Поправимое дело: какие проблемы решает абдоминопластика и когда пора ее делать

Участники круглого стола «Доктора Питера» рассказали о том, когда нужна подобная операция, и о ее особенностях.

Время и повод

Классические показания к абдоминопластике, по словам Сергея Варельджана, пластического хирурга клиники А3beaute, — диастаз прямых мышц живота и наличие кожно-жирового фартука в его нижней части. Как правило, вдобавок к абдоминопластике делается еще и герниопластика, то есть устранение пупочной грыжи.

— Противопоказаниями к операции могут служить, например, сахарный диабет и онкология, — отметил эксперт.

— Как правило, 90% пациентов, приходящих на операцию, — женщины, особенно женщины после родов и после выраженного снижения массы тела (бариатрических операций), — продолжил Роман Чумак, пластический хирург, заведующий отделением клиники АБИА. — У этой категории пациенток есть атрофические рубцы, то есть растяжки, расхождение прямых мышц живота, у некоторых — кожно-жировой фартук, пупочная грыжа либо грыжа белой линии живота, атония кожи передней брюшной стенки. Все это — показания к абдоминопластике. Также на операцию нередко приходят пациенты с умеренной степенью ожирения и релаксационными изменениями мягких тканей передней брюшной стенки. На основе своего опыта я сделал вывод, что для женщин старшей возрастной группы, когда встает выбор между липосакцией и абдоминопластикой, целесообразно склоняться именно к липоабдоминопластике. Это позволит добиться более длительного и качественного результата. При выраженной атонии кожи, наличии кожно-жирового фартука, выпячивании живота есть прямые показания к абдоминопластике.

Юлия Юнусова, пластический хирург клиники Dega, отметила: в ее практике большую часть пациентов составляют как раз те, кому уже есть 40 лет, и, как правило, это женщины, родившие несколько детей.

— Кожа после 40 лет либо гиперэластична, либо вообще у нее нет никаких ресурсов, — добавила она. — И по большей части абдоминопластика решает эти вопросы: помогает избавиться от висящего кожно-жирового мешка, нависания кожи, избыточной дряблости. Что касается пациентов-мужчин, то их мы в первую очередь отправляем худеть к диетологам и на бариатрические операции. Дело в том, что у мужчин проблема в круглых животах, а причина этого — в висцеральном жире, с которым мы работать не можем.

Владимир Петренко, пластический хирург клиники «Скандинавия», добавил, что первую группу пациентов составляют женщины после беременности и родов, причем не важно, естественные те были или с помощью кесарева сечения. Вторая группа — это люди после массивной потери массы тела, похудевшие сами или после бариатрических операций — резекции желудка, шунтирования и так далее.

— Основная — это все-таки женщины после родов, — продолжил эксперт. — Еще одна категория — пациентки без расхождения мышц, но с небольшими нарушениями внешнего вида живота после родов. Это может быть плохо зашитый шов после кесарева сечения либо какое-то нависание кожи. В таких случаях мы делаем мини-абдоминопластику — больше в эстетических целях.

— Если есть сомнения, мы проводим дополнительное обследование и всестороннюю оценку состояния пациента. Это помогает определить, какой метод и объем вмешательства будет наиболее безопасным и эффективным. Например, если у девушки избыточный вес, стоит рассмотреть возможность его снижения, прежде чем планировать операцию. В том же случае, если есть незначительные отклонения, но при этом нет прямых противопоказаний для проведения операции, то стоит сократить ее объем, — говорит Илья Шевчук, пластический хирург клиники Grandmed. — Лучше сделать в несколько этапов, чем потом бороться с осложнениями или получить проблемы со здоровьем.

По словам Ильи Шевчука, среди самых распространенных осложнений после проведения абдоминопластики — неровный контур живота и поясницы, неэстетичные рубцы и пупок, а также возможные некрозы кожи.

Михаил Бударин, пластический хирург Клиники Пирогова, отметил: абдоминопластика необходима в том случае, когда появляются значительные избытки кожи после похудения либо после беременности. Важно учитывать эластичность кожи, чтобы понять, где можно подойти к вопросу консервативно, а где уже не обойтись без пластической хирургии.

Среди показаний к операции эксперт отметил избытки кожи и жира и желание пациента избавиться от них. А среди противопоказаний — онкологию, воспалительные и инфекционные заболевания в острой фазе, беременность и грудное вскармливание, проблемы с сердечным ритмом, нарушения по анализам: сниженный гемоглобин (самая частая причина отмены операции), отклонения от нормы по другим показателям.

— Чтобы исключить риски, каждый пациент нашей клиники перед операцией сдает целый перечень анализов крови (клинический, биохимический, коагулограмма, исследование на группу крови и вирусные инфекции) и мочи, проходит инструментальную диагностику (УЗИ вен нижних конечностей, флюорография и другое) и получает допуск у врачей нескольких направлений, — говорит Михаил Бударин. — При малейшем сомнении операцию откладываем или отменяем.

Технологии одни, исполнители разные

Сергей Варельджан подчеркнул, что абдоминопластика достаточно консервативна в плане хода операции и у нее есть определенный алгоритм, который хирурги используют индивидуально. А если говорить о каких-то инновациях, то вопрос касается больше совмещения и оптимизации результата за счет дополнительных манипуляций.

— Такими манипуляциями могут быть разные виды липосакции определенных участков или липофилинг, — добавил эксперт. — Но нужно понимать, что липосакция в сочетании с абдоминопластикой несет определенные риски, связанные с нарушением кровоснабжения, поэтому их нужно учитывать и объяснять пациенту перед операцией.

— В плане инноваций применяются такие методики, как эндоскопическая абдоминопластика, то есть через небольшие разрезы, эндовидеохирургия, — продолжил Роман Чумак. — Но такие операции достаточно редки. Эта категория пациентов — молодые женщины без избытка подкожно-жировой клетчатки, с хорошим тургором кожи, с отсутствием кожно-жирового фартука, с наличием диастаза прямых мышц живота (выпячивание живота). Как известно, после родов помимо диастаза (расхождения прямых мышц живота) всегда страдает кожа передней брюшной стенки, поэтому показания к этому вмешательству очень ограничены.

Юлия Юнусова согласилась с тем, что техника проведения одна, но каждый оперирующий хирург привносит авторское видение.

— К тому же с каждым годом совершенствуется медицинское оборудование, — пояснила эксперт. — Абдоминопластика — это довольно обширная операция, где требуется очень широкая отслойка мягких тканей. Естественно, мы повреждаем сосуды и сталкиваемся с мини-кровотечениями. И аппараты-коагуляторы, которые помогают нам предотвратить это кровотечение, запаять сосуды, постоянно совершенствуются. Мы можем даже уменьшить количество отеков после операции. Также есть современные гемостатики, которые мы используем в процессе. Применяются и специальные технологии подготовки пациента — для укрепления сосудов, тренировки передней брюшной стенки.

Владимир Петренко согласился с тем, что методики абдоминопластики одни и те же, они хорошо изучены и описаны, но сколько будет хирургов, столько будет и небольших отличий в этой методике.

— Мне кажется, самое главное — чтобы было все это безопасно, а главное тут — внимательно «подобрать» пациента, — продолжил он. — Люди приходят разные: есть пациенты с очень высокими индексами массы тела, очень толстой прослойкой подкожно-жировой клетчатки. Соответственно, у них очень высок риск осложнений. Таким пациентам стоит просто отказать в операции.

Тем не менее, по словам эксперта, в последнее время совершенствуется ряд технологий, которые облегчают работу хирургов. Например, можно использовать эндоскопические стойки, прокрашивание сосудов, проводить ICG-ассоциированные операции (флуоресцентная навигационная лапароскопия), когда нужно посмотреть интраоперационное сосудистое русло, и так далее.

Особая категория

По словам Ильи Шевчука, планировать операцию можно через шесть месяцев после родов. Если женщина кормит грудью, то необходимо дождаться прекращения лактации. Дело в том, что в это время организм претерпевает значительные гормональные изменения, которые могут повлиять на результат операции. Кроме того, следует учитывать общее физическое и психологическое состояние пациентки. После беременности женское тело восстанавливается индивидуально. Некоторые женщины чувствуют себя готовыми перенести хирургическое вмешательство через несколько месяцев после родов, а другим может понадобиться больше времени.

Владимир Петренко пояснил: после операции требуются антибактериальные препараты широкого действия, а если отказываться от кормления грудью пока нет желания или возможности, то операцию лучше отложить. В целом же, по его словам, после родов рекомендуется подождать как минимум 8–10 месяцев, позаниматься фитнесом, пройти косметологические процедуры, чтобы стимулировать сокращение кожи. Некоторые приходят на операцию слишком рано, но если и по прошествии года после родов кожа не сократилась, то можно сказать, что ресурсы организма исчерпаны, и провести абдоминопластику.

— Следующий критерий, на который мы смотрим, — индекс массы тела, — пояснил он. — Если пациентка очень сильно набрала вес за время беременности, лучше направить ее для начала худеть с помощью диет и бариатрической хирургии. Оптимально не брать на операцию пациенток с индексом выше 30. Также надо обращать внимание на перенесших кесарево сечение: чтобы исключить спаечный процесс после операции, им обязательно выполняется УЗИ брюшной полости.

— Если пациентка не кормит грудью, то идеальный вариант — планировать вмешательство через год после родов, так как кожа и организм в целом должны полностью восстановиться после такого события, — согласился Михаил Бударин.

Юлия Юнусова напомнила, что чаще всего после беременности у женщины возникают варикоз нижних конечностей, геморрой, то есть те заболевания, которые могут привести к тромбоэмболическим осложнениям. Поэтому с рожавшими женщинами надо быть предельно аккуратными именно с точки зрения профилактики тромбоэмболии, хотя с точки зрения технологий работа с такими пациентками ничем не отличается от работы с другими категориями.

Роман Чумак выделил лишь одно отличие этой категории пациенток: нередко у рожавших женщин нормостенического, худого телосложения после родов встречается выраженное изменение тканей между передней и внутренней брюшными стенками, то есть выпячивание живота. И таким пациентам рекомендовано ношение бандажа в течение месяца-полутора перед операцией, чтобы не нарушать дыхание.

— Чтобы по максимуму исключить осложнения у рожавших пациенток, тактика работы с ними будет все же отличаться от других, — отметил Сергей Варельджан. — Важно сохранить кровоснабжение и избежать излишнего натяжения кожи. Также стоит учитывать наличие рубца от кесарева при планировании абдоминопластики.

После операции

Роман Чумак отметил: поскольку операция достаточно травматична, для восстановления потребуется определенный период времени.

— Такие пациенты находятся в стационаре 2-3 дня минимум, но после операции мы стараемся достаточно быстро поставить их на ноги для профилактики нежелательных послеоперационных осложнений, — говорит эксперт. — Если операция была утром, либо к вечеру, либо утром следующего дня желательно, чтобы пациент был активизирован.

По его словам, самый важный период восстановления — это первые 3–5 суток, когда необходимо тщательное наблюдение, ежедневные перевязки, осмотры. В этот период пациент может отмечать незначительные болевые ощущения, чувство натяжения тканей в нижних отделах живота, дискомфорт при передвижении. В последующем вышеперечисленные жалобы становятся все менее и менее выраженными. Как правило, к 5–7 суткам после вмешательства у пациента купируется болевой синдром, нет дискомфорта при движении. Он в целом готов приступить к своим рабочим обязанностям, если они не связаны с тяжелым физическим трудом.

Владимир Петренко напомнил, что основная задача врачей после такой операции — как можно быстрее вернуть пациента в строй. Реабилитация после абдоминопластики долгая, занимает месяц-полтора.

— Да, какие-то бытовые вещи пациенты делают уже достаточно легко через 10–12 дней, но необходимость носить специальное белье накладывает ограничения, — добавил он. — На месяц-два надо отказаться от бани и сауны, физических нагрузок, посещения фитнеса и бассейна. Первая рекомендация — это активные прогулки на свежем воздухе буквально с момента выписки. В стационаре мы тоже рекомендуем каждый час вставать и 5–10 минут ходить. Это не только профилактика тромбоэмболии, но и включение лимфодренажной функции нижних конечностей. В дальнейшем пациенты приходят на дополнительные процедуры, чаще всего это прессотерапия, чтобы убрать излишнюю влагу из организма и избежать серомы. Если пациент соблюдает режим и рекомендации, носит компрессионное белье, ходит, гуляет, то через полтора-два месяца он будет уже полностью физически активен.

Юлия Юнусова выделила три фазы послеоперационного периода со своими особенностями. Для раннего периода в первые пять дней после операции характерны гематомы и тромбоэмболические осложнения, которые нужно предотвращать. Дальше идет поздний реабилитационный период, который длится до трех недель. Основная опасность этого периода — серомы. И есть отдаленный послеоперационный период, когда сходят отеки, снимают компрессионное белье и пациент возвращается к обычной жизни.

— Кроме тромбоэмболических любые осложнения решаемы, — говорит эксперт. — Мы прикладываем все усилия, чтобы заживить появившиеся раны. Если это серома, то мы пунктируем и выводим жидкость, а при гематомах иногда приходится повторно брать таких пациентов: вымывать всю гематому, санировать полость, дренировать — и вся реабилитация начинается по новой.

По словам Михаила Бударина, реабилитация после абдоминопластики обычно длится около 30 дней. После месяца начинают снимать ограничения, пациент перестает носить компрессионное белье. Как раз оно и постоянный контроль доктора — самое важное в этом направлении медицины.

Сергей Варельджан дополнил: помимо профилактики тромбоэмболических осложнений, важно следить за состоянием дренажей, чтобы вовремя поймать риск развития гематомы.

— Почти никто не хочет в таком случае идти на повторную операцию, — говорит он. — Сам факт этого — психологически неприятная для пациентов вещь. Что касается сером, мы тоже можем сделать все, чтобы их избежать: не оставлять полостей при ушивании между мышцами и подкожно-жировой клетчаткой, в дальнейшем тщательно наблюдать пациентов.

Новая жизнь и стабильный вес

По словам Юлии Юнусовой, есть две категории пациентов: которые занимались спортом до операции и которые вообще никакого отношения к спорту не имеют.

— И в моей практике чаще всего именно после операции все почему-то решают резко стать спортсменами, — говорит она. — После снятия компрессионного белья через полтора-два месяца можно начинать с минимальных нагрузок, почти с нуля — даже тем, кто занимался ранее. Также залог успеха любой операции — это стабильный вес, то есть нельзя как резко похудеть, так и толстеть после вмешательства, допустимый разброс — 3–5 кг.

Роман Чумак напомнил, что ранний послеоперационный период, разумеется, требует от пациента соблюдение всех рекомендаций лечащего врача. Это ускорит восстановление и поможет избежать осложнений.

Конечно, первое время есть ограничения, но уже через два месяца можно добавлять легкие спортивные упражнения. К обычным же тренировкам можно вернуться через полгода после операции. Многие пациентки отмечают, что после операции изменился не только внешний вид, но и качество их жизни. Они чаще смотрятся в зеркало и радуются своему отражению, сменили полностью гардероб, чаще стали ходить на мероприятия и фотосессии. Вернулась уверенность в себе.

По мнению Сергея Варельджана, абдоминопластика должна служить своего рода катализатором для изменения образа жизни, стимулом вставать на правильные рельсы: наладить питание, дозированно добавлять спорт в жизнь и непосредственно соблюдать рекомендации, которые дает доктор. В послеоперационном позднем периоде, естественно, именно пациент должен нести ответственность за результат с точки зрения рекомендаций врача.

— Я считаю, что влияние операции на последующую жизнь только положительное, — говорит Илья Шевчук. — Если абдоминопластика выполнена правильно и по показаниям, то пациент чувствует себя намного легче и увереннее. Уходят проблемы, связанные с подбором одежды и даже гигиеной. Чаще всего это дает дополнительный стимул, чтобы следить за здоровьем. Ко мне приходят пациенты, которые как раз уже многое сделали, чтобы улучшить свое здоровье и внешний вид. Поэтому операция лишь помогает им закрепить результат и двигаться в том же направлении. После полного восстановления заниматься физической активностью становится легче, потому что исчезает фартук, укрепляются мышцы живота, уходит лишний жир с живота и поясницы.

По словам Михаила Бударина, абдоминопластика существенно влияет на активность, так как кожно-жировой фартук зачастую просто мешает ходить. В остальном все зависит от пациента. Если человек хочет что-то поменять в жизни и сохранить результат надолго, он должен ответственно относиться к своему здоровью — следить за питанием, привычками и активностью.

— Абдоминопластика — это пластическая операция, которая возвращает комфорт жизни, — говорит он. — После устранения кожно-жирового фартука как минимум возрастет мобильность, а с новой фигурой мечты пациенты чувствуют себя намного увереннее и привлекательнее.

Владимир Петренко тоже считает, что после реабилитации абдоминопластика отражается на всех сферах жизни исключительно положительно.

— Мы убрали диастаз — живот стал более плоским. Сделали профилактику вентральных грыж, убрали кожно-жировой избыток — тем самым нормализовали внутрибрюшное давление, что положительно отразится на перистальтике кишечника, — отметил он. — Дальше имеет значение только желание пациента сохранить результат. 8–10 месяцев еще идут процессы в швах и рубцах, ткани набирают механическую прочность, потом эластичность. По окончании этого срока пациент должен быть полностью реабилитирован, ему должны быть доступны все виды активностей.

Все зависит от пациента

— Я думаю, что стабильность результата непосредственно связана с качеством кожи, — говорит Сергей Варельджан. — Хотя мы не исключаем фактор старения и ухудшения этого качества, ведь гравитацию у нас никто не отменял, как и послеоперационное натяжение. Также очень индивидуальный вопрос, в каком возрасте эта операция выполнена и насколько внимательно пациент отнесся к рекомендациям.

— Если мы говорим о пациенте мечты, который исполнителен и делает все, что мы рекомендуем, то здесь действительно проблема только в потере качества кожи, коллагена, в том числе и с возрастом на фоне перемен гормонального фона, — добавила Юлия Юнусова. — В остальном, если вес стабильный, результата хватит на всю жизнь. Кожу можно поддерживать у косметологов с помощью аппаратных и инъекционных методик.

Роман Чумак подтвердил, что у идеального пациента, который держит стабильную массу тела, результат будет пожизненным. Колебания же массы негативно влияют на результат подтяжки. Набор веса свыше 8 кг может привести к растяжению кожи, появлению растяжек, выпячиванию живота.

— Самое главное в долгосрочном периоде — это стабильная масса тела, — продолжил Владимир Петренко. — Если мы сегодня набрали 10 кг, завтра скинули 10, потом опять набрали, то результат любой операции потеряется. Что касается качества кожи, тут я немного не согласен, потому что операция не направлена на его улучшение. Многие пациенты изначально приходят с плохим ее качеством — например, с растяжками, и работа с этими проблемами как раз в сфере деятельности коллег-косметологов.

— Конечно же, невозможно получить результат до конца жизни, — считает Илья Шевчук. — Мы меняемся, и наше тело тоже. Задача и хирурга, и пациента, чтобы этот результат радовал долгие годы. От хирурга все зависит на операционном столе, а от пациента — после. Любые изменения в весе будут напрямую влиять на результат операции. Поэтому я рекомендую приходить в стабильном весе. Конечно, в процессе большого похудения на определенном этапе человек собой гордится и все больше себе нравится. Но делать ему операцию в этот период будет неправильно, так как после операции он продолжит худеть и опять появятся избытки кожи.

— На долговечность эффекта в первую очередь влияют качество кожи пациента, стабильность веса, поддерживающие процедуры, направленные на эластичность кожи, улучшение лимфодренажной функции (массаж, прессотерапия и другие подобные процедуры), — добавил Михаил Бударин. — Все будет зависеть от того, насколько пациент следит за своим телом и здоровьем. Если объемы постоянно будут меняться и человек будет то худеть, то поправляться, кожа будет растягиваться, эффект от операции быстро уйдет. Нужно понимать, что панацеи в пластических операциях нет.