Прививка есть, но ее никто не делает: почему рак шейки матки выходит в лидеры среди онкологических заболеваний

О том, как вовремя его поймать и обезвредить, говорили участницы круглого стола «Доктора Питера».

Рак шейки матки занимает лидирующие позиции по заболеваемости и по смертности среди онкологических заболеваний не только в России, но и по всему миру. А в репродуктивном возрасте — до 45 лет — он уже вырвался на первое место, опередив даже рак груди.

— Чаще всего его обнаруживают именно в 30-45 лет, т. е. в самом активном возрасте, — комментирует онколог, акушер-гинеколог, к.м.н НМИЦ Онкологии им. Н. Н. Петрова Ольга Смирнова. — И это практически единственная локализация, по которой легко предотвратить заболевание с помощью скрининга.

— Все стало на свои места, когда мы узнали: основная причина рака шейки матки — это вирус папилломы человека (ВПЧ), который передается половым путем, — поясняет гинеколог Дарья Бурмакина, главный врач W Clinic. — По статистике через 3 года от начала половой жизни тот или иной тип ВПЧ можно найти у 90% населения. Но если через год провести повторный скрининг, то у 80% заразившихся он пройдет сам, а через 2 года с ним справится 90% заболевших. При этом новые виды ВПЧ могут быть получены с каждой сменой полового партнера, а презерватив — ненадежная защита, помогающая не на 100%.

Анна Белухина, онколог, акушер-гинеколог Санкт-Петербургского научно-практического центра специализированных видов медицинского помощи (онкологического) отмечает: у женщин с раком шейки матки чаще всего встречается 16 и 18 типы ВПЧ — наиболее высокоонкогенные.

Успокаивает только тот факт, что инфекция в принципе не быстрая, и от момента заражения до появления дисплазии — а это тоже еще не рак — может пройти от 5 до 10 лет.

— По сути, мы можем легко найти это заболевание, если будем делать все «по инструкции», — говорит Дарья Бурмакина. — Печальные последствия видим в тех случаях, когда женщины годами не могли посетить гинеколога. 

Не пользуется спросом и вакцинация от ВПЧ: во-первых, потому что она не включена в национальный календарь нигде, кроме Москвы, а значит, придется за нее платить. Во-вторых, у людей есть высокая степень предубеждения, что она может приводить к бесплодию.

Как найти

В России нет национальной программы скрининга рака шейки матки, поэтому каждая женщина сама решает — идти ли к врачу на осмотр, сдавать ли тест.

В принципе, существует два типа анализов, позволяющих заподозрить РШМ: мазок на онкоцитологию и анализ на наличие ВПЧ онкогенного типа.

— В основе первого тестирования лежит цитологическое исследование: берется мазок клеток шейки матки, и врач под микроскопом определяет их «нормальность», — рассказывает руководитель медицинского департамента сети лабораторий KLD Ольга Малиновская. — Во втором типе — выявляется наличие вируса, ко-тестинг на наличие ВПЧ и изменение клеток встречается редко.

При этом она отметила: некоторые женщины не идут к врачам, но могут сдавать анализы в лабораториях, а если что-то не так — идут к доктору.

В соответствии с существующими рекомендациями, скрининг на рак шейки матки начинается с 21 года или, если женщина вступила в половой контакт раньше, через 3 года активной половой жизни. 

— До 30 лет мы берем мазок на онкоцитологию раз в три года, если предыдущий результат был нормальный, — рассказывает акушер-гинеколог, врач УЗИ W Clinic Анна Барковская. — Ко-тестирование мы в этом возрасте не проводим, т. к. он ассоциирован с частой сменой половых партнеров и высокой инфицированностью ВПЧ, который потом чаще всего проходит сам и не приводит ни к каким последствиям. Определение ВПЧ в этом возрасте признано гипердиагностикой. 

После 30 лет анализ на онкоцитологию сдается раз в пять лет, но при этом он дополняется тестом на ВПЧ. Цель — выявить из всех женщин группу риска, за которой надо следить более пристально.

— Если есть аномальный результат онкоцитологии, либо обнаружен 16 и 18 тип ВПЧ, то мы проводим кольпоскопию, — продолжает Анна Барковская. — К сожалению, далеко не все доктора знают, для чего она нужна. В первую очередь, это выбор места для биопсии, чтобы точно поставить диагноз. Ни результаты онкоцитологии, ни анализ на ВПЧ не дают поставить диагноз — он ставится только по гистологии после биопсии.

Специалисты говорят, что без результатов онкоцитологии каждому подряд кольпоскопию делать не нужно. Это гипердиагностика.

Анна Барковская рекомендует сдавать жидкостную онкоцитологию, т. к. она дает более точный результат. 

— У жидкостной цитологии есть определенные преимущества, — подтверждает Ольга Малиновская. — Если мазок берет опытный доктор, который давно работает, у него прекрасные стекла, есть все приспособления для взятия мазка и он правильно наносит биоматериал тонким слоем на стекло, чтобы цитолог мог разглядеть каждую клетку, то рутинная цитология и жидкостная могут быть сравнимы. Но везде есть человеческий фактор — если мы берем мазок методом жидкостной цитологии, то все клетки погружаются в специальную жидкую среду. Она позволяет отмыть клетки, закрывающие собой то, что должен оценить цитолог: например, если мазок берется на фоне воспаления, то в нем будут лейкоциты, лимфоциты, эритроциты. Одновременно из материала для жидкостной цитологии можно сделать анализ на ВПЧ.

Дарья Бурмакина соглашается: если анализ взят качественно, то врач-цитолог одинаково хорошо посмотрит и обычный мазок, и жидкостный. Но бывает, что анализы сдаются потоком. Во время профосмотров может использоваться самый разный, не всегда подходящий инструмент. 

— В таком случае при отрицательном анализе женщина расслабится, но из-за нарушения процедуры результат может быть ложным, — подчеркивает она. 

Ольга Смирнова отмечает, что клинически методы жидкостной и обычной онкоцитологии абсолютно сопоставимы по эффективности. Но у жидкостной есть определенный плюс: по ней можно оценить клеточные маркеры — т. е. посмотреть, встала ли клетка на путь пролиферации и трансформируется ли она.

— Есть важный момент, который часто не учитывают врачи — это так называемый феномен Koss: нельзя брать повторные мазки, если между ними меньше полутора, а в идеале до трех месяцев, — подчеркнула Ольга Смирнова. — Очень часто пациентка приходит в клинику с уже взятым мазком, а врач делает его снова с разницей даже в пару дней. Результат, естественно, отрицательный, но, к сожалению, это ложноотрицательный мазок.

Она также отметила, что жидкостная цитология не входит в ОМС, а стоит достаточно дорого, особенно если выполняется ко-тестирование. Поэтому не каждая пациентка может себе его позволить. Лучше все-таки сделать обычную цитологию, чем не делать никакой. Ведь рак шейки матки не вызывает симптомов — они появляются, когда опухоль уже выходит за пределы шейки матки, а это уже распространенная стадия заболевания.

Еще недавно врачи активно ставили диагноз «эрозия шейки матки» и прижигали ее, мотивируя это риском возникновения опухоли. Сегодня врачи говорят, что это не соответствует действительности.

Так, по словам Анны Барковской, истинная эрозия возникает, если шейка матки чем-то травмировалась — но это небольшое повреждение слизистой проходит само. То, что раньше активно прижигали, — это эктопия шейки матки, когда вокруг цервикального канала есть цилиндрический эпителий красного цвета. 

— Это особенность строения шейки матки, которая не несет дополнительного риска онкологии, — говорит Барковская. — Напротив, я считаю, что это дает диагностическое преимущество, а прижигание как раз и мешает диагностировать.

— Многие женщины испытывают чувство неловкости и смущения при процедуре осмотра врача-гинеколога либо попросту у них не хватает на это времени, — замечает Анна Белухина.

В этой ситуации, по ее мнению, на помощь придут специальные устройства для самовзятия биоматериала на ВПЧ-инфекцию. Для того, чтобы пройти исследование, нужно самостоятельно взять мазок прилагающимся стерильным устройством, затем передать его в медицинский офис. Такое тестирование на ВПЧ успешно применяется за рубежом, где является одним из этапов онкоскрининга, и уже начало набирать популярность в России.

Удалять, но сохранять

Если скрининг пройден вовремя, то лечение начинается на ранних предраковых стадиях. По словам Дарьи Бурмакиной, акушеры-гинекологи могут амбулаторно выполнять эксцизию или конизацию шейки матки вплоть до стадии CIN 3 (дисплазия тяжелой степени). При карциноме in situ пациентка направляется к онкологу. 

Лечение дисплазии очень важно, т. к. если ее запустить, с течением времени это приведёт к раку шейки матки. 

— Дисплазия первой степени выявляется, по разным оценкам, у 2-7% женщин, но до 40 лет при отсутствии ВПЧ мы можем наблюдать за процессом, пересдавая онкоцитологию раз в 6 месяцев и ПЦР на ВПЧ раз в год, — рассказывает Анна Барковская. — Но если нет регресса, то мы выполняем хирургическую манипуляцию по иссечению зоны трансформации. Если есть подозрение на дисплазию второй степени, то мы можем посмотреть на экспрессию р16. Если она есть, а регресса заболевания нет, то мы выполняем конизацию или эксцизию шейки матки.

По ее словам, главное — определить, все ли нежелательные клетки удалены. Даже если края резекции чистые, необходимо наблюдать женщину постоянно, а уже в случае рецидива отправлять к онкогинекологу. 

Важный момент при лечении уже онкологии — то, что женщина очень быстро теряет возможность в будущем родить, отмечает Анна Барковская. Между тем, первый пик РШМ приходится на 27-30 лет, когда многие еще не реализовали репродуктивную функцию. Понимать это важно, чтобы мотивировать женщин регулярно ходить на скрининг. 

Ольга Смирнова рассказала, что в Национальном онкологическом центре создано отделение онкофертильности, работа которого полностью посвящена этому вопросу. По ее словам, даже при второй стадии возможно выполнение радикальной нервосберегающей трахелэктомии — большой операции с удалением шейки матки, связочного аппарата, окружающей клетчатки и лимфатических узлов, но при этом с сохранением матки и формированием маточно-влагалищного анастомоза.

— Это высокотехнологичная операция, которая должна выполняться высококвалифицированной хирургической бригадой, — поясняет она. — Да и в принципе каждому онкологическому пациенту показана консультация репродуктолога. Стоит также обсудить сохранение собственного биоматериала перед началом специализированного лечения. В целом же хирургия сегодня максимально направлена на сохранение качества жизни пациента.

Анна Белухина также отмечает, что при запущенных стадиях РШМ, при проведении химио-лучевой терапии, возможна транспозиция яичников — это подшивание яичников выше зоны облучения к стенкам брюшной полости для сохранения их функции в будущем.

По мнению Ольги Смирновой, виртуозное владение хирургией, к сожалению, говорит именно о том, что скрининг у нас неэффективный, поэтому нам приходится совершенствовать лечение. При выборе тактики лечения учитывается возраст женщины, ее репродуктивная функция, размеры опухоли и клиническая стадия. При небольших размерах опухоли — до 2 см — возможно проведение лапароскопческой операции. Также распространен метод детекции сигнальных лимфатических узлов — это удаление первого узла, накапливающего контраст, на основании которого можно определить риски метастатическиого поражения и необходимость удаления всей группы лимфоузлов.

Если же опухоль больше 2 см, то проводится полноценная открытая операция. На третьей стадии заболевания, когда операция невозможна, проводится химиолучевая терапия, которая позволяет вылечить 60-80% женщин (речь о пятилетней выживаемости).

Для определенной категории больных есть также вариант проведения химиотерапии перед операцией — чтобы уменьшить опухоль и перевести ее в операбельное состояние.

— Лечение рака шейки матки должно быть крайне индивидуализировано, каждой пациентке мы стремимся предложить наилучший вариант, но без нарушений онкологической безопасности и эффективности, — уточняет Ольга Смирнова. — Мы, конечно, не работаем по заказу пациентки, но обязательно спрашиваем, какие у нее есть пожелания.

Прививка от рака

Рак шейки матки остается большой проблемой несмотря на то, что существует вакцина от ВПЧ. Точнее, даже три: «Церварикс», «Гардасил» и «Гардасил-9». Последний, впрочем, в России не зарегистрирован и недоступен.

Как рассказала Анна Белухина, недавно началась первая фаза испытаний отечественной вакцины, которая, по заявлению производителя и Минздрава, будет включена в национальный календарь в 2024 году. Она будет четырехвалентна и аналогична по этому показателю «Гардасилу». Скорее всего, первыми начнут прививать детей от 9-14 лет, т. к. именно в этом возрасте вакцинация наиболее эффективна.

Первой запустила массовую вакцинацию от ВПЧ Австралия в 2007 году. По словам Дарьи Бурмакиной, в результате к 2018 году заболеваемость раком шейки матки снизилась здесь до 6 случаев на 100 тыс. женщин. В России, для сравнения, показатели гораздо больше — 15,1 случая на 100 тыс. женщин. В Австралии также четко прослеживается динамика снижения и частоты заболеваемости, и смертности от РШМ.

Хотя в Национальный календарь прививок в России вакцинация не входит (кроме Москвы), в Петербурге, как и в некоторых других городах, можно найти бесплатную вакцину, т. к. некоторое количество средств из федерального бюджета на это все-таки выделяется. Можно поспрашивать в прививочных кабинетах при школах или в детских поликлиниках. «Но чаще всего вакцина так и тухнет в холодильниках, потому что мамы боятся вакцинировать детей», — комментирует Дарья Бурмакина. 

«В США, например, не рекомендуют прививать рутинно после 26 лет, но это имеет смысл, если, например, женщина еще не начала половую жизнь или планирует менять партнера, — отмечает Дарья Бурмакина. — Обсуждается также вопрос вакцинации врачей, которые напрямую соприкасаются с ВПЧ: например, когда делается эксцизия или конизация, дым, который содержит частички ВПЧ, попадает на слизистые дыхательных путей».

Наиболее эффективный путь в масштабах популяции — прививка до контакта с вирусом. Но для каждого конкретного человека даже в 30 лет важно защитить себя от ВПЧ-ассоциированного рака. 

— Вакцинация разрешена с 9 лет не случайно: важно не только успеть до первого полового контакта — а сейчас этот возраст снижается. В этом возрасте вакцина имеет большую иммуногенность, вырабатывается больше антител, — подчеркнула Анна Барковская. — После перенесенного ВПЧ естественный иммунитет тоже есть, но его невозможно измерить и оценить его эффективность. 

При этом даже наличие ВПЧ не является противопоказанием к вакцинации, заявила Ольга Смирнова.

— Помимо РШМ существуют ВПЧ-ассоциированные опухоли — ротоглотки, аногенитальной области, причем они гендерно-нейтральны — возникают и у мужчин, и у женщин, — рассказывает она. — Несколько раз в год мы видим симультанные опухоли, возникающие одновременно в разных частях тела и связанные с одним типом ВПЧ.

Ольга Смирнова считает, что перед вакцинацией все-таки надо пройти проверку на ВПЧ, хотя формально такой анализ и не нужен.

— Мы не знаем, есть ли у женщины патология, если она не обследована, — поясняет она. — И без анализов можем создать ощущение мнимого благополучия. Ведь РШМ может возникнуть даже если уже удалена матка. Поэтому в любом случае каждая женщина должна знать свой ВПЧ-статус и сдавать онкоцитологию.

Анна Белухина отметила: до сих пор существует миф (как и в ситуации с коронавирусом), что можно заразиться при введении вакцины — но это абсолютно невозможно, т. к. она не содержит никаких активных вирионов, только вирусоподобные частицы.

Ольга Малиновская, в свою очередь, напомнила, что за вакцинацию ратуют гинекологи, а девочки и мальчики в том возрасте, когда надо ставить прививку, общаются в основном с педиатрами — а те редко рекомендуют эту вакцину. Поэтому необходимо взаимодействие с педиатрическим сообществом.

Лечить то, что лечится

Наряду с негативным отношением к прививкам и редким походам к врачам общество вполне лояльно к различным «нетрадиционным» методам, которым почему-то многие доверяют.

— ВПЧ не лечится! — напоминает Анна Белухина. — Да, он может пройти сам, но нет никакого смысла применять методы, которые якобы снижают вирусную нагрузку. Никаких доказательств их эффективности нет, и единственный метод себя защитить — это вакцинация.

— Если думаете, делать ли прививку, — не думайте, а делайте, — говорит и Анна Барковская.

— К нам приходят пациентки от врачей, которые пытались лечить ВПЧ. На это была потрачена куча денег, которую можно было бы направить на вакцинацию, — подтверждает Дарья Бурмакина. — Мы очень надеемся, что отечественная вакцина будет, т. к. для включения прививки в национальный календарь надо, чтобы она производилась на территории РФ. А пока цена — камень преткновения для многих.

В целом Дарья Бурмакина настроена позитивно: если делать все правильно — вакцинация плюс регулярный скрининг, — то на начальных предраковых стадиях можно решить проблему, не доводя до крайностей. Да и в лечении непосредственно РШМ тоже есть серьезные подвижки.

— Главное — понимать, что практически любые ситуации лечатся, но не надо заниматься самолечением и мнимым лечением ВПЧ, — подвела итог дискуссии Ольга Смирнова. — Очень важна вакцинация, и наиболее эффективно, если она будет проводиться в школах. И тогда при качественном скрининге мы сможем решать все проблемы раньше, чем возникнут стадии уже онкологического процесса.