Революция в онкологии: как лечили рак раньше и как лечат теперь?

К пятидесятым годам прошлого века в СССР сформировалась система маршрутизации онкологических пациентов, которая дожила до наших дней: кабинет в районной поликлинике – диспансер (районный и/или городской, намертво привязанный к прописке) – научно-исследовательский центр (принимающий пациентов со всей области/республики/страны). Так как с 1945 года в СССР регистрация всех больных злокачественными опухолями стала обязательной (по аналогии с туберкулезом или венерическими заболеваниями), любой доктор первичного звена обязан был в течение трех суток отправить информацию о новом больном в ближайший диспансер. Нынешних проблем с бесконечными проволочками, бумажками, очередями, комиссиями и нехваткой лекарств не существовало. Наоборот, учтенный пациент попадал под неусыпный контроль, передавался по инстанциям без малейшего промедления и вовремя получал всё положенное совершенно бесплатно.

Однако это быстрое и бесплатное «всё положенное» примерно с семидесятых годов все больше и больше расходилось с открытиями мировой медицины. В СССР были великие врачи и ученые головы, но современная онкология – прежде всего высокие технологии. В просвещенном мире вкладывались бесчисленные миллионы денег и человеко-часов в развитие диагностики, изобретение новых лекарств и протоколов лечения. В СССР вплоть до падения «железного занавеса» главным методом по-прежнему оставалась хирургия.

Может быть, именно поэтому в СССР не было принято сообщать пациенту о том, что у него рак, – это было все равно что вынести смертный вердикт. И если уж пациент узнавал, то скрывал свой диагноз от близких и коллег как что-то неудобоназываемое. Обратите внимание: в книжках и фильмах того времени герои слова «рак» избегают. «Этого у Игнатия нет. Точно установили. Он болен серьезно. Надо делать сложную операцию. Но этого нет!» – говорит героиня повести Анатолия Алексина «Про нашу семью» о своем сыне. «Это» было слишком, слишком страшным.

Поэтому, когда началась перестройка и стал доступен опыт западной онкологии, советские специалисты ахнули: в восьмидесятых годах в СССР от острого лейкоза выздоравливало около 5% больных, а в Европе и США уже тогда цифры приближались к 70%!

Советские методы (по преимуществу хирургические) были дешевы и доступны, но эффективны в очень небольшом проценте случаев. Западные методы были эффективны, но дороги и требовали перестроить всё.

Почему современное лечение от рака так дорого?

Начнем с конкретного примера.

В какой-то момент ученые убедились, что, если нарастить дозу противоопухолевого препарата при лечении острых лейкозов в разы, эффективность тоже вырастет в разы. Так появились высокодозные схемы: пациент получает почти смертельную дозу лекарства, зато полностью избавляется от раковых клеток. Но чтобы проводить такое лечение, нужно защитить человека – на какой-то момент он становился страшно уязвимым для инфекций, кровотечений, внутренние органы страдают от токсичности. Поэтому нужны стерильные палаты со специальной очисткой воздуха; новейшие противогрибковые и противовирусные препараты; лекарства, защищающие сердце, печень, почки, слизистые; сложная система изготовления и индивидуального подбора компонентов крови для переливания и т.д. и т.п.

Мало просто ввести больному в вену новое лекарство – нужно перестроить всю систему оказания помощи, начиная с самих зданий больниц.

Прямо сейчас в мировой онкологии происходит настоящая революция.

Первая волна лекарств от рака была направлена на то, чтобы уничтожить все быстро растущие клетки (поэтому у пациентов выпадали волосы, брови и ресницы). Это был метод "коврового бомбометания": раковые клетки погибали, но и организм еле-еле выкарабкивался.

Лет десять-пятнадцать назад появились принципиально новые лекарства от рака – их назвали таргетными, от английского «target» – «цель», – и они очень разные по механизмам воздействия. Одни типы соединений доставляют убивающее раковые клетки вещество непосредственно в опухоль, как самонаводящиеся ракеты. Другие блокируют сигнал, который должна получить клетка, чтобы начать делиться. Третьи не дают образоваться новым сосудам в опухоли, чтобы ей нечем было питаться. То есть каждый препарат бьет в какую-то одну цель.

Буквально несколько лет назад исследователям удалось получить новые молекулы и создать принципиально новую, третью волну онкологических препаратов: они не уничтожают раковые клетки в привычном смысле слова, они делают раковые клетки видимыми для иммунитета. Дело в том, что больная клетка, чтобы выжить, маскируется под нормальную, так вот новые препараты, названные онкоиммунологическими, эту маску срывают и дают возможность клеткам иммунной системы их уничтожить.

Прямо сейчас во многих странах мира, от Китая до США, исследования возможностей Т-клеток (один из типов иммунной клетки) проходят новый виток: при помощи методов генной инженерии Т-клетки пациента модифицируются (искусственно создаются рецепторы химерных антигенов CAR) и отправляются обратно в кровь пациента уже как индивидуальное оружие против опухоли. Пока это только эксперименты, но, похоже, за этими лекарствами будущее. К сожалению, в России сейчас идет только одно исследование в этом направлении, и оплачено оно вовсе не государством, а фондом «Подари жизнь».

А теперь возвращаемся к вопросу: почему новые эффективные лекарства столько стоят?

Практика показывает, что только одна идея из десяти тысяч приводит к появлению нового лекарства, а средний срок разработки препарата – десять-пятнадцать лет. Когда мы платим за упаковку оригинальных препаратов, мы платим не только за расходы на производство. Мы платим за те годы работы, которые потребовались, чтобы это лекарство найти и разработать протокол применения.

Именно заоблачная стоимость многих современных онкологических препаратов породила множество дискуссий во всех странах мира и поставила перед обществом этическую дилемму: кто должен за это платить? Больные? Здоровые? Страховые компании? Государство? Как организовать здравоохранение так, чтобы обеспечить каждому больному самое современное лечение? Идеальных рецептов нет, каждая страна решает этот вопрос по-своему.

Кто платит за лечение?

В цивилизованном мире существует три основных способа устройства национальных систем здравоохранения и множество переходных вариантов.

Во-первых, это так называемая система «единого плательщика», когда все расходы на лечение гражданина берет на себя государство. Никаких специальных налогов на здравоохранение, за все платит бюджет, врачи являются государственными служащими и работают за фиксированную зарплату. Эта система всем нам хорошо знакома: так работало здравоохранение в СССР. Сейчас образцовым государством с системой «единого плательщика» является Норвегия, именно поэтому там самая высокая налоговая ставка в Европе – 45%.

Во-вторых, это принцип медицинского страхования по месту работы. Государство требует, чтобы работодатели обеспечивали своих работников медицинской страховкой, и оплачивает из этих сумм и работающих, и иждивенцев. Эти взносы собираются в специализированных фондах, медицинские учреждения ведут с фондами переговоры, договариваются о ценах на услуги и получают вознаграждение за оказанные услуги. До недавнего времени образцовым государством с такой системой была Германия, но в последние годы эта страна добавляет еще и определенную сумму из бюджета: продолжительность жизни выросла, пенсионеров стало больше, и работодатели перестали справляться.

В-третьих, это система управляемой конкуренции. Граждане обязаны сами покупать страховку у конкурирующих страховых компаний и сами принимают решение, какую именно медицинскую помощь они хотят оплатить. Примерно так устроено здравоохранение Швейцарии и Нидерландов, Франции и Японии и многих других стран. При управляемой конкуренции доля частных вложений граждан может различаться в разы, степень выбора лечебных учреждений – тоже.

Каждое государство само выбирает свои приоритеты и правила. В России сейчас действует очень сложная и довольно запутанная система оплаты лечения.

1. Во-первых, есть полис обязательного медицинского страхования. Все страховые выплаты по этим полисам скапливаются в территориальных фондах ОМС, и каждый регион устанавливает, сколько он платит медицинским учреждениям за каждую процедуру. С недавнего времени полисы ОМС начали принимать и коммерческие клиники.
2. Во-вторых, есть федеральные субвенции, но их размер и маршрут крайне запутаны.
3. В-третьих, есть много разных видов полисов дополнительного медицинского страхования. Но примеры, когда страховая компания решается связываться с онкологическими заболеваниями, единичны – уж очень это дорого.
4. И в-четвертых, каждый гражданин может полностью заплатить за свое лечение, если бесплатно не может его получить.

Поэтому для государства есть три выхода: увеличивать государственные расходы на здравоохранение (с этим у нас в стране напряженка), привлекать средства страховых компаний (для этого нужно перестать говорить гражданам, что все в стране лечится бесплатно, кроме того, у граждан должны быть средства на недешевую «онкологическую» страховку) и снижать себестоимость лечения. Как? Заменяя оригинальные препараты их более дешевыми копиями – так называемыми дженериками.

Дженерики: жизнь или кошелек?

Честно сказать, ни одна страна в мире не в состоянии лечить своих граждан от рака только оригинальными препаратами. Этого не выдержит ни один бюджет в мире, не только российский. Поэтому существуют дженерики и биоаналоги – копии оригинальных препаратов, которые можно начинать производить, когда заканчивается патентная защита лекарства. Для экономики страны это очень выгодно: честный дженерик стоит процентов на 80 дешевле оригинального – производящей его компании не нужно возвращать затраты на десятилетия исследований, нужно заплатить только за сырье и производство.

Но насколько эта копия точная? Получим ли мы тот же самый лечебный эффект? Это и есть вопрос вопросов: экономика экономикой, а жизнь-то одна.

Есть три типа эквивалентности лекарств.

1. Химическая – когда совпадает химическая формула. С этим обычно проблем нет.
2. Биологическая – лекарство должно так же накапливаться и так же выводиться из организма, как и оригинальное. Тут уже сложнее: российские требования к биоэквивалентности мягче, чем во многих странах, допускается отклонение до 20%, достаточно испытаний на 20 здоровых добровольцах в течение месяца-полутора – и лекарство оказывается на рынке.
3. Но самая большая засада с терапевтической эквивалентностью. Как доказать, что твоя копия такая же эффективная и такая же безопасная, как оригинальный препарат? Каждый краситель, наполнитель, транспортер – другая субстанция, каждая примесь влияет на токсичность и эффективность. По сути дела, производителю копии нужно повторить весь цикл клинических исследований, что и у оригинала. Но это дорого, долго, а главное – по закону не требуется. Поэтому терапевтическую эквивалентность большинства дженериков российские пациенты проверяют прямо на себе.

Именно по этому опыту, часто печальному, врачи знают, с какими российскими лекарствами можно иметь дело, и даже очень, какие следует применять с опаской, а какими нельзя лечить категорически. Правда, обычно это тайное знание каждого конкретного доктора или каждого конкретного врачебного сообщества. По-доброму, если препарат как-то не так себя ведет, доктор должен сообщать в Фармаконадзор, и, если таких жалоб критически много, лекарство должно быть снято с производства. Но лечение от рака всегда полно осложнений. Чтобы врачи могли различать, которые из осложнений «законные», а которые – чрезмерные, врачей нужно учить и вообще как-то поощрять, чтобы они заполняли все эти «жалобные» формы.

Нужно ли говорить, что в подавляющем большинстве случаев все происходит ровно наоборот: врачи связаны жестким приказом начальства лечить тем, что есть в больнице, и не выпендриваться.

Что же касается эффективности, то речь идет и вовсе о годах наблюдений. Если, конечно, болезнь не вернется раньше.

Куда исчезают положенные больным лекарства?

Помимо того, что денег на лечение обычно выделяется недостаточно, есть еще и проблемы с организацией процесса. Государственное управление – громоздкое и нерасторопное, а в российском варианте еще и объединило все пороки советского и постсоветского хозяйства. Наше медицинское хозяйство плановое, и это тот самый случай, когда план по-настоящему вредит реальности.

Когда государство дает вам квоту на лечение, оно, по сути дела, дает обязательство выделить на лечение одного пациента с определенным диагнозом определенную сумму денег. Количество квот определяется не количеством реально заболевших, а количеством запланированных мест для лечения. Точно так же и размеры выплат по этим квотам определяются не реальными потребностями в лечении, а, как мы уже говорили, тем количеством денег, которое государство готово на это лечение потратить.

Предположим, клиника N получает на год триста квот на трансплантацию костного мозга, и под каждую квоту предусмотрено денежное покрытие. Но клиника не может держать эти деньги на своем счету и расходовать по мере поступления больных, покупая каждому то, что ему нужно. По закону в конце каждого календарного года больница обязана объявлять тендер на поставку каждого наименования на следующий год.

Из этого следует несколько важных вещей.

• Во-первых, врачи не могут знать заранее, с какими диагнозами, с какими особенностями этих диагнозов, какого возраста и размера (большинство лекарств рассчитывается по весу) и т.д. будут пациенты, они вынуждены делать заявки на некий усредненный список, то есть ориентироваться на «температуру, среднюю по больнице». И если больных, требующих такого протокола, а не сякого, окажется больше запланированного, или толстых дяденек окажется больше, чем щуплых подростков, то извините.
• Во-вторых, лекарства в больницу могут поставлять только те фирмы, которые выиграли тендер, и если у них случится перебой, больница не сможет докупить лекарства у тех поставщиков, у кого они есть.
• В-третьих, поставки лекарств начинаются тогда, когда государство выделит деньги и они поступят на счета, а этот процесс может затянуться на месяцы. Поэтому лекарства, расходные материалы и прочее по госзакупкам за первый квартал запросто могут прийти в больницы по весне, а по определенным позициям и к лету.

А так как мы помним, что денег по квоте выделяется значительно меньше, чем нужно, то в начале квартала может оказаться, что лекарств в больнице еще нет, а в конце – что уже нет. Так что разным пациентам везет по-разному.

То же происходит и с обеспечением льготников лекарствами. Пока льготник попадет в нужный список, пока регион найдет деньги, пока организует закупку – все это время пациент сидит без лекарства.

А некоторые инновационные препараты и новые методы лечения государство не оплачивает совсем: к примеру, на трансплантацию государство денег дает, а на поиск совместимого неродственного донора костного мозга и его активацию – нет. На обследования при постановке диагноза деньги дает, а на львиную долю плановых обследований – нет. И т.д.

Зачем нужны благотворительные фонды?

Благотворительный фонд платит за лечение пациента тогда, когда государство не может или не успевает, а специальной страховки у пациента нет и денег тоже.

Многие люди в России до сих пор считают, что благотворительные фонды – ненужные посредники, а помогать надо напрямую. Но практика показывает, что все ровно наоборот.

Как разобраться в потоке просьб, которыми заполнен Интернет? Как понять, кто на самом деле нуждается в помощи, а кто притворяется? Как проверить, куда денутся деньги, если их отдать незнакомому человеку? Как узнать, где лучше купить дорогое лекарство, чтобы не переплатить, но и не нарваться на подделку? Как организовать доставку лекарства в больницу, если пациент под капельницей и не может сам сбегать в аптеку и купить?

Благотворительные фонды не просто собирают деньги. В своей области они становятся профессионалами, настоящими специалистами по оказанию помощи, признанными экспертами. Они точно знают, что нужно их подопечным, где это взять и как быстро доставить; могут оценить, настоящий ли счет выставлен или фальшивый, организовать консультацию у нужного специалиста или мероприятие по сбору средств, и т.д. и т.п. Иногда нужно найти помощь в считанные минуты: если у ребенка после химиотерапии начался сепсис, а пентаглобина в больнице нет, в фонд AdVita звонят как в скорую помощь.

Если у тебя потерялся ребенок, звони в «Лизу Алерт». Если родственники отняли квартиру, а работодатель – паспорт, обращайся в «Ночлежку». Если сироте некого попросить побыть с ним в больнице, ему помогут волонтеры «Питерских родителей».

Многие онкологические больные, когда не могут получить нужные лекарства, обращаются за помощью в фонд AdVita.

Важно и другое: фонды объединяют небольшие посильные пожертвования в крупные суммы. То, что невозможно одному обычному человеку, становится возможным, когда усилия обычных людей объединяются.

До революции массовые копеечные пожертвования были делом обычным и не нуждавшимся в обосновании или оправдании. Каждый вносил лепту по силам: купец строил приходское училище, чиновники средней руки и их жены устраивали благотворительный вечер, на котором собирали средства на оплату обучения одному сироте, а копеечки в церковную кружку складывали те, кто больше копеечки пожертвовать не мог.

В современной России одно из самых вредных заблуждений – представление о том, что помогать бедным и больным должны только государство или миллионеры. Даже если человек сочувственно относится к идее помощи, он считает несолидным и не очень приличным жертвовать 50 или 100 рублей – больше выделить из семейного бюджета не в состоянии, и поэтому он не жертвует ничего. Но во всем мире основа благотворительности – небольшие суммы от небогатых людей, а не сверхдоходы нефтедобытчиков. Сотрудники благотворительных фондов, для которых за каждым рублем – чей-то шанс на спасение, все время твердят одно и то же: каждое пожертвование важно, только общественная солидарность спасет наших подопечных, потому что у двух-трех богатых жертвователей могут кончиться деньги, а у двух-трех миллионов людей – никогда. Это основа безопасности жизни, если хотите.

Почему маленькие регулярные пожертвования важнее всего?

В Ветхом Завете рассказана такая история: египетскому фараону приснилось, будто он стоит на берегу Нила и видит, как из реки выходят семь тучных коров, которые начинают есть прибрежный тростник. Но вскоре из Нила выходят другие семь коров, только тощих, и эти тощие коровы съедают тучных коров со всеми потрохами, рогами и копытами. Фараон проснулся в холодном поту, отдышался и снова задремал. Ему приснился новый сон: стебель, на котором сначала выросло семь тучных колосьев. Но следом выросло еще семь, сухих и тощих, и они поглотили тучные колосья. Никто не мог истолковать этот сон, пока не позвали Иосифа Прекрасного, который все объяснил: Египет ждут семь урожайных лет, а следом – семь лет страшной засухи. Если не припасти часть хлеба, собранного во время изобилия, следующие семь голодных лет принесут множество смертей.

Всем сотрудникам благотворительных фондов снятся кошмары, похожие на сон фараона: пожертвования угасают, и подопечным, оставшимся без поддержки, начинает угрожать опасность. Печальная истина заключается в том, что эти сны, может быть, и не вещие, но основаны на реальном опыте.

Действительно, немногие фонды могут похвастаться стабильностью пожертвований – обычно это бывает, если у организации есть мощный якорный спонсор или выход на федеральные средства массовой информации. Но подавляющее большинство фондов подвержены приливам и отливам, связанным не с экономическими, а с социальными причинами.

Каждый из нас как-то планирует свой год и свои расходы. Мы покупаем подарки на Новый год и к Восьмому марта, мы ездим в отпуск зимой, чтобы покататься на лыжах, и летом, чтобы поплавать в море или побродить по лесам. Естественно и логично, что люди жертвуют тогда, когда не планируют никаких крупных расходов. Поэтому у благотворительных фондов существует две тяжелейшие полосы, когда пожертвования сокращаются в разы: это январь и август, и следующие за ними месяцы тоже весьма скудны. Причины очевидны: январский провал связан с тем, что сначала люди покупают новогодние подарки, а потом уезжают на праздники, и эти траты так чувствительны для семейного бюджета, что не до благотворительности. То же самое происходит и летом: люди либо собираются в отпуск, либо в отпуске, либо только что вернулись, и лишних денег нет ни копейки.

Но что делать людям, которые больны и которым нужны лекарства? У рака нет ни отпуска, ни праздников, ни выходных. Люди заболевают каждый день, и любая отсрочка в лечении может обернуться фатальным исходом. Что с этим делать, непонятно. Практически невозможно фонду, подобно египетскому фараону, откладывать деньги на черный день: просьбы о помощи поступают в таком количестве, что мы с трудом справляемся с ежедневными заявками от врачей подшефных больниц. Конечно, острота ситуации смягчается тем, что у нас есть кредит доверия и какое-то количество лекарств мы сможем взять у поставщиков под гарантийные обязательства. Но, во-первых, много в долг не дадут, во-вторых, по счетам все равно придется платить, и довольно быстро.

Елена Грачева, административный директор фонда AdVita, для Фонтанки.ру