Родить нельзя откладывать: помогут ли современные репродуктивные технологии обмануть возраст

С годами шансы на естественную беременность и рождение здорового малыша становятся все меньше. Возможно ли составить идеальный репродуктивный план так, чтобы и успеть «пожить для себя», и без проблем родить, рассказали специалисты на круглом столе «Доктора Питера».

Всему свое время

Приблизительно до середины прошлого века и чуть позже в акушерстве присутствовал диагноз «старая первородящая».

Как рассказал Владислав Корсак, генеральный директор Международный Центр Репродуктивной Медицины (МЦРМ), это вовсе не подчеркивание возраста, а именно медицинский диагноз. Он означал повышенные риски развития осложнения во время беременности и в родах, в том числе был одним из оснований для родоразрешения путем кесарева сечения. Сегодня формула несколько изменилась и теперь звучит как «первородящая старшего возраста», но значимость этого диагноза с медицинских позиций осталась прежней. Поэтому: 

— Рожать нужно «вовремя», откладывание материнства чревато повышение рисков разных неблагоприятных исходов, — пояснил эксперт. — Наиболее благоприятный репродуктивный возраст для женщины — до 24 лет. Сегодня срок первой беременности сдвигается к 28 лет. После борьбы за равные права с мужчинами женщины стали получать образование, ставить перед собой карьерные задачи и откладывать рождение детей «на потом». Но с 35 лет по медицинской классификации начинается поздний репродуктивный возраст, когда наступление беременности может стать проблематичным. 

— По критериям ВОЗ репродуктивный период — от 15 до 49 лет — то есть, когда беременность может наступить в принципе, — говорит Маргарита Чежина, главный врач клиники «Скайферт», — но идеального возраста деторождения нет: для каждой он личный, как и жизненный план. С точки зрения врачей, рожать оптимально в 24-26 лет — это просто благоприятный период, когда беременность протекает с минимальными последствиями для ребенка и мамы и наименьшим количеством отягчающих факторов.

— В нашей практике, к сожалению, встречаются все более старшие пациентки, — говорит Тарас Янчук, заведующий отделением ВРТ клиники «Скандинавия АВА-ПЕТЕР». — Средний возраст их родов приближается к 36-38 годам. Это совсем другие условия возникновения беременности и ее прогнозирования. Мы хотели бы, чтобы у наших пациенток было меньше проблем, но планировать беременность сегодня начинают после определенных достижений в жизни — обычно когда возраст далеко перешагнул понятие среднего. А все же планировать чем раньше, тем лучше.

— Репродуктивная функция человека феноменальна по сравнению с другими млекопитающими, — пояснила Юлия Волкова, гинеколог-репродуктолог клиники «Генезис». — Она включается в середине жизни и длится не до ее конца, а заканчиваясь за 5-7 лет до менопаузы. На период после этого может прийтись еще половина жизни. Сложно выделить идеально благоприятный возраст. Со временем тут подключаются разные переменные: растет частота заболеваний, в том числе, и ЗППП, поражений репродуктивной функции — новообразований матки или яичников и т.д.

Она отметила, что размножение человека все-таки подразумевает наличие партнера. Социальность нас как вида диктует формирование долгосрочных отношений, что не всегда и не у всех получается. «Поэтому ограничивать женщину в репродуктивных сроках не стоит, так как на это влияет много переменных, — говорит она. — Но возрастные ограничения не взялись ниоткуда — они связаны со снижением овариального резерва, которое начинается уже после 28 лет. Поэтому важно информировать пациентку о рисках, с которыми она столкнется, принимая решение отложить деторождение».

Елена Жигалова, главный врач клиники репродуктивной медицины ICLINIC, разделила отношение к репродуктивному возрасту на две принципиальные части: субъективное восприятие идеального момента — это одно, а второе — это природа развития ооцитов, которую нам никак не обойти. По ее словам, до 27 лет для каждой овуляции рекрутируются самые лучшие ооциты из организма, и эта часть жизни с природной точки зрения идеальна. Дополнительный период размножения приходится на период 27-38 лет. До 42-43 лет, можно сказать, бонус размножения, когда гарантий нет и процент наступления беременности не будет превышать 5%. Конечно, все это сильно зависит от индивидуальной физиологии, но средние показатели именно таковы.

— Возраст наших пациенток примерно 35-38 лет, — продолжила она. — При оплодотворении яйцеклетки после 35 и, тем более, после 42-43 лет нередко не происходит развития эмбрионов. Так что, думаю, стоит все же ориентироваться на природные рамки с учетом индивидуального плана.

Как отметила эксперт, к отсутствию партнера нередко добавляются материальные проблемы, из-за чего рождение ребенка откладывается. Сейчас ВРТ как отрасль может решать проблему репродукции для пары практически в любом возрасте, но если говорить о генетически родных детях, то приступать к этому надо все же пораньше.

Светлана Паскарь, гинеколог-репродуктолог клиники «Мать и дитя», тоже считает благоприятным возрастом для планирования беременности период примерно до 28 лет. Есть исследования подтверждающие, что до этого порога риск бесплодия составляет 10%, а после — уже 25-35% и более. Также риск преждевременных родов до 28 лет составляет всего 4%, а с возрастом он становится выше.

— Стоит говорить и о благоприятном возрасте в программах ВРТ — с ростом уровня бесплодия пациенты все чаще к ним обращаются, — продолжила Светлана Паскарь. — Но после 40 лет у нас уже ограничены возможности, поэтому и для пациенток в программах ЭКО оптимальный возраст для достижения результата — с 30 до 33 лет.

Репродуктивный «техосмотр»

Репродуктологи советуют проверять овариальный резерв раз в год или два — это полезно для того, чтобы строить репродуктивные планы на будущее.

— У нас запущена программа «Овариальный чекап» — консультации репродуктолога и измерение уровня Антимюллерова гормона (AMG), показывающего уровень овариального резерва, — рассказала Светлана Паскарь.

Тарас Янчук считает, что лучше все же рассматривать этот вопрос не в период острой необходимости, а в рамках обычных консультаций гинеколога и общей оценки здоровья — не обязательно для этого сразу привлекать специалиста-репродуктолога. В женских консультациях в рамках профосмотров стоит обсудить планы на беременность — как раз тогда врач может предупредить об особенностях: с учетом, например, возраста или данных УЗИ и гормонального мониторинга овариального резерва. 

— Состояние яичников может меняться, есть множество генетических факторов, вызывающих изменения раньше традиционных сроков снижения овариального резерва, — добавил он.

Юлия Волкова выделила в обследовании профилактическую часть, когда каждый гинеколог на приеме должен спрашивать пациентку о ее планах — буквально с 18 лет. 

— Тогда истощение яичников можно «поймать» на ранних стадиях, когда пациентка о нем может и не догадываться, — говорит она. — Тут важно обучить амбулаторное звено вести эти разговоры. И второй вид обследования — когда женщина уже задалась вопросом деторождения. Грамотнее пойти сразу к репродуктологу, который уже оценит результаты тестов чекапа — гормоны, ультразвук и показатель овариального резерва. Нередко, когда результат теста негативный и овариальный резерв низкий, пациентка 30+ лет при отсутствии партнера может упасть духом и потерять надежду. Далеко не все они готовы к конструктивным решениям — часто это их отпугивает, и мы теряем таких пациенток. Упускается момент, когда мы могли бы заморозить яйцеклетку и заложить эту возможность на будущее. Поэтому я бы советовала в момент консультации профильного специалиста, возможно, проводить и консультацию репродуктивного психолога.

Репродуктивный чекап — расплывчатое понятие, считает Елена Жигалова.  Можно разделить женщин на планирующих беременность — у них есть мотивация, но нет полного понимания, зачем это делать, или нет партнера, или же у них пока просто не получается. И есть женщины, которые пока не хотят рожать, — уже выросло поколение ответственных, которые планируют все заранее. 

— Процент бесплодия в стране растет — хорошо бы отслеживать свое репродуктивное состояние, — считает она. —  Самое простое — ходить раз в год к гинекологу. Он проведет оценку репродуктивной функции и овариального резерва с помощью УЗИ и измерения АМГ, который показывает количество фолликулов. Недавно главный репродуктолог России привел такие данные: за 20 лет распространение мужского бесплодия выросло более чем в два раза, а доля мужчин с этим диагнозом выросла на 80%. Так что не стоит забывать и о мужчине в паре — ему нужно сделать спермограмму. 

— Пациентки, которые к нам приходят, осведомлены о гормонах и о том, как они работают, но почему-то возраст первого рождения все равно сдвигается все дальше, — продолжила Маргарита Чежина. — Мне кажется, большую роль здесь должны играть женские консультации, которые можно направить в эту сторону, добавив к ежегодному профосмотру обязательный анализ на АМГ. Полный же репродуктивный чекап — это отдельный осмотр гинеколога, УЗИ и анализы для женщины и параллельные консультации партнера у андролога.

Владислав Корсак напомнил, что репродуктивный «чекап» начинается при рождении ребенка, в стандарт осмотра врача педиатра (неонатолога) входит оценка развития наружных половых органов. Этот контроль должен продолжаться в течение детства и тем более в подростковом возрасте, иначе может оказаться поздно.

— Наша цель как вида — плодиться и размножаться, но произошло смещение общественного сознания в сторону других приоритетов. В стране есть регионы в нашей стране, например Дагестан, где при регистрации брака молодоженов тут же вносят в базу республиканского центра планирования семьи и репродукции. Не позже чем через год с ними связываются узнать, как дела насчет детей, этот вопрос контролируется. Там вступают в брак именно чтобы рожать, — подчеркнул он. 

ЭКО — панацея или нет?

Доступность ВРТ в стране за последние годы заметно выросла — не последнюю роль в этом сыграло включение ЭКО в систему ОМС. В прошлом году отмечали 25-летие российского национального регистра ВРТ — за это время в стране провели уже 1,3 млн циклов ЭКО. Владислав Корсак отметил еще один важный показатель — количество циклов на миллион населения. Например, в Европе в среднем это 1,5 тыс., в Дании — почти 3 тыс., в России, по данным последнего отчета Российской ассоциации репродукции человека, — 1128 тысячи циклов, есть перспективы роста. По словам эксперта, государство заинтересовано вкладывать в это деньги, так как сейчас демографические проблемы особенно важны. Надо дать возможность иметь детей тем, кто этого хочет. 

— Бесплодие признано болезнью и внесено в международный классификатор, — говорит Владислав Корсак. — Поэтому детей с рождения нужно проверять на здоровье репродуктивной системы, чтобы успеть на это повлиять.

Когда зачать естественным путем уже не получается, процедура ЭКО может помочь решить проблему бездетности, в том числе и женщинам позднего репродуктивного возраста. По словам Светланы Паскарь, планировать ЭКО заранее бессмысленно, процедуру назначают по показаниям. 

— Возраст — главный залог успеха наших программ, — говорит она. — Но чтобы это было результативно при диагнозе «бесплодие», надо обратиться к ЭКО максимально рано — до 35 лет. В более позднем возрасте может оказаться, что ЭКО возможно только с использованием донорского биоматериала.

— Важно подготовить пациента к будущей программе ЭКО, учесть все, что закладывается в глубоком детстве: как проходило развитие, какие болезни перенесены — все может повлиять на исходы программы, — продолжил Тарас Янчук. — Считать метод универсальным решением невозможно, так как есть масса противопоказаний. Наша задача — определить эффективность и максимально подготовить пару к проведению программы. Есть примеры, когда пациентам рано проводить ЭКО, так как есть еще свои возможности, которые можно реализовать. А есть ситуации, когда уже поздно — или же пациенты не готовы использовать донорские клетки.

— С одной стороны, заранее планировать неправильно, — говорит Маргарита Чежина, — это не панацея. С другой — с возрастом качество клеток меняется, а период, когда можно что-то сделать, ограничен даже при высоком уровне АМГ, и частота наступления беременности снижается. Так что все должно быть вовремя. 

— Мы уже всем миром достигли пределов эффективности ЭКО, вряд ли в этом смысле произойдет революция, — продолжила Елена Жигалова. — В возрастной группе до 35 лет клиническая беременность наступает в 50% случаев — великолепный показатель. В этом отношении мы перешагнули природную статистику, так как в таком возрасте вероятность зачатия на один естественный акт составляет около 20-25%. Процедура и раньше относилась к высоким технологиям, а сегодня просто «космическая» по уровню технологий, знаний и квалификации задействованного персонала. Но на ее эффективность влияют возрастные рамки, подверженность клеток конкретной пары естественному старению. Конечно, можно работать не только со своим материалом, но и с донорским, но здесь есть некая ловушка — много пациенток откладывают рождение до 42-44 лет по ЭКО, потом сталкиваются с неким разочарованием. Поэтому важен вопрос просвещения — люди должны знать о биологических часах.

— Первичным должно быть медицинское показание — например, возрастное бесплодие, — считает Юлия Волкова. — Только в этом случае мы можем рекомендовать ЭКО и, в частности, криоконсервацию ооцитов. Мы должны информировать пациента об эффективности процедуры в связи с возрастом — чем моложе, тем выше результативность.

Шанс, а не гарантия

Что касается криоконсервации яйцеклеток на будущее, есть много исследований ее социальных, демографических и этических аспектов, но мало исследований эффективности. Юлия Волкова сослалась на исследование испанских коллег, которые проанализировали опыт пяти лет работы с заморозкой — из 560 заморозивших клетки женщин лишь 20 вернулись к ним, в итоге родилось пятеро детей. В 2016 году в исследования включили около 1500 женщин — из них примерно 130 вернулись, результативность была такой же низкой. 

— Большинство выбравших эту процедуру женщин были высокообразованными и с высоким доходом, и остается открытым вопрос — они сделали это в силу вынужденности или в силу возможностей? Это довольно дорого и не покрывается полисом, — продолжила эксперт. — Американское исследование пациенток из США и Израиля, законсервировавших ооциты, показало, что причина такого решения у них общая — отсутствие полового партнера. Мы привыкли думать, что деторождение откладывают в силу карьеры или чего-то еще, но проблема лежит в институте семьи.

Юлия Волкова пояснила, что в возрасте до 35 лет достаточно 15-20 замороженных ооцитов для 70% вероятности рождения одного ребенка, а с 38 до 40 лет нужно уже 30 ооцитов для той же вероятности. 

— Это именно вероятности, но не гарантии, — подчеркнула эксперт. — Сегодня уже создали  калькулятор, где искусственный интеллект анализирует вероятность рождения ребенка при откладывании решения на 3, 5, 7 лет  — с учетом статуса, возраста, овариального резерва конкретной женщины. Можно наглядно увидеть, как снижаются шансы со временем. Но репродуктивная медицина растет быстро, и мы уже можем говорить о рождении детей после 38 лет с использованием донорского материала. Также исследования показывают, что вопрос о выборе полового партнера часто отнимает драгоценное время — и в итоге все равно заканчивается обращением к донорской сперме.  А поскольку нам нужны не просто клетки, а здоровая беременность, то лучше ее иметь в 35, чем в 45. Так что и в донорском варианте ВРТ работает правило «чем раньше — тем эффективнее».

— К сожалению, пациентки, которые обращаются с просьбой отсрочить материнство по социальным показаниям, — это женщины старшей возрастной группы — 36 лет и ближе к 40. Здесь расчетный показатель успеха — 6%, — говорит Маргарита Чежина. — Даже с возможностью заморозки клеток ЭКО — не панацея. Бывает, что и клетки не размораживаются, и эмбрионы не получаются.

Светлана Паскарь напомнила, что возможность ЭКО связана с его ценовой доступностью, и если она сейчас высока за счет ОМС, то криоконсервация — платная и недешевая программа. У нас почти нет даже ДМС, куда бы процедура входила, в то время как крупные зарубежные IT-холдинги обеспечивают своим сотрудникам возможность такой заморозки — чтобы женщина могла заняться карьерой. 

— Если будет дополнительное финансирование, это облегчит доступ к таким программам, — подытожила Светлана Паскарь. 

Тарас Янчук назвал эту технологию скорее продолжением темы чекапа. Когда встает вопрос планирования беременности при некоторых болезнях — например, эндометриозе, онкологии — предлагают этот вариант.

В Америке технология стала реальностью еще в 1986 году, поэтому аналитику по разморозке ооцитов и исходам последующих беременностей можно полноценно изучить. Как отметила Елена Жигалова, показатели успеха коррелируют с возрастом — лучше всего это сделать до 35 лет. Другое дело, что это направление надо рассматривать как страховку, а не как основной метод реализации репродуктивной функции. 

— Вначале семья, брак и рождение детей без нашего участия, потом ЭКО и заморозка, — продолжила она. — Мы предупреждаем пациентов, что и при разморозке есть определенная выживаемость яйцеклеток, потом — приживаемость эмбрионов, то есть воронка постоянно сужается. 

— Действительно, криоконсервация позволяет сохранить репродуктивные возможности для женщины в более позднем возрасте или в период решения проблем со здоровьем, — говорит Владислав Корсак. — Сейчас активно обсуждают возможность оплаты по ОМС сохранения биоматериала для онкобольных. Вообще, сегодня беременность можно получить почти в любом возрасте, но всегда ли это хорошо? В Индии женщина смогла родить в 70 лет, но умерла через два года после этого. Да, сегодняшние возможности ВРТ колоссальны, но люди при таких решениях также должны понимать ответственность за судьбу ребенка.  

План на будущее

Родительство — центральный элемент в жизни многих людей, но при этом оно откладывается на неопределенный срок. Тем не менее, задумываться об этом стоит заранее, даже если женщина пока не планирует вступать в семейные отношения, считает Маргарита Чежина. Нужно задавать себе вопросы: а не будет ли в будущем проблем, если отложить это решение? Насколько актуально заморозить ооциты? И так далее.

— Определенно нужно составлять индивидуальный план, — говорит Светлана Паскарь. — Если в планах родить детей после 35 лет, есть смысл сходить к репродуктологу на консультацию и обговорить с ним последовательность действий. Отталкиваться нужно от возраста, а врачи подскажут, в каком направлении двигаться. 

Тарас Янчук дополнил: обязательно нужен визит к специалисту-репродуктологу для составления подобного плана.

— Вопрос, составлять план или нет, неправильно поставлен, — говорит Владислав Корсак. — Тут надо говорить, в каком возрасте начинать его составлять. Задачу должны формировать родители своим детям, продолжателям рода. Девочки и мальчики должны понимать, для чего они родились и не ограничиваться только социальными достижениями.

Юлия Волкова отметила, что в первую очередь женщине нужно осознавать свои желания и дальше идти к специалисту, чтобы обрисовать возможности, а на их базе уже создавать репродуктивный план.

— Я за то, чтобы план был, но если не получился, не испытывать по этому поводу страданий, а еще раз сходить к врачу, — говорит Елена Жигалова. — Я согласна по поводу укрепления семейных ценностей и идеи рождения детей вовремя. К сожалению, не у всех пациентов такие установки, а у молодых жителей мегаполисов — особенно. Многие женщины еще не очень осознают ценность материнства и зачем им это нужно — и вот здесь колоссальная роль доктора, который понимает, как сформулировать и донести до нее необходимую информацию о возможностях и ограничениях.