После 40 все только начинается: как женщинам оставаться активными и подготовиться к переменам в менопаузе

О возможностях гормональной терапии, поздней беременности и психологической подготовке к менопаузе рассказали участники круглого стола «Доктора Питера».

В самом начале

— Собственно, сама по себе менопауза — это стойкое прекращение менструации, — объясняет Анастасия Кошмина, дивизиональный руководитель медицинского отдела лаборатории KDL. — Сказать о том, что она наступила, можно ретроспективно, если у женщины в течение 12 месяцев не было менструаций.

При этом своевременная менопауза наступает в 45–55 лет, медианный возраст — 51 год.

— Лабораторно можно увидеть, наступила менопауза или нет, по концентрации гормонов — в первую очередь, ФСГ, — дополнила она, — Если его уровень растет в соответствующем возрасте, то можно предположить начало менопаузальных изменений в организме.

— Изменения в организме начинают происходить уже с 35 лет, когда уровень женских гормонов постепенно начинает снижаться, тогда как до этого возраста они вырабатывались достаточно ровно — объясняет Марина Лисянская, акушер-гинеколог, эндокринолог Клиники Пирогова. — После 40–45 лет происходит прогрессивное снижение функции яичников, и, начиная с 46 лет, мы уже фиксируем физиологическую, то есть нормальную менопаузу. Менопауза, наступившая от 40 до 45 лет, называется ранней.

По словам эксперта, время старта гормональных изменений зависит от массы факторов: от постоянных стрессов, приема определенных препаратов, вредных привычек и образа жизни, была ли лучевая или химиотерапия по каким-либо даже не гинекологическим заболеваниям, от того, были ли у пациентки в анамнезе оперативные вмешательства на органах малого таза — в частности, на яичниках. Все эти факторы, безусловно, важны.

— Время начала менструации и количество родов также имеет значение — от этого тоже зависит, как быстро и как рано начнутся гормональные изменения, — дополнила эксперт.

Преждевременной считается менопауза, которая наступает до 40 лет. По словам Анастасии Кошминой, это патологическое состояние — первичная яичниковая недостаточность.

— Есть генетический тест, который позволяет заподозрить вероятность ее развития, — рассказала она. — Если в гене FMR1 есть премутация, то симптомы менопаузы могут ощущаться и в более раннем возрасте, а также можно прогнозировать ее наступление до 40 лет. С учетом того, что женщины откладывают беременность и репродуктивный возраст повышается, такое положение может быть критично: в менопаузе снижается и АМГ (Антимюллеров гормон), и эстрадиол, то есть организм готовится уже к старению, а не к рождению ребенка.

С физическими ощущениями во время старта менопаузы связаны и психологические проявления, говорит Анна Пинчук, практикующий психолог, психоаналитик, преподаватель Восточно-Европейского института психоанализа.

— Гормональные изменения в первую очередь отражаются на эстетическом восприятии внешности: женщины замечают, что меняется лицо, тело, кожа становится менее упругой. Но они длительное время отрицают эти системные явления, — говорит она, — тем более, что косметология и пластическая хирургия позволяют довольно долго не думать о том, что весь организм, вся жизнь проходит через период перемен. То есть один из первых признаков начала менопаузы для психолога — это повышение тревожности из-за внешности.

Чтобы подготовка организма к менопаузе и она сама проходили менее заметно, используется гормонозаместительная терапия. Как отметила Ирина Акиньхова, эндокринолог-терапевт ЧУЗ «КБ „РЖД Медицина г. СПб“, прежде чем ее назначить, нужно пройти гормональный чекап, чтобы исключить нарушение функций щитовидной железы, надпочечников, оценить показатели пролактина.

— Не всегда симптомы связаны непосредственно с перименопаузой или менопаузой, — объясняет Ирина Акиньхова, — поэтому важно исключить другие эндокринные заболевания.

К гинекологу женщины приходят чаще всего, когда начинаются нарушения менструального цикла, причем даже не понимая, что вопрос идет к его окончанию, говорит Анна Шестакова, акушер-гинеколог поликлиники № 1, ЧУЗ «КБ „РЖД Медицина г. СПб“.

— Что происходит с циклом в это время: сначала он укорачивается до 17–19 дней, потом начинаются перерывы на два, на три месяца, и это часто одно из первых проявлений того, что женщина вступила в перименопаузу, — пояснила Анна Шестакова.

В среднем, по ее словам, в Санкт-Петербурге менопауза у женщин наступает в 40–44 года, по России — в 48–51 год.

Анна Ральникова, врач акушер-гинеколог Клиники медицины кожи, напоминает, что возраст наступления менопаузы часто наследуется от мамы, бабушки. И если у них она была ранней, то ситуация может повториться.

— Помимо нарушений цикла, часто женщины жалуются на отсутствие желания: они начинают избегать близости с партнером, — рассказала она. — Также бывает, что в этом возрасте у социально активных женщин появляются проблемы с памятью, расстройства сна, бывает сложно сконцентрироваться. Ну и самые яркие проявления, на которые пациентки обращают внимание, — когда ни с того ни с сего женщину бросает в жар, у нее появляется тахикардия, кровь приливает к лицу.

При этом Анна Пинчук отмечает, что очень часто физиологические симптомы женщины готовы обсуждать с психологом, но не хотят идти к профильным специалистам: гинекологу, эндокринологу. Объясняют все стрессом или другими душевными состояниями. Возможно, это связано с избеганием мыслей о возрастных изменениях.

Можно подготовиться

Поскольку волшебной таблетки, которая предупредит развитие климактерических расстройств, еще не придумали, есть только один способ подготовиться к менопаузе: здоровый образ жизни, говорит Анна Ральникова. Высыпаться, правильно питаться, получать витамины и минералы из пищи.

— После 40 лет очень сложно нарастить мышечную массу, поэтому c этого возраста рекомендуется включать в занятия силовые тренировки — это еще и профилактика остеопороза, — говорит она. — Также по возможности нужно бросить курить, заниматься зубами, потому что с определенного возраста костная система начинает страдать от недостатка кальция.

При этом, по словам Анны Ральниковой, заранее назначить менопаузальную гормональную терапию, «на пробу», нельзя: ее цель — восполнить уже возникший дефицит эстрогенов, но в минимальных дозировках, чтобы риск не превышал пользу.

Стремление закрыть все дефициты актуально не только для менопаузы, но и при подготовке к беременности, да и в целом для жизни, напомнила Анастасия Кошмина.

— Например, дефицит витамина Д и кальция влияют на прогрессирование остеопороза, — поясняет она. — Остеопороз не мгновенно же возникает у женщины, когда наступает менопауза. Это длительный процесс, может ничего не болеть, никаких симптомов не ощущаться. Поэтому даже терапевт или гинеколог могут это пропустить.

Также, по ее словам, в менопаузе возрастает риск сердечно-сосудистых заболеваний, увеличения массы тела, а мышечная масса, наоборот, снижается.

— Есть рекомендации: 5 дней в неделю по 30 минут нужно заниматься физическими нагрузками до пота, — говорит Анастасия Кошмина. — Они могут быть разными: и силовые, и кардио, и плавание. И хорошо, когда занятия в удовольствие, а не через силу. Конечно, физкультурой надо заниматься и в 30 лет, и в 20, просто к возрасту менопаузы вопрос становится критичным.

Как и физическая, психологическая подготовка к климаксу должна начинаться заранее.

— Менопауза в жизни женщины — это прогнозируемый кризис, поэтому подготовиться к ней с точки зрения психики вполне реально, — уверена Анна Пинчук. — И хотя перемены происходят в физиологическом плане, они требуют от женщины другого отношения к себе, к своей жизни, затрагивают и социальную жизнь. Ей приходится принимать тот факт, что молодость, красота, фертильность, какая-то степень привлекательности уже становятся иными — не утрачиваются, но меняются. В плане психологической подготовки, в первую очередь, надо научиться внимательно относиться к своему здоровью, к своему телу, к его благополучию, потому что любая здоровая психика основывается на здоровом теле. То есть и сон, и питание, и физические нагрузки, и баланс труда и отдыха — это тоже психологическая работа.

Вторая часть подготовки, по ее словам, — это создание социального окружения, которое не будет зависеть от того, насколько женщина молода или красива, а основано на ценностях, на стремлениях и активности.

Еще один пункт — это профессиональная востребованность, т. к. многих пугает, что в пожилом возрасте им не найти работу. И плюс к этому — работа над личными отношениями.

— Если они обусловлены исключительно юной сексуальностью, то будут подвергаться
кризису в менопаузу, — пояснила Анна Пинчук. — Поэтому создание системы
взаимоотношений, которая основана на эмоциональной и ценностной близости создает тот круг устойчивых опор для женщины на этот период, благодаря которым она будет конструктивно его проходить. А в итоге этого кризисного периода сможет
сформировать гармоничную личность — просто уже немного другого возраста.

Анна Шестакова подчеркнула еще раз вред курения, с которым приходится бороться гинекологам вместе с эндокринологами: оно уничтожает сосуды, в том числе сердца, влияет на вес.

— Я бы рекомендовала после 35 лет пройти чекап, чтобы понять, как работает сердце, все органы эндокринологии, как выглядят молочные железы, — пояснила она. — Может быть, именно в ходе этого чекапа и выяснится, что женщина приближается к менопаузальному периоду.

Ирина Акиньхова добавила, что в рационе должно быть больше овощей, фруктов и белка.

— Для профилактики остеопороза и бессонницы стоит принимать препараты кальция, витамин D и магний, а также фолиевую кислоту, витамины группы В, витамин С и гиалуроновую кислоту, потому что когда снижается уровень эстрогенов, то ухудшается тургор кожи, а каждая хочет быть молодой и красивой, — уточняет Ирина Акиньхова.

— Когда происходит менопауза, у женщины быстро меняется гормональный фон, достаточно стремительно возникают как ранние, так и более поздние осложнения климакса, — добавила Марина Лисянская. — При подготовке к менопаузе нужно регулярно посещать гинеколога — по современным стандартам 1 раз в 6 месяцев, даже если ничего не беспокоит. Менструальный цикл — основной наш сигнал, который говорит нам о том, что какой-то непорядок происходит с гормонами. Если цикл нарушается (месячные пропадают или приходят слишком часто, интервал между ними стал непрогнозируемым или они стали очень обильными, или, наоборот, крайне скудными), это один из маркеров начала гормональных изменений. В этом случае необходимо прийти на приём к гинекологу, чтобы обсудить изменения и при необходимости подобрать терапию.

Заместить гормоны

Менопаузальная гормональная терапия хоть и не волшебная таблетка, но может помочь в сложный для женщины период.

— Начинать ее нужно как можно раньше, как только проявятся первые симптомы климакса, — объясняет Анна Шестакова. — Она назначается на длительный период, не менее 10 лет, но в возрасте старше 60 уже не рекомендуется. При этом, чтобы ее назначить, нужно полностью обследовать женщину и подобрать индивидуально дозы.

Анна Шестакова отметила, что в список противопоказаний входят онкологические заболевания, особенно гормонозависимые виды — например, рак яичников или молочной железы, тяжелые заболевания печени, тромбозы, а также декомпенсированный сахарный диабет. В таких случаях назначается негормональная терапия препаратами растительного происхождения.

При этом нужно помнить, что многие виды раков — например, колоректальный — развивается очень медленно и долго не проявляет себя никакими симптомами. Поэтому необходимо выполнить как минимум анализ кала на скрытую кровь иммунохимическим методом, а лучше — колоноскопию, считает Анастасия Кошмина.

— Риск тромбоэмболических осложнений у женщин, принимающих МГТ, выше, поэтому необходимо следить за этим фактором, — напомнила она. — Но такие анализы как Д-димер и коагулограмма не показательны, если в данный момент все хорошо. В этом случае лучше сдавать генетический тест на определение мутаций гена протромбина и фактора V Лейдена (фактора свертывания). При их обнаружении МГТ не рекомендуется.

Ирина Акиньхова добавила, что перед назначением менопаузальной терапии обязательно проводится полное обследование, включая анализы на фолликулостимулирующий (ФСГ) и лютеинизирующий гормон (ЛГ), узи или маммографию молочных желез, узи малого таза, щитовидной железы и органов брюшной полости.

— Мы всегда взвешиваем все «за» и «против», чтобы минимизировать риски, ведь менопаузальная гормональная терапия — это не биологически активные добавки, а лекарственные препараты, к ним есть показания и противопоказания, — говорит Марина Лисянская. — Поэтому если мы не нашли у пациентки абсолютных противопоказаний, то, конечно, мы можем ожидать, что она получит массу преимуществ. Это изменение качества жизни: улучшение настроения, сна и сексуальной жизни, улучшение ментальных функций, памяти, улучшение состояния кожи и слизистых, мышечной и костной ткани. К тому же менопаузальная гормональная терапия — это профилактика риска осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, таких как инфаркты, инсульты и артериальная гипертензия.

Но если терапия подобрана неправильно либо если женщина сама себе ее подбирает, то, конечно, риски существуют. Поэтому к гормонозаместительной терапии есть противопоказания.

— К противопоказаниям относятся: рак молочной железы в настоящее время или в анамнезе, острый гепатит, цирроз и опухоли печени, кожная порфирия, кровотечение из половых путей неясного генеза, аллергические реакции к какому-либо компоненту терапии, артериальные и венозные тромбозы в анамнезе, — описала варианты противопоказаний Марина Лисянская.

— Есть теория: когда угасает функция яичников и снижается концентрация эстрогенов в крови, женщина теряет и рецепторы к эстрогенам во всех органах, — говорит Анна Ральникова. — Поэтому чем больше времени прошло в дефиците гормонов, тем меньший эффект мы получим от гормональной терапии. То есть назначить мы их можем, но в органах и системах произойдут необратимые изменения, которые нужно было предупредить своевременным началом менопаузальной гормональной терапии. Кроме того, будет увеличиваться риск тромбоэмболических осложнений.

Стоит отметить, что сама по себе менопаузальная терапия может быть не только в форме таблеток, но и в виде пластырей, геля, что уменьшает риски ее применения, добавила Анна Ральникова.

Вокруг темы менопаузы много мифов — это помогает продаже препаратов, которые иначе как «волшебными таблетками» не назовешь.

— Они могут действовать на уровне плацебо, — считает Анна Пинчук. — И хотя медицина развивается, в информационном поле у нас очень мало конкретной информации — и «инфоцыганский» шум заглушает голоса людей с академическими знаниями. Очень нужно более широкое информирование о том, что это не болезнь, а состояние, которое останется с вами на всю жизнь, но может быть облегчено с помощью медицины.

Поздно или нет

При этом тема менопаузы тесно пересекается с тенденцией повышения возраста рождения первого ребенка.

— Основная причина бесплодия или обращения к репродуктивной медицине у нас —
это предельный фертильный возраст, — напомнила Анна Пинчук. — У основной массы женщин, которые обращаются к врачам, проблемы с овариальным резервом, но при этом хотят родить детей.

Она отметила: часто изменения, сопутствующие менопаузе, становятся импульсом, побуждающим женщин думать о ребенке, — та самая первичная тревога, которая появляется, когда еще на физическом уровне изменения могут быть и незаметны.

— Отсюда у психологов возникают вопросы: зачем на самом деле срочно понадобился этот ребенок? — добавила эксперт. — Действительно ли она хочет его родить сейчас или просто опасается из-за упущенных репродуктивных возможностей?

Анна Шестакова подтвердила, что значительную часть пациенток сегодня составляют пациентки 43–44 лет, у которых есть все, кроме ребенка.

— Они совершенно не думают о менопаузе, — говорит она, — но при АМГ меньше 1,2 и наличии менее 10 фолликулов я не вижу иного выхода, кроме репродуктивных технологий. И если в 35–40 лет еще возможно ЭКО с собственными яйцеклетками, то в 45 — это на 95% донорские яйцеклетки. Да, мы видим эти 5%, когда женщина забеременела и родила с собственными яйцеклетками в 45 и позже, но это очень маленькая вероятность.

— Есть даже такое понятие — отложенное материнство, когда проводят криоконсервацию яйцеклеток или эмбрионов для того, чтобы ими в дальнейшем воспользоваться, — напомнила Марина Лисянская. — Криоконсервация требует определенного гормонального фона и назначения гормональных препаратов, и только на при этих условиях возможно забеременеть таким способом. Но существует еще вопрос вынашивания. В более молодом возрасте, как кажется женщинам, более важны учёба, работа, повышение материального благосостояния, карьера и так далее, но здесь есть нюансы: одно дело, когда организм вынашивает беременность в 20–25 лет, и совсем другое, когда это происходит в 40+.

Она добавила, что беременность после 40 — это, в целом, достаточно сложная ситуация. Даже если применили криоконсервацию, вопрос заключается именно в вынашивании: чем старше женщина, тем больше у нее возникает всевозможных соматических заболеваний, которые могут осложнять течение беременности.

— В любом возрасте, если позволяет здоровье и есть ресурсы, женщина может прибегнуть к ВРТ, — прокомментировала Ирина Акиньхова. — Но если есть противопоказания, ни один врач на такую процедуру не пойдет.

Первородящих женщин после 40 довольно много, подтвердила Анна Ральникова, и в большинстве таких случаев используются вспомогательные репродуктивные технологии, хотя случается и естественная беременность. Она привела в пример пациентку 43 лет с одним яичником, которая забеременела, сама того не планируя.

— Если у женщины нерегулярные менструации, то рекомендую делать тест на беременность при возникновении задержек, несмотря на возраст, — добавила она. — Ведь не каждая поздняя беременность желанна, и прерываний в этом возрасте едва ли не больше, чем в более молодом, когда женщины надежнее предохраняются.

При этом те, кто действительно хочет родить ребенка после 40, часто используют донорские ооциты, т. к. после 35 качество яйцеклеток неуклонно снижается.

Поскольку тенденция к более поздней беременности возрастает, то Анастасия Кошмина напоминает о возможности заморозить яйцеклетки. Но об этом нужно думать не в 40 лет и не с наступлением менопаузы, а лет в 25–30.

— Чем раньше женщина этим вопросом озаботится, тем больше вероятность выносить и родить здорового ребенка, — подчеркнула она. — А чтобы определиться с планами, стоит обратиться к репродуктологу и выяснить свои репродуктивные возможности на ближайшие 5–10 лет.

Что касается предотвращения нежелательной беременности, то нужно понимать, что комбинированные оральные контрацептивы не являются средством менопаузальной гормональной терапии и наоборот. При этом одновременно эти препараты не назначаются, но можно сочетать внутриматочную спираль для контрацепции с препаратами, содержащими эстрогены.

Берегите женщин

В целом же рекомендации для женщин, находящихся в менопаузе или приближающихся к ней, заключаются в том, что о своем здоровье нужно заботиться и желательно заранее.

— Пока женщина не придет к врачу и не расскажет о своих проблемах, мы не сможем ей помочь, — говорит Анна Шестакова, — Чем раньше она это сделает, тем лучше. И мы все стремимся к тому, чтобы процент женщин, которые применяют менопаузальную терапию, вырос не только в Петербурге, но и в России в целом.

— Менопаузальная гормональная терапия, конечно, не может «отменить» климакс, поскольку это генетически детерминированный процесс, то есть происходит расход того запаса фолликулов, который дан нам при рождении, — рассказала Марина Лисянская. — Остановить этот процесс мы не можем — соответственно, менопаузальная гормональная терапия ни в коем случае не восстанавливает работу яичников, она лишь замещает функцию тех органов, которые уже не работают. Поэтому восстановить мы, к сожалению, ничего не сможем, но улучшить качество и продолжительность жизни — да. Об этом тоже нужно говорить с пациентами.

Она отметила важность психологической подготовки к менопаузе, так как женщина зачастую остаётся со своей проблемой один на один.

— Это такая деликатная тема, о которой не очень принято говорить, поэтому женщина самостоятельно переживает все страхи, опасения, все неприятные моменты и побочные эффекты менопаузы, — подтвердила Марина Лисянская. — Поэтому важно ее подготовить: поговорить о том, что менопауза наступит, но это физиологически нормальный процесс, а если она будет протекать как-то патологически с наличием жалоб, то мы, безусловно, сможем помочь.

— Не нужно бояться того, что наступит так или иначе, — считает Анастасия Кошмина. — Нужно понимать, что к этому периоду лучше подготовиться, запланировать в потоке жизненных задач посещение акушера-гинеколога, эндокринолога, может быть, репродуктолога, определенный комплекс лабораторных тестов, инструментальных обследований. И не нужно бояться гормональной терапии — препараты, которые применяются сегодня, не ассоциированы с риском развития рака молочной железы, эти мифы уже не актуальны.

— Нужно научиться относиться к наступлению этого периода в жизни спокойно, но при этом продуктивно, — соглашается Анна Пинчук, — не надо ждать и надеяться, что «оно само пройдет», стоит своевременно использовать возможности современной медицины.

Ирина Акиньхова, в свою очередь, рекомендовала женщинам для того, чтобы оставаться здоровой, красивой и даже, возможно, родить ребенка после 45 лет, обязательно обращаться к врачам — гинекологу и эндокринологу, — проходить чекапы, а не лечиться «по интернету».

— Надо просто принять то, что это определенный этап, и его проходят все, — резюмировала Анна Ральникова. — Природой заложено, что в какой-то момент функция яичников угасает. Да, это неизбежно, но мы живем в XXI веке, и за последние годы появилось много безопасных препаратов. Если они назначены по показаниям, женщины могут улучшить качество жизни в этот нелегкий для них период. Ведь продолжительность жизни растет, а значит, большая часть жизни впереди.