знаний и квалификации задействованного персонала. Но на ее эффективность влияют возрастные рамки, подверженность клеток конкретной пары естественному старению. Конечно, можно работать не только со своим материалом, но и с донорским, но здесь есть некая ловушка — много пациенток откладывают рождение до 42-44 лет по ЭКО, потом сталкиваются с неким разочарованием. Поэтому важен вопрос просвещения — люди должны знать о биологических часах.

— Первичным должно быть медицинское показание — например, возрастное бесплодие, — считает Юлия Волкова. — Только в этом случае мы можем рекомендовать ЭКО и, в частности, криоконсервацию ооцитов. Мы должны информировать пациента об эффективности процедуры в связи с возрастом — чем моложе, тем выше результативность.

Родить нельзя откладывать: помогут ли современные репродуктивные технологии обмануть возраст
Фото
Pexels: MART PRODUCTION

Шанс, а не гарантия

Что касается криоконсервации яйцеклеток на будущее, есть много исследований ее социальных, демографических и этических аспектов, но мало исследований эффективности. Юлия Волкова сослалась на исследование испанских коллег, которые проанализировали опыт пяти лет работы с заморозкой — из 560 заморозивших клетки женщин лишь 20 вернулись к ним, в итоге родилось пятеро детей. В 2016 году в исследования включили около 1500 женщин — из них примерно 130 вернулись, результативность была такой же низкой. 

— Большинство выбравших эту процедуру женщин были высокообразованными и с высоким доходом, и остается открытым вопрос — они сделали это в силу вынужденности или в силу возможностей? Это довольно дорого и не покрывается полисом, — продолжила эксперт. — Американское исследование пациенток из США и Израиля, законсервировавших ооциты, показало, что причина такого решения у них общая — отсутствие полового партнера. Мы привыкли думать, что деторождение откладывают в силу карьеры или чего-то еще, но проблема лежит в институте семьи.

Юлия Волкова пояснила, что в возрасте до 35 лет достаточно 15-20 замороженных ооцитов для 70% вероятности рождения одного ребенка, а с 38 до 40 лет нужно уже 30 ооцитов для той же вероятности. 

— Это именно вероятности, но не гарантии, — подчеркнула эксперт. — Сегодня уже создали  калькулятор, где искусственный интеллект анализирует вероятность рождения ребенка при откладывании решения на 3, 5, 7 лет  — с учетом статуса, возраста, овариального резерва конкретной женщины. Можно наглядно увидеть, как снижаются шансы со временем. Но репродуктивная медицина растет быстро, и мы уже можем говорить о рождении детей после 38 лет с использованием донорского материала. Также исследования показывают, что вопрос о выборе полового партнера часто отнимает драгоценное время — и в итоге все равно заканчивается обращением к донорской сперме.  А поскольку нам нужны не просто клетки, а здоровая беременность, то лучше ее иметь в 35, чем в 45. Так что и в донорском варианте ВРТ работает правило «чем раньше — тем эффективнее».

— К сожалению, пациентки, которые обращаются с просьбой отсрочить материнство по социальным показаниям, — это женщины старшей возрастной группы — 36 лет и ближе к 40. Здесь расчетный показатель успеха — 6%, — говорит Маргарита Чежина. — Даже с возможностью заморозки клеток ЭКО — не панацея. Бывает, что и клетки не размораживаются, и эмбрионы не получаются.

Светлана Паскарь напомнила, что возможность ЭКО связана с его ценовой доступностью, и если она сейчас высока за счет ОМС, то криоконсервация — платная и недешевая программа. У нас почти нет даже ДМС, куда бы процедура входила, в то время как крупные зарубежные IT-холдинги обеспечивают своим сотрудникам возможность такой заморозки — чтобы женщина могла заняться карьерой. 

— Если будет дополнительное финансирование, это облегчит доступ к таким программам, — подытожила Светлана Паскарь

Тарас Янчук назвал эту технологию скорее продолжением темы чекапа. Когда встает вопрос планирования беременности при некоторых болезнях — например, эндометриозе, онкологии — предлагают этот вариант.

В Америке технология стала реальностью еще в 1986 году, поэтому аналитику по разморозке ооцитов и исходам последующих беременностей можно полноценно изучить. Как отметила Елена Жигалова, показатели успеха коррелируют с возрастом — лучше всего это сделать до 35 лет. Другое дело, что это направление надо рассматривать как страховку, а не как основной метод реализации репродуктивной функции. 

— Вначале семья, брак и рождение детей без нашего участия, потом ЭКО и заморозка, — продолжила она. — Мы предупреждаем пациентов, что и при разморозке есть определенная выживаемость яйцеклеток, потом — приживаемость эмбрионов, то есть воронка постоянно сужается. 

— Действительно, криоконсервация позволяет сохранить репродуктивные возможности для женщины в более позднем возрасте или в период решения проблем со здоровьем, — говорит Владислав Корсак. — Сейчас активно обсуждают возможность оплаты по ОМС сохранения биоматериала для онкобольных. Вообще, сегодня беременность можно получить почти в любом возрасте, но всегда ли это хорошо? В Индии женщина смогла родить в 70 лет, но умерла через два года после этого. Да, сегодняшние возможности ВРТ колоссальны, но люди при таких решениях также должны понимать ответственность за судьбу ребенка.  

Родить нельзя откладывать: помогут ли современные репродуктивные технологии обмануть возраст
Фото
iStockphoto

План на будущее

Родительство — центральный элемент в жизни многих людей, но при этом оно откладывается на неопределенный срок. Тем не менее, задумываться об этом стоит заранее, даже если женщина пока не планирует вступать в семейные отношения, считает Маргарита Чежина. Нужно задавать себе вопросы: а не будет ли в будущем проблем, если отложить это решение? Насколько актуально заморозить ооциты? И так далее.

— Определенно нужно составлять индивидуальный план, — говорит Светлана Паскарь. — Если в планах родить детей после 35 лет, есть смысл сходить к репродуктологу на консультацию и обговорить с ним последовательность действий. Отталкиваться нужно от возраста, а врачи подскажут, в каком направлении двигаться. 

Тарас Янчук дополнил: обязательно нужен визит к специалисту-репродуктологу для составления подобного плана.

— Вопрос, составлять план или нет, неправильно поставлен, — говорит Владислав Корсак. — Тут надо говорить, в каком возрасте начинать его составлять. Задачу должны формировать родители своим детям, продолжателям рода. Девочки и мальчики должны понимать, для чего они родились и не ограничиваться только социальными достижениями.

Юлия Волкова отметила, что в первую очередь женщине нужно осознавать свои желания и дальше идти к специалисту, чтобы обрисовать возможности, а на их базе уже создавать репродуктивный план.

— Я за то, чтобы план был, но если не получился, не испытывать по этому поводу страданий, а еще раз сходить к врачу, — говорит Елена Жигалова. — Я согласна по поводу укрепления семейных ценностей и идеи рождения детей вовремя. К сожалению, не у всех пациентов такие установки, а у молодых жителей мегаполисов — особенно. Многие женщины еще не очень осознают ценность материнства и зачем им это нужно — и вот здесь колоссальная роль доктора, который понимает, как сформулировать и донести до нее необходимую информацию о возможностях и ограничениях.