- Татьяна Александровна, в каких случаях в семье есть риск рождения ребенка с такой болезнью?
- Муковисцидоз - одно из самых распространенных аутосомно-рецессивных заболеваний, то есть, болезнь проявляется, когда и у матери, и у отца есть мутации в гене CFTR, ответственном за работу экзокринных желез. Они вырабатывают в нашем организме «жидкости» - пот, бронхиальный секрет, слюну, слезы, пищеварительные соки, желчь. Когда в гене произошли изменения, нарушается работа хлорных каналов и секреторные выделения становятся вязкими, от этого страдают все органы, их производящие, – носоглотка, легкие, бронхи, кишечник, поджелудочная железа, печень. От того, какие мутации есть у родителей, зависит, каким будет заболевание у их ребенка — тяжелым или мягким. Если у обоих родителей мутации тяжелые, болезнь будет протекать тяжело. Если у одного - тяжелая, у другого – мягкая, течение может быть более мягким. Самая распространенная в мире - мутация F508del (делеция F 508), в Петербурге она встречается у 85% пациентов с диагнозом «муковисцидоз», в России – у 52%. Разновидностей мутаций около двух тысяч. Среди них есть и такие, которые чаще встречаются именно в России, например, так называемая славянская (6%), чувашская (3%) мутации.
- Почему в Европейских странах больше пациентов с муковисцидозом, чем в России?
- С одной стороны, потому что мы живем в большой многонациональной стране, а значит, и вероятность встречи двух человек, носителей мутаций в одном гене, небольшая. В странах, где основное население одной национальности, вероятность встречи носителей мутаций гораздо выше. Кроме того, существует теория, объясняющая, почему каждый 20-й европеец является носителем мутации в гене, ответственном за работу экзокринных желез. Европа, как известно, пережила несколько масштабных эпидемий холеры - инфекционного заболевания, в ходе которого нарушается водно-солевой обмен и наступает обезвоживание организма — люди умирают именно от него. У человека с мутациями, ответственными за развитие муковисцидоза, организм может сопротивляться электролитным нарушениям, поскольку имеющиеся «поломки» в гене, наоборот, приводят к вязкости жидких сред организма. А значит, у их обладателей во время эпидемий холеры (их было несколько за последнее тысячелетие) было больше шансов на выживание. Так «естественный отбор» сыграл злую шутку с населением целого континента.
Еще одно объяснение того, что в Европе намного больше пациентов с муковисцидозом, - там раньше появилась возможность для выявления и эффективного лечения, которое продлевает жизнь. Если прежде они редко доживали даже до совершеннолетия, то теперь у них много взрослых людей с муковисцидозом, намного больше, чем у нас.
Средний возраст пациента с муковисцидозом в Европе – 19 лет, старше 18 лет - 52,4%, при этом максимальный возраст - 87,4 года. По данным российского «Регистра больных муковисцидозом в РФ», в 2017 году в России было зарегистрировано 3096 пациентов. В Петербурге – 134, из них 23,1% старше 18 лет, в среднем в России их 22,3%. Средний возраст россиянина пациента с муковисцидозом в 2017 году – 12,1 года. Это объясняется, с одной стороны, тем, что рождается много детей с этим заболеванием, с другой, переходить из педиатрии во взрослую сеть наши пациенты стали относительно недавно.
- Как устанавливается диагноз, легко ли «пропустить» болезнь?
- Еще 200 лет назад, когда никто ничего не знал о муковисцидозе, опытные повитухи облизывали новорожденного, и, если кожа была соленой, понимала - не жилец. Заболевание было описано в 1930-х годах прошлого века, и диагноз устанавливали по клиническим проявлениям – кашель с ранних дней жизни, мекониальный илеус (тонкокишечная непроходимость у новорожденных). Потом была описана и внедрена в практику «потовая проба» (по сути, ее и использовали повитухи), которая до сих пор проводится для подтверждения диагноза. С 2006 года для выявления заболевания до клинических проявлений в нашей стране начала работать программа неонатального скрининга на муковисцидоз.
По данным российского «Регистра больных муковисцидозом» от 2017 года, в ходе неонатального скрининга диагноз установлен 47,8% из всех зарегистрированных, у 92,4% он подтвержден выявлением мутаций в гене муковисцидоза. Но ежегодно 10-14 пациентам в стране диагноз устанавливается в возрасте старше 18 лет. В Петербурге в прошлом году у двух пациентов в возрасте 21 и 29 лет заподозрили и выявили это заболевание. У обоих его проявления были стертыми, протекали под маской бронхитов, их беспокоили приступы затрудненного дыхания. В одном случае кровохарканье стало поводом для более детального обследования. Не было и выраженных проявлений панкреатической недостаточности, более того, один из них страдал ожирением. При обследовании в нашем стационаре у них впервые заподозрили муковисцидоз. В Медико-генетическом центре по данным потовых проб и генетического обследования диагноз был подтвержден.
Можно предположить, что таких пациентов в стране немало. При мягких нарушениях в гене работа хлорных каналов нарушается несильно, поэтому проявления болезни у них были минимальными, или даже скрытыми. Например, ученые считают, что Шопен дожил до 39 лет, страдая этим заболеванием в его мягкой форме. В Петербурге живет женщина с муковисцидозом, которой исполнился 61 год. Понятно, что ее возраст – не только достижения медицины, но и особая генетика. После этой пациентки следующая самая взрослая в нашем регистре - 38 летняя. Ей диагноз тоже был установлен, когда она была уже взрослой.
- Чем объясняется то, что одни умирают молодыми, а другие живут долго?
– С мягкими мутациями люди живут дольше. Но это одна причина. Другая – в том, что появилось современное лечение, позволяющее пациентам жить, как все. Под нашим наблюдением пациенты с муковисцидозом находятся с 2008 года. И мы видим разницу между теми, кто родился до начала использования пищеварительных ферментов и муколитика – пульмозима, с теми, кто с первых дней после постановки диагноза начинал их принимать. После введения неонатального скрининга в 2006 году диагноз устанавливается практически сразу после рождения. И сразу начинается необходимое лечение, а значит, тормозится развитие изменений, обычных для пациента с муковисцидозом. В итоге рожденные после 2005 года и выглядят, и чувствуют себя намного лучше. Учатся, развиваются, словом, живут, как все дети.
- Но федеральный бюджет оплачивает только муколитики, а пациенты с муковисцидозом нуждаются и в других препаратах.
- Да, им нужен ежедневный прием ферментов пожизненно, часто нужны антибиотики - из-за вязкости мокроты дыхательные пути подвержены бактериальному инфицированию. И это большая проблема: если раньше мы боролись в основном с синегнойной палочкой и стафилококком, то чем больше мы используем антибиотикотерапию, тем шире спектр бактерий, которые атакуют бронхо-легочную систему – они попадают из окружающей среды воздушно-капельным путем и замещают те микроорганизмы, с которыми когда-то справились антибиотики. Поэтому очень важна правильная и регулярная идентификация микробов у пациентов с муковисцидозом. В 2019 году Территориальный фонд ОМС впервые ввел тарифы на амбулаторное обследование мокроты петербуржцев с муковисцидозом. Однако для более точного определения микроба, поселившегося у пациента, нам нужна возможность его изучения с помощью масс-спектрометрии. Надеемся, что в 2020 году мы получим масс-спектрометр MALDI Biotyper, позволяющий быстро и точно идентифицировать любой микроорганизм у пациента с муковисцидозом, и своевременно назначить эффективные антибиотики.
Кроме лекарств, нужны приборы для доставки лекарства в легкие и бронхи, расходные материалы к ним. Российское законодательство предусматривает, что федеральный бюджет обеспечивает лекарствами только инвалидов – не только страдающих муковисцидозом, но и другие категории пациентов. Просто на них порочность этой системы видна лучше всего: если раньше они буквально с рождения становились инвалидами, сейчас благодаря достижениям фармации, они не просто доживают до совершеннолетия, они продолжают учиться и работать. У них уже нет той недостаточности каких-либо органов и систем, как это было прежде. Но за счет федерального бюджета они могут получать свои препараты бесплатно только, если есть инвалидность. Абсурд: мы стараемся обеспечить человеку долгую и полноценную жизнь, которую он получает, благодаря лечению, но наши старания напрасны, потому что лекарств, которые ее обеспечивают, он не получит, если не станет инвалидом.
Спасают в этой ситуации региональные власти. Они обеспечивают необходимыми лекарствами, но если пациент из Тамбова приедет учиться в Москву или Петербург, за креоном и другими лекарствами ему надо ехать домой. Я считаю, что пациенты с такими заболеваниями, как муковисцидоз, должны получать лекарства бесплатно вне зависимости от того, есть у них инвалидность или нет. Молодому человеку сложно устроиться в жизни, найти перспективную работу, имея статус «инвалид», даже если это формальность.
- В прошлом году принята поправка в Социальный кодекс Петербурга об обеспечении пациентов медицинскими изделиями – ингаляционными приборами (для нижних и верхних дыхательных путей) и расходными материалами к ним (небулайзеры), дыхательными тренажерами. И все это было обещано пациентам уже в 2019 году. Но они их так и не получили.
- Да, лекарствами петербуржцы обеспечены, а приборы для доставки лекарств в дыхательные пути они должны приобретать сами. Но такая возможность есть не у всех и не всегда, а значит, это может свести на нет все усилия и врачей, и государства по обеспечению пациентов лекарственными средствами. Поэтому мы обратились в правительство Петербурга с просьбой решить вопрос об обеспечении пациентов с муковисцидозом техническими средствами. Руководство города услышало нас, и в 2018 году была принята соответствующая поправка в Социальный кодекс Петербурга. К сожалению, бюрократическая машина оказалась очень неповоротливой, и до сих пор вопрос выделения средств на приобретение ингаляторов и других приборов не решен. Надеемся, что в следующем году наши пациенты уже будут обеспечены всем необходимым.
- В 2017 году в России умерли 49 человек с муковисцидозом. За рубежом для пациентов в терминальной стадии, которым не помогает лекарственная терапия, пересаживают легкие. Могут ли наши пациенты надеяться на трансплантацию?
- В 2017 году только одной - несовершеннолетней петербурженке сделали трансплантацию легких в Москве. А всего, по данным регистра за 2017 год, 5 взрослых перенесли двухстороннюю трансплантацию. С 2011 по 2017 год – 29, из них на 31 декабря 2017 года 24 пациента были живы.
Вообще, трансплантация - выход для пациента, которому уже консервативные методы не помогают, и он медленно умирает. При этом в мире самые лучшие результаты трансплантации именно у пациентов с муковисцидозом. Это связано с тем, что чаще всего это молодые люди. У пациентов с другой с легочной недостаточностью, ХОБЛ, например, или идиопатическим легочным фиброзом показания для трансплантации возникают в возрасте уже за 50-60 лет, когда есть сопутствующие заболевания и риск развития любых осложнений после трансплантации возрастает. За рубежом уже есть пациенты с пересаженными легкими, которым через 8-10 лет после развития хронического отторжения органа требуется повторная трансплантация. И она проводится - людям продлевают жизнь.
- Последние годы фармация уделяет больше внимания генетическим заболеваниям. То и дело появляется информация о появлении новых лекарств. Ведутся ли разработки новых препаратов для лечения муковисцидоза?
- Первый препарат, разработанный именно для пациентов с муковисцидозом, это дорназа альфа (пульмозим), разжижающий мокроту. Как мы уже говорили, он значимо повлиял на качество и продолжительности жизни наших пациентов. Последние десятилетия велась разработка новых препаратов, влияющих на работу хлорных каналов, то есть, на само нарушение, вызванное мутацией гена муковисцидоза. И уже так называемые таргетные препараты разработаны, в мире накоплен опыт их применения. Эти лекарства целенаправленно воздействуют на причину болезни: восстанавливают функцию хлорного канала и нормализуют работу организма. Это не излечение, это коррекция последствий генных нарушений, то есть прием этих препаратов будет пожизненным. Мы стоим на пороге появления этой терапии в России.