- Источник:
- фото с f5haber.com
Результат массового недоверия к трансплантологии можно увидеть, например, в Центре им. Алмазова. 21-летний Максим ждет донорское сердце уже 7 месяцев. Он и его мать в отчаянии – состояние ухудшается и парень может не дождаться своего донора. 1300 петербуржцев 3-4 раза в неделю приходят в городские клиники на процедуру гемодиализа: если вычесть из этой цифры тех, кому трансплантация противопоказана, все равно минимум половина нуждаются в пересадке почки. Эту операцию проводят в двух клиниках Петербурга – в городской больнице № 31 (бывшая «Свердловка») и в Институте скорой помощи им. Джанелидзе. В последнем за прошлый год пересадили 60 почек. В этом году в институте выполнили и одну трансплантацию печени. Около 30 пересадок печени в год делают в ЦНИИРИ им. Гранова. Трансплантология в стране развивается очень медленно. Почему мы снова позади планеты всей? На этот вопрос «Доктор Питер» попросил ответить главного врача Центра органного донорства Института скорой помощи им. Джанелидзе, д.м.н. Олега Резника.
- Олег Николаевич, медицина, особенно высокотехнологичная сегодня хорошо финансируется, а что на трансплантацию денег по-прежнему нет?
- Самое обидное, что впервые в истории отечественной медицины деньги на собственно трансплантацию есть. Хирургические операции и последующее лечение финансируются по программе высокотехнологичной помощи (ВМП) из федерального и городского бюджетов. Не хватает главного – органов для пересадки, хотя люди умирают всюду. Это как если бы перед вами стоял ряд красивых дорогих автомобилей, которые вам предоставили в пользование, а ездить на них невозможно – бензина нет.
- Посетительница сайта «Доктор Питер» спросила у нас, может ли она поправить свое материальное положение, продав почку?
- Не может, законом это запрещено. Только родственники по крови могут отдать свою почку близкому человеку. Причем родственные связи требуется доказать. Не кровные родственники этого сделать тоже не могут - даже муж жене не может отдать свою почку. Правоохранительные органы после истории 2003 года перепроверили все медицинские учреждения страны в поисках случаев коммерческого донорства и не нашли ни одного. Мы-то этому не удивляемся, поскольку знаем, что оно действительно невозможно. В первую очередь потому, что невозможно представить подкуп одновременно до 40 человек – именно столько специалистов участвуют в процессе получения донорского органа и его пересадки. Кроме того, странно думать, что у человека изымают орган и ждут, когда появится клиент, которому он потребуется: вне тела органы могут сохранять «жизнеспособность» очень короткое время.
- Если у нас нельзя найти донора, который продаст почку, значит, можно ехать в другую страну. Недаром же еще недавно благотворительные фонды собирали средства на пересадку, скажем, сердца, в Германии.
- Если вы обратили внимание, как раз на трансплантацию за рубежом деньги уже не собирают. В 2008 году 135 стран, в том числе Россия, подписали Стамбульскую декларацию, которая установила барьер для коммерческой трансплантации. В этих странах приняли решение проводить трансплантацию органов только для своих граждан, потому что донорских органов не хватает во всем мире. А оказывать помощь иностранцам можно только в случае, если удовлетворен спрос внутри страны. А этого не будет никогда.
В США сейчас 111 тыс человек в листе ожидания на пересадку органов (в России нуждающихся никто не считал). А выполняется ежегодно 10-15 тысяч операций с учетом прижизненного донорства (можно отдать свою почку или часть печени нуждающемуся). В цивилизованном мире сегодня понимают, что если разрешить продавать собственные органы при жизни человека, это подорвет доверие и собственно характер этой особой отрасли медицины и рано или поздно убьет ее. Потому что она основана на жертвенности, апеллирует к лучшим человеческим чувствам.
Есть термин «скрытое насилие богатых людей по отношению к бедным». Университет Беркли провел исследование и выяснил, что в Пакистане, Малайзии прижизненное донорство почки оценивается в 2 тыс долларов. Человек отдает долги, покупает два мешка риса, холодильник, телевизор, и денег нет. И обращается в клинику с предложением купить у него и вторую почку – такой там уровень неграмотности. Но что такое две тыс долларов для состоятельного жителя ЮАР или американца? Поэтому если разрешить компенсируемое деньгами прижизненное донорство, то завтра мир захлестнет насилие богатых над бедными.
- У нас нельзя почку ни отдать, ни продать. Но как же тогда проявится основной принцип трансплантологии – жертвенность?
- Проявится, когда человеку предоставят возможно при жизни распорядится своими органами. То есть ему надо дать возможность высказать свое мнение по поводу того, что его органы после смерти можно отдать для спасения жизни другого человека. Эта возможность закладывается в новый закон о трансплантации.
- А разве не более удобно работать врачам сейчас, когда по существующему закону автоматически действует презумпция согласия на посмертное использование здоровых органов?
- Если не спросить согласия на изъятие органов, родственники расценивают его как срытое насилие над погибшим близким человеком. А на вопрос: «Согласны ли вы, чтобы погибший родственник стал донором для другого человека?», как правило, отвечают отказом. Потому что бесчеловечно в момент наивысшего проявления горя спрашивать об этом. Такая работа должна вестись в течение всей жизни специальной службой – национальной службой донорства, которая должна заниматься в том числе и воспитанием населения через социальную рекламу, например. Когда люди теряют близкого человека, они глухи к чужому горю – горю того, кто тоже умрет, если в ближайшее время ему не пересадят орган другого человека. И каково ему знать, что его могут спасти, но не спасут?
И это главная проблема трансплантологии сегодня - неготовность большинства населения принять истину: наше тело после смерти может спасти чью-то жизнь. Не потому что нам жалко, а потому что об этом неприятно думать. Хотя это даже не всегда и понятно: ведь вскрытие проводится большинству умерших и против него возражений нет.
Для человека в горе не работают никакие аргументы, а в обычной жизни они его не трогают, потому что задевает только та информация, которую можно «примерить на себя». Но о собственной смерти-то или о неизлечимой болезни близких мы даже думать не хотим! А ведь может случиться так, что я сегодня - противник трансплантации, а завтра заболел сам или моему близкому потребовался донорский орган...
- А может, проблема в том, что родственники боятся дать согласие на изъятие органов, опасаясь, что врачи не будут прилагать усилия для спасения дорогого им человека, поскольку хотят получить его почку, скажем? И вообще, когда «начинается» донорство, с какого момента?
- Донорами становятся люди с сосудистыми катастрофами или черепно-мозговыми травмами несовместимыми с жизнью. То есть это может быть только пациент, у которого умер мозг. Как доказывается его некротизация, описано в законе. Это долгая и непростая процедура, занимающая от 6 до 24 часов, при которой используется соответствующая диагностика. Констатируется смерть мозга коллегиально – анестезиологом-реаниматологом, заведующим реанимацией, начальником медицинской части больницы, суд-медэкспертом. Пока это не произошло, трансплантолог не может подойти к донору. Благодаря природным механизмам сердце у умершего может продолжать биться и если врачи не выключат аппарат искусственной вентиляции легких, согреют его, выполнят необходимые медицинские манипуляции, то можно до суток в этом теле поддерживать жизнеспособность органов.
- Только ли в родственниках умирающих причина? После кампании, обвиняющей трансплантологов в изъятии органов на продажу, врачи, особенно, главные врачи клиник, вряд ли готовы безоговорочно этим заниматься. Без трансплантации и донорства им спокойнее…
- Конечно, больнице спокойнее, если пациент просто умирает – не надо персоналу (медсестры, санитары, два врача, администраторы, диагносты, неврологи, судмедэксперты) работать сверхурочно, не надо тратиться на обследование и поддержание жизнеспособности органов. И неважно для них, что такое отношение - это неоказание медицинской помощи по жизненным показаниям как минимум пяти человекам: умерший может стать донором сердца, печени, а также двух почек, которые пересаживаются тем, кто живет на гемодиализе, а люди с пересаженными почками освободят место для тех, кто в гемодиализе нуждается, но не может его получить – ждет очереди.
Сейчас в России в больницах занимаются донорством в качестве разовых акций, системы нет. Потому что никто не хочет этим заниматься постоянно, а на энтузиазме и с затратами (сутки стоят до 80 тыс руб), которые не возмещаются, это никому не нужно. При этом собственно операция по пересадке органа финансируется в полном объеме, как и пожизненное обеспечение лекарства пациента, перенесшего трансплантацию.
Поэтому мы предлагаем законодательно разделить финансирование трансплантации на хирургию и донорство, чтобы больницы, работающие в системе оказания экстренной помощи, могли возмещать свои трудовые и финансовые затраты по программе ВМП. Мы ставим знак равенства между донорством и трансплантацией, это такой же вид высоко-технологичной помощи. Потому что орган нужно получить так, чтобы человек, которому его пересадили, жил.
- И этого достаточно, чтобы трансплантология заработала «по потребности»?
- Нет. Чтобы спасать людей, которым требуется трансплантация, надо решить несколько проблем. Во-первых, как я уже сказал, надо подготовить к ней общество. Трансплантология, наверное, единственная медицинская специальность, которая напрямую зависит от общественного мнения. Не только у нас, но и на Западе. Просто «там» все, что мы пережили в 2003 году и продолжаем переживать, происходило лет 30 назад. А сейчас социальная реклама даже в церкви призывает людей разрешить при жизни использовать свои органы для спасения человека. Наша церковь, кстати, тоже не препятствует донорству. Но чтобы получить такое разрешение от конкретного человека, надо дать ему возможность где-то высказаться. В развитых странах есть база данных, в которой врач может сразу увидеть волеизъявление умершего.
Во-вторых, надо все клиники, работающие в системе экстренной помощи, оснастить соответствующими технологиями для этой работы. А врачам – дать соответствующее образование. Мы живем в, казалось бы, просвещенном веке, а наше исследование среди неврологов показало: 20 % из них не знают о существовании закона «О трансплантации», 83 % - никогда не приходилось работать с трансплантационными бригадами, 39% не верят в юридическую обеспеченность работ по посмертному донорству. Что говорить об обычных людях? Результат: на 1 млн населения у нас проводится 2,2 – 2,4 трансплантации. И это в 5 раз больше, чем было в 2006 году. Причин, конечно, много, но главная - в том, что у нас нет системы.
- Как выходят из этого положения в цивилизованных странах?
- В развитых странах Европы и США – от 15 до 20 случаев донорства на 1 млн населения, в Испании – самый высокий показатель, от 28 до 35 доноров на 1 млн. В этой стране если выясняется, что погибший мог стать донором, но не стал им, больница, в которой он умер, лишается лицензии на трансплантологию. Это результат работы национальной системы донорства. Как правило, она трехуровневая: госпитальный уровень (базовый), региональный (координирующий госпитальные) и национальный. Последний уровень создается, как главный координирующий орган, который должен составлять лист ожидания больных, нуждающихся в пересадке, вести учет донорских органов, рассчитывать финансирование на трансплантацию в масштабах страны: вести статистику учета погибающих в год, чтобы понять, сколько из них могут быть донорами.
- В Петербурге сейчас работает система координации, хоть и не в масштабах страны. Может быть, нам ее достаточно?
- У нас впервые в России появилась трансплантационная координация, с помощью комитета по здравоохранению дважды в год проводятся школы Ассоциации трансплантационных координаторов, большинство ее слушателей - анестезиологи-реаниматологи. Но учатся и работают они по собственной инициативе, на энтузиазме, так сказать. Только в пяти стационарах созданы круглосуточные посты координаторов донорства в реанимациях, также круглосуточно дежурит бригада врачей нашего Центра органного донорства, выезжающая в клиники для работы с донором. Но системы, изолированной в рамках одного региона недостаточно. Мы можем получить орган, который нужен сейчас в Москве, а завтра нам понадобиться тот, что получили москвичи. Но нет механизмов, которые обязали бы нас или их помогать друг другу. Если сейчас это и происходит изредка, то только благодаря личным отношениям. Не будет достойного развития трансплантологии, если в каждом регионе, где проводятся трансплантации, будут рассчитывать только на свои возможности. Должно быть, как за рубежом, – из любого уголка страны сердце или почка доставляются в тот центр трансплантологии, в котором этот орган подходит конкретному пациенту.
- Думаете, в нашей стране смогут создать такую четко работающую систему, которая невозможна, между прочим, без информатизации здравоохранения? У нас до сих медкарты бумажные…
- Я оптимист и думаю, что раз решили проблему с финансированием трансплантаций, значит, решат и проблему с донорством.По новому закону о трансплантации, который сейчас разрабатывается, стационары будут обязаны работать по донорству. Отказ будет означать неоказание помощи нуждающимся в экстренной помощи. Создать базу данных, конечно, сложно, но не невозможно.
- Так ведь все это у нас есть – и закон, и приказы Минздравсоцразвития…
- Нет системы их исполнения, нет финансовых механизмов оплаты участия стационаров в донорстве. Когда введут законодательную ответственность за работу с донором, каждый врач будет понимать, что эта такая же необходимость, как спасение человека при сердечно-сосудистой катастрофе или перитоните.
- С нашим уровнем оказания медицинской помощи даже некоторые врачи говорят, что, например, пересадка сердца для страны, в которой не могут вовремя сделать элементарное шунтирование, это излишество.
- Медицина сегодня нуждается уже не в постановке диагноза – его давно поставили, а в выписке рецептов. Обществу важен и ребенок, которому нужна пересадка сердца, и взрослый человек, которому надо грамотно удалить аппендицит. Чтобы понять это, совсем необязательно пережить беду, в которой жизнь зависит от трансплантации. Надо спасать людей всеми, доступными современной медицине способами.
Ирина Багликова