Рак груди: как найти, диагностировать и вылечить

Несмотря на то, что в Петербурге отмечается снижение смертности от рака молочной железы (РМЖ), заболеваемость растет, рассказал главный внештатный специалист-онколог Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга Дмитрий Гладышев. Он отметил, что обнаружить болезнь на ранней стадии помогает маммографический скрининг, который включен в диспансеризацию. Но из-за эпидемии коронавируса диспансеризация остановилась, что, конечно, приводит к запущенным формам.

Поломанные гены

Несколько лет назад общественность потрясла история Анджелины Джоли, обнаружившей у себя генетическую предрасположенность к раку груди из-за мутации в генах BRCA-1 и BRCA-2 и удалившей обе молочные железы. Название генов — это сокращение от BReast CAncer gene — в нормальных условиях они как раз противодействуют РМЖ, опасна их мутация, которая передается по наследству. Два гена, указанных выше, — наиболее известны, есть и другие.

Врачи говорят, что такая предрасположенность действительно существует, но это далеко не единственный фактор

— Примерно в 10-15% больные раком молочной железы имеют лабораторное подтверждение наследственного фактора, — отметил Петр Криворотько, заведующий хирургическим отделением опухолей молочной железы НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова. — Однако наследственная форма РМЖ — когда опухоль встречается не в одном поколении — бывает и у тех, у кого не выявляется известная нам на сегодня наследственная мутация генов

— Наследственный рак занимает не такой большой процент от общего количества онкологических заболеваний. Тем не менее, пациенты знают, что есть возможность его выявить, и пользуются ей, — сообщила руководитель медицинского департамента сети лабораторий KDL Ольга Малиновская. — В нашей сети мы делаем около 300 исследований в месяц, определяя наличие мутаций в генах BRCA-1 и BRCA-2, как они в нашей стране называются. Это достаточно простое исследование —делается методом ПЦР. Наверное, в онкологии сложно говорить о профилактике, важнее раннее выявление и своевременное лечение. Но мы видим, что пациенты с большей охотой придут сдать анализ в лабораторию, чем сделают маммографию или пройдут диспансеризацию. И это печально.

— В настоящий момент известно семь имеющих клиническое значение мутаций. На них можно исследовать пациенток, в семье которых были случаи рака, — уточнила Хелена Пуонти, основательница финской «Клиники Хелена». — Наличие мутаций может влиять на выбор тактики лечения.

— Когда меня спрашивают, нужно ли сдавать анализ на BRCA-мутацию, я всегда говорю: конечно, но вы должны понимать, что будете делать дальше, — прокомментировал заведующий отделением опухолей молочной железы, реконструктивной и пластической хирургии городской больницы №40 Вадим Иванов. — Если на маммографии выявляют опухоль, то понятно, что делать, есть протоколы. Если же выявлена мутация, например, в 20 лет, то что делать? Удалять молочные железы, как правило, никто не хочет. И женщина живет под гнетом этого психологического состояния.  Между тем есть интервальные раки, которые могут возникнуть даже между УЗИ, которое проводится раз в полгода. И никто не скажет — у вас будет рак молочной железы через полгода, год или два — а неопределенность исследований и дает такое отношение к ним.

При этом надо понимать, настаивает Петр Криворотько, что BRCA-мутация — это не 100% возникновение рака.

— Главное отличие: если в целом рак молочной железы — это диагноз более старшей возрастной группы, 50-60 лет, BRCA-мутации в большинстве случаев ассоциируются с возникновением рака в более молодом возрасте, — пояснил он. — Но в Петербурге ежегодно выявляется 2700 случаев рака, и среди них приблизительно у 15% есть BRCA-мутации. У остальных мутаций не выявлены — значит, не надо зацикливаться только на них.

В то же время, если нет семейного анамнеза, то и необходимость делать анализ на BRCA-мутации, как правило, не возникает. Между тем, по мнению врача — онколога-химиотерапевта клиники «Евроонко» Максима Астраханцева, если бы 90% людей прошли исследование на наследственную мутацию, то масштабы проблемы стали бы более понятны. Можно было бы выстроить систему помощи тем, у кого высок риск рака молочной железы. Тем более, по словам специалиста, BRCA-ассоциированные виды рака более агрессивны и быстрее развиваются.

Пока же, по словам Ольги Малиновской, пациентка чаще всего остается наедине с самой собой, и сама должна контролировать свое здоровье.

— Носитель «сломанных» генов с вероятностью 50% передает их своих детям, и эти дети приходят в лабораторию. Но, получив результат, пациент не знает, куда идти, — пояснила она. — Поскольку это люди еще без опухоли, просто с повышенным риском, то для них нет маршрута, нет отдельной скрининговой программы. Они сами должны раз в полгода ходить к маммологу, чаще делать маммографию или МРТ молочных желез — и все это в достаточно молодом возрасте. Мы наблюдали семью, где рак молочной железы выявили у матери в 43 года, а у дочери в 24 — рак яичников, тоже BRCA-ассоциированный. Такие пациенты не должны выходить из зоны внимания врача. 

Вообще программа селективного скрининга есть, утверждает Анна Протасова, заведующая отделением онкологии клиники «Скандинавия» онкогинеколог, онколог-маммолог. Она разработана Европейской ассоциацией онкологов и опубликована еще в 2016 году, но о ней почему-то мало кому известно.

Скрининг — в массы

Главным методом диагностики рака молочной железы является маммография. В России, как упоминалось выше, скрининг включен в программу диспансеризации.

— Маммограмма делается женщинам с 40 до 75 лет один раз в 2 года, с обязательным двойным контролем снимков, так прописано в документах, — уточнил Петр Криворотько. — Пациенткам с наследственной предрасположенностью врачи рекомендуют обследования с более раннего возраста и с применением более «тяжелых» средств инструментальной диагностики. Женщинам с BRCA-мутацией рекомендуется проводить МРТ-исследование после 25 лет.

Вадим Иванов отмечает, что общемировая проблема — заставить людей прийти на маммографический скрининг:

— В США раком молочной железы заболевает каждая восьмая женщина, поэтому там люди боятся и делают скрининг. Ранняя диагностика — когда рак обнаруживают на первой стадии или еще на стадии предрака — достигает там 70%.

У нас же в стране, по словам Иванова, ситуация с вакцинацией показала в целом отношение к здоровью. Очень многие отказываются прививаться, а уж идти на маммографию — в принципе, не очень приятную процедуру —зачастую не хотят.

Показателен пример Финляндии.

— Скрининг на рак молочной железы проводится в Финляндии с 1986 года для пациенток от 50 до 69 лет один раз в два года, — рассказала Хелена Пуонти. — Возможно, было бы правильнее приглашать пациенток уже с 45 лет. Благодаря тому, что приглашение присылают прямо домой, удалось увеличить участие в скрининге до 85%, что дает очень хорошие показатели по выздоровлению и выживаемости: пятилетняя выживаемость составляет 92%, десятилетняя — 87%.

При этом Петр Криворотько подчеркнул, что при всех успехах скрининга количество пациентов, у которых выявлены запущенные метастатические формы рака, остается почти на одном и том же уровне.

— Нельзя во всем винить пациентов, так как скрининговые мероприятия проводятся раз в два года, и нельзя забывать о промежуточных формах рака, которые успевают развиться за это время, — напомнил он. — Есть биология заболевания, которое иногда сразу себя проявляет как метастатическое. Да и внутри диагноза РМЖ — очень много граней: можно сказать, что это целый комплекс диагнозов.

— Основная причина неверия пациентов в существующие скрининги в том, что у каждого есть пример, когда рак был пропущен, несмотря на ежегодные осмотры, — сообщил Владислав Одинцов, главный врач Клиники Одинцова. — Например, недавно у нас лечилась пациентка, которая с 2014 года наблюдалась с мастопатией, тогда как на более ранних снимках мы уже видим образования, раннюю стадию рака. А биопсию ей ни разу не предложили.

Владислав Одинцов считает, что в диагностике все упирается в грамотный отбор пациентов первичного звена на биопсию.

— Нужно говорить не только о расширении охвата скринингов, но и об обучении врачей, занимающихся лучевой или ультразвуковой диагностикой, правильному отбору пациентов для биопсии, — продолжил он. — К сожалению, у нас часто звучат такие заключения, как мастопатия, фиброаденома, а под маской этих заключений часто скрывается начальная форма рака. Поэтому я выступаю за то, чтобы расширить показания к биопсии и за счет этого увеличить материал для наших патоморфологов с целью раннего поиска рака. Например, при заболеваниях щитовидной железы все новообразования больше 1 см подвергаются биопсии без сомнений. К сожалению, за узловыми образованиями в молочной железе принято наблюдать годами. Понятно, что для этого должны быть определены четкие жесткие показания после проведенных скринингов. Увы, сейчас мы видим отсутствие обратной связи с пациентами, которые уходят с маммографии с диагнозом BI-RADS 4 (указывает на высокую вероятность возникновения злокачественной опухоли) и не знают потом, что с этим делать.

О недостаточном количестве исследований косвенно говорят и цифры, приведенные главным онкологом города. Дмитрий Гладышев отметил, что в Петербурге еще в прошлом году утверждены тарифы на молекулярно-генетические и иммунногистохимические исследования, но объемы освоения средств оставляют желать лучшего. К примеру, на август было потрачено всего около 10% бюджета по молекулярной генетике и 12-15% — по иммуногистохимическим исследованиям. «Без направления врачами биопсийного материала на анализ двигаться вперед будет сложно», — подчеркнул Гладышев.

Анна Протасова говорит о том, что необходимо вернуть онконастороженность в практику всех врачей:

— К онкологам не обращаются здоровые пациенты. Как правило, они идут к врачам других специальностей — к терапевтам, к акушерам-гинекологам. Поэтому и есть необходимость, чтобы врачи всех специальностей знали, какой метод обследования назначить и рекомендовать пациентке.

— Я и мои коллеги уверены, что одна из основных причин невысокого охвата скринингом заключается в низкой информированности населения, — дополнил Максим Астраханцев. — Нужно активнее просвещать людей, используя возможности интернета и СМИ, чтобы они сами были заинтересованы в своем здоровье. И, самое главное, чтобы они знали, что сейчас многие заболевания лечатся, особенно на ранней стадии. И тогда людям, возможно, не будет так страшно обращаться к врачам.

Возможны варианты

В лечении рака молочной железы, как и других онкозаболеваний, существует три направления лечения: хирургия, лучевая терапия и лекарственная противоопухолевая терапия.

— Если заболевание локализовано, то в большинстве случаев пациентов оперируют, но чаще всего применяются все три способа лечения, — прокомментировал Максим Астраханцев. — Нередко назначается химиотерапия, однако ее препараты составляют лишь часть тех средств, которые используют для лечения рака. Поэтому уместнее говорить о лекарственной терапии в целом. Её могут проводить перед операцией или после нее.

Лучевая терапия тоже применяется после хирургического вмешательства — с целью снизить риск рецидива заболевания. Но если рак уже на метастатической стадии, то методы локального лечения выбирают, как правило, только для купирования боли. Для борьбы с метастазами обычно используется лекарственная противоопухолевая терапия.

Чтобы подобрать правильное лечение, необходимо проводить иммуногистохимическое типирование опухоли. Ведь мало доказать, что это рак молочной железы, надо определить его подтип (их известно около пяти), поскольку каждый лечится по-разному, — рассказал Астраханцев. — Сейчас активно разрабатываются протоколы персонализированной терапии, пополняется перечень противоопухолевых препаратов. Они имеют такой профиль безопасности и переносимости, который позволяет пациентам несколько лет получать качественную терапию.

Основная цель при лечении пациентов с четвертой стадией рака — добиться максимального контроля над заболеванием и вывести качество жизни на нормальный уровень. Например, если у пациентки диагностировали РМЖ, то основная задача врачей в том, чтобы она могла не только получать лечение, но и работать при этом, радовать семью, жить привычной жизнью, — объяснил Максим Астраханцев. — В целом, РМЖ — это одна из самых изученных опухолей, имеется огромный запас препаратов, которые позволяют добиваться хороших результатов.

— Лечение пациенток с III и IV стадиями РМЖ также очень важно и обеспечивает значительное продление срока жизни, а самое главное —хорошее качество жизни в этот период, — согласилась Хелена Пуонти. — Среди пациенток «Клиники Хелена» есть женщины, которые пришли в клинику уже с распространенными формами РМЖ. Благодаря индивидуальному плану лечения, в разработке которого участвуют онколог и онкохирург, удается продлить жизнь пациенток на 10 и более лет, при этом обеспечив нормальное самочувствие и активность. Время, проведенное с семьей, бесценно. Есть пациентки с распространенным РМЖ, которые успели за время, прожитое после постановки диагноза, вырастить внуков и у них на это были силы.

— Современные возможности несравнимы с тем, с чего я начинал 20 лет назад, когда у нас было буквально 3 таблетки и 2 ампулы, — соглашается Вадим Иванов. — Сегодня мы можем применять огромный спектр препаратов и жонглируем ими в зависимости от стадии, размера, подтипа опухоли. И все это надо анализировать, приближать к персонифицированному методу лечению. Но все же пока мы как впотьмах идем, ищем, нащупываем что-то. Успехи колоссальные, многого добились, но хотелось бы больше.

— Мы видим, что растет количество гистологических исследований биопсийного материала и количество иммуногистохимических исследований, — комментирует Ольга Малиновская. — И в принципе сейчас такая тенденция, что практически всегда при биопсии какого-либо новообразования молочной железы сразу делаются и гистологическое, и иммуногистохимическое исследование. Мы как лаборатория такие исследования делаем. Это хороший признак, потому что уже на старте диагностики может быть определен тип опухоли, что ускорит подбор лечения.

— Если 20-30 лет назад мы с зарубежными коллегами не просто были в разных странах, а словно находились на разных планетах, то сейчас отечественная онкология шагнула далеко вперед, — сообщила Анна Протасова. — В России проводятся исследования, широко внедряются новые возможности — а значит, мы можем лечить пациентов с диагностированной злокачественной опухолью молочной железы на самом современном уровне.

Сохранить форму

Основным лечением локализованного рака молочной железы остается хирургическое.

— В 75% случаев мы выполняем онкопластические органосохраняющие операции, во время которых удается и радикально удалить достаточно большую опухоль, и ремоделировать ткани так, чтобы минимизировать последствия удаления и сохранить форму груди, — рассказала Хелена Пуонти. — Но в тех случаях, когда опухоль слишком большая или многоочаговая, и мы не можем избежать мастэктомии, всегда предоставляем пациенткам возможность получить реконструкцию груди. В нашей клинике в большинстве случаев реконструкция выполняется с помощью трансплантации собственных тканей пациентки, чаще всего — свободного тканевого лоскута с нижней части передней брюшной стенки. Это дает максимально естественный результат.

Кроме того, в «Клинике Хелена» разработан метод реконструкции «чувствительная грудь» — в ходе такой операции нервные волокна грудной клетки и лоскута соединяются, что создает условия для направленной регенерации нервных отростков и восстановления кожной чувствительность груди.

— Мы уже давно перешли на новый уровень хирургии — это лечение с восстановлением или с приданием той формы груди, которая у пациентки была, а иногда даже и лучше, — говорит о российской практике Вадим Иванов. — У нас на сегодняшний день огромный пул возможностей — это и использование имплантов, экспандеров, сеток, и безусловно — собственных тканей. Не отстаем от западных клиник, а в чем-то и опережаем. Я считаю, что мы находимся в тренде.

— Реконструктивно-восстановительные операции — это один из основных компонентов хирургического лечения: не нужно забывать, что мы лечим не болезнь, а пациентку, — согласился Максим Астраханцев. — Женщина в любом возрасте хочет оставаться женщиной. У меня были пациентки, которые и в 75 лет переживали, что останутся без молочной железы. Если мы идем на радикальные меры, то после лечения любая женщина должна получить реконструктивно-восстановительное лечение.

Планы на будущее

Еще один важный вопрос, к которому наконец обратились онкологи, — это возможность для женщины с раком груди в будущем родить ребенка. И путь к этому лежит через заморозку яйцеклеток или эмбрионов, чтобы провести процедуру ЭКО после завершения лечения.

— Часть врачей до сих пор считает, что это лишнее — и надо как можно быстрее приступать к лечению основного заболевания, а не тратить впустую время на сохранение биологического материала, — рассказала Анна Протасова. — Но весь мир пришел к пониманию важности этого момента, если женщина до постановки диагноза не реализовала репродуктивную функцию.

При этом, отметила Протасова, этот вопрос не может решаться одним врачом, только коллегиально: самой пациенткой, врачом-онкологом, который может дать пациентке прогноз по лечению заболевания, т.е. оценить целесообразность этого, а также врачом-репродуктологом.

— После химиотерапии возвращаться к этому вопросу будет поздно: будет исчерпан овариальный резерв, и женщина не сможет сделать ЭКО со своими яйцеклетками, останется только вариант донорства, — пояснила она.

— Сегодня это задача не репродуктолога, а онколога, в первую очередь, — подчеркнул Петр Криворотько. — Прежде чем начать лечение, он должен задать пациентке важный вопрос: собирается ли она этой функцией пользоваться или нет. Как только он назначит химиотерапию, этот вопрос отпадает. А если женщина не предупреждена, то она имеет полное право потом сказать, что ее лишили репродуктивной функции. Так что это вопрос еще и юридический.

— Рак молочной железы молодеет, и все чаще приходиться лечить тех, у кого еще нет детей или кто хочет еще, — продолжила Хелена Пуонти. — И всегда идет разговор с онкологом о плане последовательных действий, чтобы обеспечить такую возможность. Врачи-репродуктологи готовы к этому. Подготовка к забору ооцитов выполняется так же, как и для неонкологических пациентов. Определяется временное окно для подготовки к заморозке — либо сразу после постановки диагноза и до начала лечения, либо сразу после операции, но до начала химиотерапии. Замороженные ооциты или эмбрионы хранятся до тех пор, пока пациентка не закончит лечение и не будет здорова. После этого проводится большое обследование, и если не находят признаков рецидива, то дается разрешение на подсадку эмбриона. Сама по себе беременность не повышает риск рецидива, однако существуют, например, риски, связанные с временным прекращением антиэстроген-терапии. И об этом надо обязательно информировать каждую пациентку. После родов в течение около полугода рекомендовано грудное вскармливание.

Еще один важный аспект — рак молочной железы, диагностированный на фоне беременности.

— Сегодня есть огромный спектр возможностей по ведению пациенток с диагностированным раком молочной железы, которые хотят сохранить фертильность, совместно врачом-онкологом и врачом акушером-гинекологом, — рассказала Анна Протасова. — Например, во втором-третьем триместре, когда все органы уже сформированы, можно проводить и химиотерапию, и хирургическое лечение.

Конечно, женщин репродуктивного возраста с раком молочной железы меньше, чем тех, кому за 50-60, но они есть.

— Мы видим, что и молодые женщины не застрахованы от болезни, — говорит Максим Астраханцев, — поэтому необходимо хотя бы раз в два года делать УЗИ молочных желез, даже если женщине еще нет 45 лет.

Не бояться, а делать

В день борьбы с раком молочной железы все врачи призывают женщин внимательно относиться к своему здоровью и не пропускать необходимые скрининги.

— Я за раннее обнаружение такого заболевания и за то, чтобы убедить людей смотреть своим страхам в лицо, — говорит Ольга Малиновская. — Необходимо ходить на регулярные скрининги — это дает хоть какую-то возможность управлять своей жизнью.

— Когда диагноз поставлен, врач разрабатывает план лечения вместе с пациентом, ведь основная задача — сделать так, чтобы после завершения лечения пациент вернулся к нормальной жизни, — напутствовала Хелена Пуонти.

— Пациенты должны не бояться сделать и что-то выявить, а бояться не сделать, — настаивает Анна Протасова. — Не надо уходить от проблемы: если, не дай бог, что-то «нащупали» сами, то не ждать, пока само рассосется, а в кратчайшее время обратиться к врачу.

— Не нужно думать, что рак молочной железы может случиться с кем угодно, но только не с вами. К сожалению, это самое распространенное заболевание, — отметил Максим Астраханцев. — Но с другой стороны, именно поэтому он наиболее изучен, есть много специалистов и препаратов, которые могут помочь. Мы шагаем в ногу со временем.

— Нужно не бояться того, что надо делать, — скрининги, анализы, выполнять все рекомендации, — подчеркнул Вадим Иванов. — И, конечно, надо верить врачу. Ведь без веры нет лечения.

— Нужно проходить плановые обследования, а если диагноз уже поставлен, то понимать — в большинстве случаев рак молочной железы можно излечить полностью, — резюмировал итоги беседы Петро Криворотько.