Петербургский онколог: Революция в онкологии свершилась не для всех пациентов

- Владимир Михайлович, с начала прошлого года онкологов со всех сторон обвиняли в том, что они получили небывалое финансирование на лекарственное лечение пациентов, а применяют не более 100 схем лечения, в основном старых. В Петербурге тоже только к июлю дорогостоящее лечение в общем объеме достигло 20%. Почему?

- Во-первых, потому что в системе здравоохранения очень сложная система планирования. Мы вынуждены покупать лекарства 1 раз в год, ориентируясь на потребность предыдущего года, что и произошло во всей стране. Во-вторых, получаем деньги не 1 января, а в лучшем случае в конце марта - в апреле. Мы объявляем конкурсные процедуры и, учитывая их длительность, предположительно к июню-июлю получаем препараты. 

Поскольку об увеличении объемов финансирования нам было известно только теоретически, изначально мы на 100% обеспечили таргетными препаратами пациентов с раком легкого. Непростой была проблема у страдающих меланомой, и ее мы закрыли таргетными препаратами. 

В начале года закупить иммунологические препараты было невозможно, они очень дорогие, их получали единицы. Только в июле нам дали дополнительное финансирование – с 5 млн оно увеличилось до миллиарда рублей. И у нас появилась возможность обеспечить пациентов и иммунотерапией.

- Почему предъявляются претензии по поводу того, что используется не более 100 – традиционных - схем лечения? Классическая химиотерапия стала вдруг бесполезной?

- Не знаю, почему. Их предъявляют явно не химиотерапевты. Например, для лечения детей используются схемы, которые разработаны в 50-70 годы, с тех пор они мало изменились. В основном это дешевые препараты. 
По какой-то причине даже введен некий параметр, зависящий от разнообразия используемых схем, который используется для оценки работы регионов. В списке - около 800 схем. При его формировании включалось все, «чтобы ничего не забыть». На практике врачи используют далеко не все, а 50-60 из них. Стремиться использовать все и не нужно. Они существуют, чтобы в исключительных случаях, когда возникает необходимость, врачи знали, что есть альтернатива определенной схеме лечения. То есть они применяются в виде исключения, а не правила. Поэтому оценивать регион или клинику по числу используемых схем лечения по меньшей мере странно. 

- Но почему за рубежом таргетная (целенаправленная) терапия используется гораздо чаще, чем в России?

- В журнале Американской онкологической ассоциации опубликованы данные исследования эффективности и целесообразности применения таргетной терапии.  Из 100% всех пациентов с онкологическими заболеваниями только 8% в ней нуждаются. А из этих 8% только для пяти процентов она будет эффективна. То есть всем делается молекулярно-генетический анализ, в результате у 8% устанавливается диагноз, при котором можно использовать таргетную терапию. Но она окажет эффект только у 60% из тех, кому она показана. В общем числе пациентов с онкологическими заболеваниями это 5%. Из них – чуть больше половины – пациенты с раком легкого, 1/6 – с раком молочной железы. То есть и за рубежом подавляющее большинство получает стандартное лечение, относительно дешевое, потому что в таргетной терапии не нуждаются. 

- Какую роль она играет в лечении? Почему препарат, который останавливает злокачественный процесс, становится неэффективным?

- Таргетная терапия не излечивает, но она дает возможность превращать рак из неизлечимого заболевания с короткой продолжительностью жизни в неизлечимое с длительной выживаемостью. Для пациентов с раком легкого, которые жили 6 месяцев, а сейчас - 30 или 50 месяцев, это серьезная разница.

Когда человек принимает таргетные препараты, в опухоли появляются новые мутации – так она пытается избежать воздействия лекарства. Поэтому, когда начинаем лечить рак легкого одним препаратом, мы знаем, что в 60% случаев через определенное время появляются другие мутации, к ним уже есть ингибитор, который мы и назначаем. Человек продолжает нормально жить. Через какое-то время и к этому препарату опухоль тоже «привыкает» и изменяется. Но мы уже знаем об этом механизме резистентности. Сейчас в Америке проводятся исследования препарата, которые будет справляться и с ним. Подбор препаратов для таргетной терапии проводится строго индивидуально. Как при гипертонии: не помогает один препарат – подбираем другой. 

- Нет ли опасности в том, что фармкомпании будут заинтересованы производить именно таргетные препараты: они превращают рак в хроническое заболевание, в отличие от иммунотерапии, которая в перспективе будет избавлять от рака?

- Да, для фармкомпаний иметь препарат, который излечивает, хорошо, но еще лучше препарат, который надо принимать ежедневно. Но и для них есть проблема в том, что таргетная терапия не решает проблему с силу своей узкой направленности. Нам не угнаться за постоянно меняющейся опухолью. Один препарат назначили, а она уже совершенно другая. Например, пациент с меланомой принимает препарат, опухоль уходит, а через 9 месяцев появляется снова.  

Но и у новомодной иммунотерапии нет 100-процентной эффективности. Ее нет ни у одного метода лечения онкологического заболевания. Сегодня показания к иммунотерапии есть для 43%. Но эффективна она только у 12% из общего числа пациентов. А эффективных маркеров, способных определить, поможет ли она пациенту, тоже нет, пока ведется их поиск. 

Более того, при использовании иммунотерапии у части пациентов бывает так называемая гиперстимуляция опухоли. Это напоминание о том, что «опухоль не знает стоимости лекарств: лечение дорогими препаратами не означает, что оно эффективно».

- Почему говорят, что иммунотерапия совершила революцию в онкологии, если она показана не всем, а у тех, кому назначается, не всегда эффективна?

- Революцию она совершила, несомненно. Лауреат Нобелевской премии 2018 года Джеймс Эллисон всегда показывает свою пациентку: 1 раз ввели ипилимумаб, и у нее сразу исчезла опухоль, женщина родила троих детей. У бывшего американского президента Джимми Картера выявили 5 метастазов в головной мозг, и после пембролизумаба они ушли.

Революция – в новом подходе к лечению рака. В традиционной терапии все сводится к стимуляции иммунной системы. Но смысла в этом было мало, если система не видит, с чем надо бороться. А иммунопрепаратами мы как бы снимаем руку с тормоза, и иммунная система начинает видеть опухолевые клетки и уничтожать их. 

Сегодня уже есть надежда, что станет излечимой на 100% болезнь Ходжкина, и пациенты с меланомой со временем станут кандидатами на излечение, благодаря иммунотерапии или ее сочетанию с традиционной химиотерапией. 

Для болезни Ходжкина ее эффективность уже достигает 87%, для десмопластической меланомы – 70%, очень редкой опухоли Меркеля – 56% и опухоли с микросателлитной нестабильностью – 53%. В лечении меланомы кожи – 35-40%, рака почки – 25%, немелкоклеточного рака легкого и гепатоцеллюлярного рака – 20%. Для плоскоклеточного рака головы и шеи, гастроэзофагеального рака, рака мочевого пузыря эффективность ниже – 15%.

- Разве эффективность 15-20% это большое достижение в сравнении с традиционной химиотерапией?

- Это сопоставимо с эффективностью химиотерапии, только продолжительность эффекта гораздо дольше, а для некоторых это излечение. 

Иммунотерапия назначается, когда для нее есть показания. Причем при некоторых показаниях она используется в первой линии. Есть варианты, когда ее можно сочетать с химиотерапией. В реальной практике мы видим, что эффективность иммунотерапии далеко не так хороша, как бы нам хотелось. И выход из положения сейчас видится в том, чтобы использовать химиотерапию в сочетании с иммунотерапией. 

- Получается, для ранних стадий заболевания основным терапевтическим видом лечения остается адъювантная терапия по старым схемам?

- Это отдельная проблема. Бернард Фишер в середине прошлого века показал, что ранний рак всегда биологически уже поздний, просто метастазы невозможно определить. И он доказал, что объем операции не влияет на показатели выживаемости — она не зависит от того, сделана ли секторальная резекция или мастэктомия, например. Требуется системная терапия. 

Это и есть так называемая адъювантная терапия, назначаемая на ранних стадиях заболевания. И когда мы проводим лечение после операции, предполагая, что есть где-то метастазы, которые мы и лечим химиотерапией, гормоно- или иммунотерапией, у нас нет возможности контролировать этот процесс. Результат мы можем оценивать по выживаемости. Сейчас уже ясно, что адъювантная терапия не оправдала надежд. Но существуют стандарты лечения, и мы обязаны ее назначать.

- В этом году вы получили возможность приобрести препараты для лечения дорогостоящими иммунологическими препаратами. Значит ли это, что все, кому они показаны, смогут их получить?

- У нас сейчас 80% пациентов с раком легкого получают иммунотерапию. Все понимают, что 100-процентной обеспеченности у нас все равно нет и не будет, но ее нет и в развитых европейских странах. Иммунологические препараты в России зарегистрированы для лечения 16 видов рака (голова-шея, шейка матки, желудок, рак легкого, толстой кишки…). Стоимость их запредельная. Поэтому в очередной раз обсуждается программа «риск шеринг», по которой если препарат неэффективен, то фармкомпания возвращает стоимость препарата. Компании к этому уже готовы. Но механизма работы этой программы в системе ОМС нет. Так что сейчас обсуждается, будем ли мы получать эти препараты, и когда заработает «риск шеринг», неизвестно. Большие надежды мы возлагаем на отечественные биопрепараты.

- На заседании Ассоциации онкологов Северо-Запада обсуждалось очередное нововведение, по которому препараты для амбулаторного лечения теперь должны закупаться за счет ОМС. Как это будет происходить на практике?

- Предполагается, что препараты для амбулаторного лечения, которые прежде закупались по городской онкологической программе, теперь будут приобретаться в ограниченном объеме. Предлагают закупать их за счет ОМС и выставлять за них счета в страховую компанию по клинико-статистическим группам (КСГ). Но КСГ предполагает лечение пациента в дневном стационаре. Это значит, что он ежедневно должен посещать клинику, получать таблетку, и его визиты должны фиксироваться в истории болезни. У нас 4 тысячи пациентов. Допустим, половина из них будут получать лекарства по городской программе, а остальные будут ежедневно посещать дневной стационар? Значит, каждый день утром и вечером мы должны приглашать пациента в клинику.